LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIK

SKIZOFRENIA PARANOID (F.20.0)

IDENTITAS PASIEN:

Nama : Nn. AA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /Tanggal Lahir : 28 September 1995

Status perkawinan : belum menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku bangsa :Makassar

Pendidikan /Sekolah :SMA

Alamat /no. TLP : Angkona, Luwu Timur

Tanggal MRS : 7 Maret 2014

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama : Gelisah

B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan gejala:

Dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, pasien melempar barang-barang,

melempari mobil dan motor yang lewat karena merasa kendaraan tersebut berbicara

kepadanya dan membenturkan kepalanya ke dinding. Selain itu dia juga mendengar

suara suara yang berbicara kepadanya, sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan

selalu merasa curiga teman-temannya mengetahui apa yang dia pikirkan. Pasien juga

merasa dirinya telah di guna-gunai oleh teman sekelasnya yang dia tolak cintanya.

Pasien pernah lari ke jalan raya dan ingin menabrakkan dirinya karena tidak tahan

dengan suara-suara yang dia dengar. ±1 minggu yang lalu, pasien di bawa ke

puskesmas Malili karena telah meminum racun pestisida.

Perubahan perilaku mulai di rasakan sejak 1 tahun yang lalu karena pasien di

musuhi oleh teman-temannya dan selalu diejek oleh temannya.

Pasien pernah berobat di puskesmas Bone dan mendapatkan pengobatan

haloperidol 0,5 1x1 dan Chlorpromazin 100 mg 1x1.

Hendaya/disfungsi:

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Hendaya dalam penguanaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikosial:

Pasien di musuhi oleh teman-teman di sekolahnya

Pasien selalu diejek oleh teman-temannya

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit dan psikis sebelumnya:

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat-obatan (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya:

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dengan

keluhan yang sama.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal

Pasien lahir di Angkona, Luwu Timur pada tanggal 28 september

1995, lahir normal dan cukup bulan, pasien lahir di rumah dibantu

oleh dukun. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien

tidak mengalami masalah selama mengandung pasien.

Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun. Pertumbuhan dan

perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan sama dengan

pertumbuhan anak-anak sebayanya.

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bersekolah di salah satu sekolah dasar di Angkona, Malili.

Semasa bersekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik

Riwayat masa Kanak-kanak lahir (12-17 tahun)

Pasien bersekolah dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik.

Pasien jarang bepergian dan tidak mempunyai teman. Pasien selalu

mendapat ranking yang baik di sekolahnya pada akhir masa kanak-

kanak akhir, usia 17 tahun (kelas 2 SMA), pasien mengalami

perubahan perilaku dan dan akhirnya berhenti sekolah

Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien termasuk orang yang pendiam dan sulit bergaul

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama islam. Pasien tidak taat beribadah

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara

F. Situasi sekarang :

Pasien tinggal bersama keluarganya, bersama ayah , ibu dan saudara-

sudaranya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien tidak sadar kalau dirinya sakit (tilikan derajat 1)

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum :

1. Penampilan : tampak seorang perempuan,

wajah sesuai usia, rambut diikat acak-acakan, memakai lengan

pendek berwarna biru dan celana panjang, perwatan diri kurang

2. Kesadaran : berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: cukup tenang

4. Pembicaraan : spontan, intonasi pelan

5. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

B. Keadaan afektif

1. Mood : sulit dinilai

2. Afek : resriktif

3. Empati : tidak dapat dirabarasakan

4. Keserasian : tidak serasi

C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetauan umum dan kecerdasan : cukup

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : cukup

4. Daya ingat :

- Jangka panjang :baik

- Jangka pendek: baik

- Sesaat: baik

5. Pikiran abstrak : cukup

6. Bakat kreatif : -

7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi : auditorik (pasien mendengar suara yang

berbicara kepadanya yang mengomentari dirinya)

2. Ilusi : pasien mendengar suara kendaraan yang

didengar sebagai suara orang

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses berfikir

1. Arus pikiran :

a. Produktifitas : cukup

b. Kontiniuitas : relevan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : -

b. Gangguan isi pikiran :

o waham kejaran (pasien yakin bahwa dirinya diguna-

gunai)

o thought of broadcasting (yakin bahwa isi pikirannya

diketahui oleh teman-temannya)

F. Pengendalian impuls: terganggu

G. Daya nilai

1. Norma sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : terganggu

3. Penilaian realitas : terganggu

H. Tilikan (insight) : tilikan derajat 1 (penyangkalan penuh

bahwa dirinya sakit)

