LAPORAN KASUS

Penyaji

Dimas Agung SaputraApriliza Ralasati

Ervine

Pembimbing

dr. Ibrahim, Sp.Rm

BAGIAN REHABILITASI MEDIK

RSMH / FK UNSRI

PALEMBANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Kasus : Low Back Pain

Oleh :

Dimas Agung SaputraApriliza Ralasati

Ervine

Pembimbing : dr. Ibrahim, Sp.Rm

Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan

Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin

Palembang

Palembang, Maret 2012

Mengetahui

Pembimbing, Maret 2012

dr. Ibrahim, Sp.Rm

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IdentifikasiNama : Ny. Hj. HUmur : 69 tahunSex : PerempuanStatus : JandaAlamat : Jln.Kopral Paiman RT. 18 No. 654Pekerjaan : Pensiunan PNSWarganegara : IndonesiaAgama : IslamTanggal : 17 Maret 2012Medrec No : 0000029410

II. AnamnesisA. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah sejak bulan Oktober 2011

B. Riwayat Perjalanan PenyakitNyeri pertama kali dirasakan pada daerah tersebut setelah pasien jatuh dari anak tangga ke-5. Posisi jatuh dan lokasi terkena benturan tidak diketahui karena kejadian berlangsung sangat cepat dan pasien tidak sadarkan diri. Setelah sadarkan diri, pasien dibawa ke poliklinik dan dianjurkan dirawat inap. Setelah keluar dari rawat inap, pasien masih merasakan nyeri dan dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.

C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi disangkalRiwayat Diabetes Melitus disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dalam KeluargaRiwayat hipertensi ada (ayah)Riwayat kencing manis disangkal.

E. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS di Kanwil Depdikbud.

F. Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang janda pekerjaannya pensiunan PNS dan mempunyai 3 orang anak yang semuanya telah bekerja Kesan : ekonomi menengah

III. Pemeriksaan FisikA. Status Generalisata

Keadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 78 x/menitPernapasan : 24 x/menitTempratur : 36,7o CBerat Badan : 45kgTinggi Badan : 150cmIMT : 20Gizi : NormalBahasa/Bicara

Komunikasi verbal : BaikKomunkasi non-verbal : Baik

Status PsikisSikap : KooperatifPerhatian : WajarEkspresi wajah : WajarKontak psikis : Ada

Kulit : Dalam batas normalKepala dan Leher : Tidak Ada Kelainan

B. Saraf-saraf OtakI. n. Olfactorius : NormalII. n. Opticus : NormalIII. n. Occulomotorius : NormalIV. n. Trochlearis : NormalV. n. Trigeminus : NormalVI. n. Abducens : NormalVII. n. Facialis : NormalVIII. n. Vestibulocochlearis : Normal

IX. n. Glossophatyngeus : NormalX. n. Vagus : NormalXI. n. Accessorius : NormalXII. n. Hypoglossus : Normal

C. KepalaBentuk : BulatUkuran : NormalPosisi : Simetris

Mata : Konjungtivita pucat -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : Tidak ada kelainanTelinga : Tidak ada kelainanMulut : Tidak ada kelainanWajah : Simetris Gerakan Abnormal : -

D. LeherInspeksi : Tidak ada kelainanPalpasi : Tidak ada pembesaran KGBTorticolis : (-)Struma Thyroid : (-)Tumor : (-)JVP : (5-2) cm H20

E. ThoraxParuInspeksi : Statis, dinamis simetris kiri = kananPalpasi : Stemfremitus kiri = kananPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler (+), Wheezing (-), ronkhi (-)JantungInspeksi : iktus kordis tak terlihatPalpasi : iktus kordis tak terabaPerkusi : batas atas ICS II, kanan LPS dextra ICS IV, kiri LMS ICS VAuskultasi : Murmur (-), gallop(-)

F. AbdomenInspeksi : Datar

Palpasi : Lemas,nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising Usus (+) Normal

G. TrunkusInspeksiDeformitas :(-)Gibbus :(-)Hairy Spot :(-)Pelvic Tild :(-)PalpasiNyeri tekan :(-)Nyeri ketok :(-)

H. Ekstremitas SuperiorInspeksiDeformitas :(-)Edema :(-)Tremor :(-)PalpasiNyeri tekan :(-)

Status Neurologikus Ekstremitas Superior

Motorik Kanan KiriGerakan Cukup CukupKekuatan-Abduksi Lengan 5 5-Fleksi Siku 5 5-Ekstensi Siku 5 5-Fleksi Jari tangan 5 5Tonus Normal NormalTrofi Eutrofi EutrofiSendi Bahu-Dislokasi - --Kontraktur - --Edema - -Sendi Siku-Dislokasi - --Kontraktur - --Edema - -Refleks Fisiologis

