LAPORAN KASUS lengkap

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Nn. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

RM : 495861

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Pasien mengeluhkan kaki kiri bengkak sejak seminggu ini dan terasa sakit saat

digunakan untuk berjalan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Os masuk melalui poli dengan keluhan tungkai kiri bengkak sejak seminggu ini.

Tungkai kiri juga dirasakan sakit saat digunakan berjalan. Pada paha bagian dalam

terasa sakit saat ditekan. Kaki tampak berwarna kemerahan lebih gelap dibandingkan

kaki kiri dan terasa lebih hangat. Pusing (-) mual (-) muntah (-) sesak napas (-)

BAK/BAB dalam batas normal. Os belum pernah merasakan gejala yang sama

sebelumnya. Sebelumnya os sehabis duduk lama, berdiri lama karena keperluan acara

di tetangganya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat asma (-)

2. Riwayat alergi (-)

3. Riwayat hipertensi (-)

4. Riwayat DM type II (-)

5. Riwayat penyakit jantung disangkal

6. Riwayat penyakit keganasan disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat asma disangkal

2. Riwayat hipertensi disangkal

3. Riwayat DM disangkal

4. Riwayat penyakit perdarahan disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : baik, kooperatif

2. Kesadaran : compos mentis

3. Follow up tanggal 18 Februari 2013 (saat sudah masuk bangsal)

Subjektif :

Os mengatakan tungkai kiri bengkak sejak seminggu yang lalu. Bengkak sampai

ke paha. Terasa nyeri saat digunakan untuk berjalan. Terasa nyeri saat dilakukan

penekanan di paha bagian dalam. Tungkai tampak lebih gelap dan kemerahan

dibandingkan kaki sebelahnya.

Objektif :

VS/TD : 150/90 mmHg

N : 92 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T : 36,1oC

Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, reflek pupil (+), edema palpebra (-)

Leher : tidak tampak pembesaran limfonodi, JVP dalam batas normal

Thorax : tampak simetris, ketinggalan gerak (-)

Sonor di kedua lapang paru

Suara dasar vesikuler +/+

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)

Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) Normal

Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)

Lien : tidak teraba

Ekstremitas :

Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

Inferior : oedem (-/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), eritema (-/+)

refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Assesment : susp. Deep Venous Thrombosis

Planning :

Infus RL 15 tpm

Inj. Ranitidine 1A/12jam

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

Arixtra 1x1

Vaclo 2x1

Furosemid 1-0-0

KSR 1x1

4. Follow up tanggal 19 Februari 2013

Subjektif :

Os mengatakan keadaan sudah lebih baik. Tungkai kiri bengkak mulai berkurang.

Masih terasa sedikit nyeri saat digunakan untuk berjalan. Terasa nyeri saat

dilakukan penekanan di paha bagian dalam. Tungkai tampak lebih gelap dan

kemerahan dibandingkan kaki sebelahnya. Mual (-) muntah (-)

Objektif :

VS/TD : 130/80 mmHg

N : 76 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T : 36,1oC






Cor :



Auskultasi: S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :






Lien : tidak teraba

Ekstremitas :


Inferior : oedem (-/+) sudah berkurang, jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-

), eritema (-/+) refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Assesment : Deep Venous Thrombosis

Planning :

Infus RL 15 tpm



Arixtra 1x1

Vaclo 2x1

Furosemid 1-0-0

KSR 1x1


Subjektif :

Os mengatakan tungkai kiri bengkak sudah banyak berkurang. Terasa nyeri saat

digunakan untuk berjalan masih dirasakan namun sudah jauh berkurang. Terasa

nyeri saat dilakukan penekanan di paha bagian dalam. Tungkai tampak lebih gelap

dan kemerahan dibandingkan kaki sebelahnya. Mual (-) muntah (-)

Objektif :

VS/TD : 130/90 mmHg

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T : 36,7oC






Cor :




Abdomen :






Lien : tidak teraba

Ekstremitas :



), eritema (-/+) sudah berkurang, refleks fisiologis (+/+), refleks

patologis (-/-)


Planning :

Infus RL 15 tpm



Arixtra 1x1

Vaclo 2x1

Furosemid 1-0-0

KSR 1x1

Simarc 2 2x1


Subjektif :

Os mengatakan tungkai kiri bengkak sudah banyak berkurang. Terasa nyeri saat

digunakan untuk berjalan sudah berkurang. Nyeri saat dilakukan penekanan di

paha bagian dalam sudah tidak dirasakan. Tungkai tampak lebih gelap dan

kemerahan dibandingkan kaki sebelahnya sudah tidak tampak.

Objektif :

VS/TD : 130/90 mmHg

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T : 36,1oC






Cor :




Abdomen :






Lien : tidak teraba

Ekstremitas :



), eritema (-/-) refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)


Planning :

Infus RL 15 tpm



Arixtra 1x1

Vaclo 2x1

Furosemid 1-0-0

KSR 1x1

Simarc 2 2x1

Data Tambahan :

Hematologi

Darah Lengkap :

Hemoglobin : 10,4 g/dL (12-16 g/dl)

Leukosit : 9,9 ribu/uL (4-10 ribu/ul)

Hematokrit : 31,4% (36-46 %)

Eritrosit : 4,37 juta /uL (4,0 – 5,0 jt/ml)

Trombosit : 795.000/ml (150.000-450.000/ml)

Hitung jenis

Eosinofil : 3 % (2-4%)

Basofil : 0 % (0-1%)

Batang : 2 % (2-5%)

Segmen : 76 % (51-67%)

Limfosit : 16 % (20-35%)

Monosit : 3 % (4-8%)

KED/LED

1 jam : 71 mmk/jam (0-20 mmk/jam)

2 jam : -

GDS : 80 mg/dl (≤200 mg/dl)

D-dimer : 2,5

PPT : 13,2

APTT : 35,4

Control PPT : 14,4

Control APTT : 35,7

Asam urat : 4,08 (P:2,3-6,1 mg/dL)

Ureum : 27 (17-43 mg/dL)

Kreatinin : 0,84 (0,6-1,1 mg/dL)

Cholesterol: 178 (<220 mg/dL)

HDL : 31 (>39 mg/dL)

LDL : 109 (<115 mg/dL)

TG : 190 (<200 mg/dL)

Urin lengkap :

Warna : kuning

Kekeruhan : jernih

Reduksi : negatif (negatif)

Bilirubin : positif (negatif)

Keton : 1,5 (negatif)

BJ : 1,025 (1,015-1,025)

Blood : negatif ( negatif)

PH : 5,5 (4,8 – 7,6)

Protein : trace (negatif)

Urobilinogen : 3,2 (3,2-16 mmol/l)

Nitrit : negatif (negatif)

Lekosit esterase : negatif (negatif)

Sedimen

Erotrosit : 0-2 (0-1)

Leukosit : 0-2 (1-6)

Sel epitel : positif (positif)

Kristal

Ca oksalat : negatif (negatif)

Asam urat : negatif (negatif)

Amorf : negatif (negatif)

Silinder

Eritrosit : negatif (negatif)

Leukosit : negatif (negatif)

Granula : negatif (negatif)

Bakteri : negatif (negatif)

LAPORAN KASUS lengkap

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS lengkap