I. Taraf dapat di percaya : dapat di percaya

III PEMERIKASAAN DIAGNOSTI K LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

Status internus :

Tekanan darah : 120/80 mmHg,

Nadi : 80x/menit,

Pernapasan : 20 x/menit,

Suhu tubuh : 36,7 ºC

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Status neurologis:

GCS =15 (E4 MG V5)

Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)

Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/2.5 mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan

tidak ditemukan refleks patologis.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berumur 18 tahun dibawa ke UGD RS

Dadi dengan keluhan gelisah. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang

lalu namun makin berat semenjak 1 minggu yang lalu. Pasien

melempar barang-barang, melempari mobil dan motor yang lewat

karena merasa kendaraan tersebut berbicara kepadanya &

membenturkan kepalanya ke dinding. Selain itu dia juga mendengar

suara suara yang berbicara kepadanya, sering berbicara sendiri, tertawa

sendiri, dan selalu merasa curiga teman-temannya mengetahui apa

yang dia pikirkan. Pasien juga merasa dirinya telah di guna-gunai oleh

teman sekelasnya yang dia tolak cintanya. Pasien pernah lari ke jalan

raya dan ingin menabrakkan dirinya karena tidak tahan dengan suara-

suara yang dia dengar. ±1 minggu yang lalu, pasien di bawa ke

puskesmas Malili karena telah meminum racun pestisida.

Pada pemeriksaan status mental di dapatkan adanya kesadaran

berubah, penampilan seorang perempuan, wajah sesuai usia, perawatan

diri kurang , psikomotor cukup tenang: bicara spontan dengan intonasi

pelan, cukup kooperatif terhadap pemeriksa. Afek terbatas, empati

tidak dapat di rabarasakan, keserasian cukup serasi. Fungsi kognitif

cukup, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang

cukup. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan daya ingat

sesaat baik. Penilaian abstrak cukup dan kemampuan menolong diri

sendiri kurang. Didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik, di mana pasien mendengar suara yang berbicara kepadanya

mengomentari dirinya dan juga terdapat ilusi, dimana pasien

mendengar suara kendaraan yang didengar sebagai suara orang. Untuk

gangguan isi pikiran terdapat waham kejaran, di mana pasien yakin

bahwa dirinya di guna-gunai, thought of broadcasting di mana pasien

yakin bahwa isi pikirannya diketahui oleh teman-temannya. Di

dapatkan pengendalian impuls terganggu, norma sosial, uji daya nilai

& penilaian realitas terganggu.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ- III)

AKSIS I

berdasarkan alloanamnsis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan

adanya gejala klinis berupa :

perubahan tingkah laku : mendengar suara-suara, mengamuk.

Berbicara sendiri, tertawa sendiri, melemparkan barang-barang,

melempari mobil dan motor dengan batu, selalu merasa curiga

yakin bahwa dirinya telah di guna-gunai. Terdapat hendaya dalam

fungsi sosial, pekerjaan & waktu senggang sebagai dapat di

simpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa

berdasarkan pemeriksaan status mental di temukan hendaya dalam

menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham kejaran

sehingga di kategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik

pada pemeriksaan status internus tidak di temukan kelainan begitu

juga status neorologis tidak di temukan kelainan organobiogik, di

golongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non oganik

pada pemeriksaan, ditemukan adanya thought of broadcasting,

maka termasuk di dalam gangguan skizofrenia.

Adanya halusinasi yang mengomentari pasien dan waham kejaran

sehingga didiagnosis sebagai skizofrenia paranoid (F20.9)

AKSIS II

Pasien dikenal jarang bergaul, pendiam dan pemalu, sehingga

digolongkan kepada ciri kepribadian skizoid

AKSIS III

tidak ada diagnosis

AKSIS IV

pasien dimusuhi oleh teman temannya, pasien sering diejek oleh

teman-temannya.

AKSIS V

GAF scale 50-41

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Diduga terdapat ketidakseimbangan neurontransmitter,

maka pasien memerlukan farmakoterapi.

Psikologi : Ditemukan adanya hendaya berupa halusinasi

auditorik dan waham kejaran sehingga menimbulkan gejala psikis, maka

pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,

pekerajan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Dubia et bonam

Faktor Pendukung:

pasien berlatar belakang pendidikan yang baik

keluarga medukung penuh kesembuhan pasien

riwayat keluarga (-)

gejala yang muncul adalah gejala positif,

pasien patuh minum obat

Faktor penghambat: stressor psikososial masih berlangsung

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai dimana-

mana sejak dahulu kala.Dalam tahun 1911,Eugen Bleuler (1857-1938) beliau

menganjurkan lebih baik dipakai istilah "skizofrenia", karena nama ini dengan tepat

sekali menonjolkan gejala utama penyakit ini,iaitu jiwa yang terpecah belah,adanya

keretakan atau disharmoni antara proses berfikir,perasaan dan perbuatan

(schizos=pecah belah atau bercabang, phren=jiwa).

Menurut PPDGJ-III, untuk mendiagnosis skizofrenia (F20) jika memenuhi

kriteria yaitu:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas(dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

a) -"thought echo" yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau yang

bergema dalam kepalanya(tidak keras),dan isi pikiran ulangan,walaupun

isinya tidak sama namum kualitasnya berbeda; atau

-"thought insertion or withdrawal" yaitu isi pikiran yang asing dari luar

masuk kedalam pikirannya(insertion) atau isi pikirannya diambil

keluar(withdrawal);dan

-"thought broadcasting" yaitu isi pikirannya tersiar keluar sehingga org

lain atau umum mengetahuinya;

b) -"delusion of control" yaitu waham tentang dirinya dikendalikan oleh

sesuatu kekuatan tertentu dari luar;atau

-"delusion of influence" yaitu waham tentang dirinya dipengaruhi oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar

-"delusion of passivity" yaitu waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang"dirinya"=secara jelas

merujuk kepergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran,tindakan,atau

penginderaan khusus);

-"delusion of perception" yaitu pengalaman indera yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas buat dirinya,biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

c) halusinasi auditorik :

suatu halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien atau

mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara)atau

jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

d) waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama

dan politik tertentu,atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa

(misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e) halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja,apabila disertai baik

oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa

kandungan afektif yang jelas,ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang

menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan terus menerus;

f) arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan,yang berakibat

inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevant atau neologisme;

g) perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi

tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutism dan

stupor;

h) gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya

kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak

disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlansung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik

prodromal);

Harus ada suatu perubahan yg konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan dari beberapa aspek perilaku peribadi,bermanifestasi sebagai

hilangnya minat,hidup tidak bertujuan,tidak berbuat sesuatu,sikap larut dalam

diri sendiri (self absorbed attitude),dan penarikan diri secara sosial.

Pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

Sebagai tambahan :

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a) suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah,atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi

pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa

(laughing);

b) halusinasi pembauan atau oengecapan rasa,atau bersifat seksual,

atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi

jarang menonjol;

c) waham dapat berupa hampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau

"passivity" dan keyakinan yang dikejar-kejar beraneka

ragam,adalah yang paling khas;

gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

IX. RENCANA TERAPI

- Farmakoterapi :

1. Risperidon 2mg 2 x ½

- Psikoterapi suportif:

1. Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi

hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

2. Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara

menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara

teratur.

3. Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta

dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu

proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

X. FOLLOW UP

Membantu keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektivitas terapi efek samping dari obat yang diberikan.

DM : Halo, selamat siang, boleh ngobrol-ngobrol sebentar?

P : iya boleh dok

DM : Perkenalkan nama saya Priska, saya dokter muda yang bertugas di RS Dadi.

Kalau boleh tau namanya siapa?

P : Ayu dok

DM : Ayu umurnya berapa?

P : 18 tahun

DM : Ayu tinggalnya dimana?

P : di Malili dok

DM : Pekerjaan Ayu sehari hari apa?

P : Saya sekolah dok, tapi berhenti setahun yang lalu sewaktu saya kelas 2 SMA.

DM : Kalau boleh tau, kenapa ayu dibawa ke RS?

P : karena saya tidak tahan sama suara suara dikepalaku dok. Sakit mi kepalaku.

Hari hari kepalaku sakit sudah setahun lebih.

DM : sakitnya seperti apa?

P : sakit kepala itu dok,.. yang sakit sekali.. kayak.. bayangan kita itu orang

yang... sakit kepala yang.. sangat sakit begitu.. baru.. ada juga pengaruh guna guna..

DM : siapa yang guna guna?

P : teman sekelas dok, Ismail namanya

DM : kenapa dia mau guna guna ayu?

P : katanya dia suka sama saya dok, tapi saya tidak bati bati

DM : terus selama ayu sakit, ayu suka dengar suara suara?

P : iye dok

DM : suara apa itu?

P : suara.. suara .. suara mobil motor seperti suara manusia. Suaranya bisa juga

perempuan bisa laki laki. suara orang semua na tau semua tentang kehidupanku, suara

mobil dan motor juga saya dengar seperti suara orang yang kata katai ka

DM : Kapan datang suara itu?

P : hampir selalu dok, setiap bangun tidur sampai malam mau tidur tidak

berhenti itu suara, bicara kotor dan komentari smua yang sudah saya bikin.

DM : Lalu apa yang Ayu lakukan ketika dengar suara itu?

P : saya keluar rumah dok, ke jalan raya, baru saya lempar itu mobil dan motor

pake batu, kadang saya lempar lemparmi barang barang, nda sanggup ka, pikiranku

tidak tahu, kepalaku pusing, pergi mami ka ke jalan raya, kutabrakkan diriku, nda

sanggup ka.

DM : suara suara yang ayu dengar ini, apa pernah ayu dengar dan kenal

sebelumnya?

P : biasa suara suara laki laki atau perempuan, pernah juga suara nenek.. bilang

dia selamatkan mi katanya nyawaku, terus ambil mi katanya ayam sebagai gantinya,

begitu dok.

DM : lalu ayu, melemparkan batu ke mobil dan motor, itu kenapa? Kan ayu tau

kalau mobil dan motor tidak bisa bicara?

P : memang.. dibilang, itu suara mobil motor, mobilnya yang berbicara, memang

suaranya begitu, tapi kalau saya, itu suara mobil motor berbicara sama saya

DM : tapi ayu tau kalo itu tidak nyata?

P : iya itu tidak nyata, tapi semenjak pi saya diguna guna baru begitu, padahal

selama bertahun tahun tidak pernah ka saya dengar suara mobil motor seperti suara

manusia, baru pi pas diguna guna saya dengar suara mobil motor seperti suara

manusia. Banyak orang bilang istighfar, tapi percuma, percuma saja shalat krn semua

kehidupanta ditau sama orang yang guna guna ki

DM : Lalu memangnya selama sekolah dulu ayu sering diejek?

P : iya dok, selalu dibilangi anjing, poppo

DM : sama siapa?

P : itu teman kelas saya namanya Yusniawan

DM : selama ayu sakit ini, ada teman yang jenguk?

P : tidak ada, semua musuhi ka, ejek ejek ka, semua begitu, padahal ndaada

salahku

DM : jadi selama ayu sakit, kerjanya ngapain aja?

P : dirumah ji makan tidur duduk saja diam

DM : selama ini ayu pernah pergi berobat?

P : pernah pergi ke puskesmas, dikasih obat sakit kepala, tapi nggak mempan,

karena guna-guna ini.

DM : lalu ayu akhirnya minum racun pestisida?

P : iye dok, karena nda tahan meka, saya sendiri dirumah ndaada orang dirumah

baru sakit sekali kepalaku

DM : ayu, boleh tanya kalau 100-7 berapa?

P : 93

DM : 93-7?

P : 84

DM :ayu tau apa artinya tangan panjang?

P : mencuri dok

DM : meja hijau?

P : konferensi meja bundar?

DM : kursi panas?

P : nda tau

DM : trus apa yang ayu mau bikin setelah pulang dari sini? Ayu mau pulang?

P : tidak. Nda mau ka sekolah. Nda mau ka. Nda mau ka ketemu teman temanku

lagi

DM :oke, terakhir, ada yg ayu mau sampaikan lagi?

P :seandainya kita yang diguna guna, sakit kepala ta, apa kita percaya ini semua

kataku

DM : iya ayu makanya nanti selama dirawat disini, harus rajin minum obatnya ya,

rajin shalat dan berdoa sama Tuhan, Tuhan yang lebih hebat dari guna guna, ayu

harus ercaya akan sembuh ya

P : iya Tuhan memang lebih tinggi tapi guna gunanya juga tinggi, ka seperti mi

Tuhan, karna guna gunanya itu seperti Tuhan, na tau semua kehidupanta, jadi saya

bilang jangan sampai Tuhan juga guna guna ka, ini orang guna guna masa seperti

Tuhan, masa kehidupanku ditau semua.

DM : percaya saja sama Tuhan ya ayu, rajin minum obatnya, biar sakit kepalanya

bisa sembuh dan cepat bisa pulang.

P : iya dok, makasih dok