-Tendon Biceps Normal Normal-Tendon Triceps Normal Normal-Radius Normal Normal-Ulna Normal NormalRefleks Patologis-Hoffman - --Trommer - -Tulang-Fraktur - --Infeksi - -Tangan-Deformitas - --Kontraktur Jari tnagan

- -

-Edema jari tangan - -SENSORIK Normal Normal

Luas Gerak Sendi

Luas Gerak Sendi

Aktif Dextra

Pasif Dextra

Aktif Sinistra

Pasif Sinistra

Abduksi Bahu

0-180 0-180 0-180 0-180

Adduksi Bahu

180-0 180-0 180-0 180-0

Fleksi 0-180 0-180 0-180 0-180Ekstensi Bahu

0-60 0-60 0-60 0-60

Endorotasi 0-90 0-90 0-90 0-90BahuEksorotasi Bahu

0-90 0-90 0-90 0-90

Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150Ekstensi Siku

150-0 150-0 150-0 150-0

Fleksi Pergelangan Tangan

0-70 0-70 0-70 0-70

Ekstensi Pergelangan Tangan

0-80 0-80 0-80 0-80

Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90

Ekstremitas Inferior InspeksiDeformitas :(-)Eddema :(-)Atrofi :(-)PalpasiNyeri Tekan :(-)Efusi :(-)Krepitasi :(-)

Status Neurologikus Ekstremitas Inferior

Motorik Kanan KiriGerakan Cukup CukupKekuatan-Fleksi Paha 4 5-Ekstensi Paha 4 5-Fleksi Lutut 5 5-Ekstensi Lutut 5 5-Dorso Fleksi Pergelangan Kaki

5 5

-Plantar Fleksi Pergelangan Kaki

5 5

-Tonus Normal NormalTrofi Eutrofi EutrofiKlonus-Klonus Paha - --Klonus Kaki - -Refleks Fisiologis-Patella Normal Normal-Achiles Normal NormalRefleks Patologi-Babinsky - --Chaddock - -Tulang-Fraktur - --Infeksi - -Sendi Panggul-Dislokaswi - --Kontraktur - --Edema - -

Sendi Lutut-Dislokasi - --Kontraktur - --Edema - -Sendi Pergelangan Kaki-Dislokasi - --Kontraktur - --Edema - -Kaki Deformitas-Kontraktur Jari Kaki

- -

-Edema - -SENSORIK Normal Normal

Luas Gerak Sendi

Luas Gerak Sendi

Aktif Kanan

Pasif Kanan

Aktif Kiri

Pasif Kiri

Abduksi Paha 0-90 0-90 0-90 0-90Adduksi Paha 180-0 180-0 180-0 180-0Fleksi Paha 0-180 0-180 0-180 0-180Ekstensi Paha 0-60 0-60 0-60 0-60Fleksi Lutut 0-90 0-90 0-90 0-90Ekstensi lutut 0-90 0-90 0-90 0-90Dorsofleksi Pergelangan Kaki

0-150 0-150 0-150 0-150

PlantarFleksi Pergelangan Kaki

150-0 150-0 150-0 150-0

Fungsi VegetatifMiksi : NormalDefekasi : NormalFungsi Luhur : Tak ada Kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Radiologi

Fraktur pada L1

Spondylosis pada L4-5

B. Pemeriksaan ENMGPenurunan impuls saraf

V. RESUMESeorang perempuan berusia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri bagian

punggung bawah sejak 5 bulan yang lalu disertai dengan hipoestesi di

paha kanan. Rasa nyeri tersebut diawali dengan adanya trauma tulang

belakang akibat jatuh dari tangga 5 bulan yang lalu. Pasien jatuh hingga

tidak sadarkan diri, jadi pasien tidak tahu bagian mana saja yang

terbentur dan bagaimana posisi terjatuhnya. Lalu pasien di rawat inap di

bagian penyakit dalam. Hasil radiologi menunjukkan pasien mengalami

fraktur di L1 dan spondilosis di L4-L5. Lalu dirujuk untuk fisioterapi ke

bagian rehabilitasi medik. Nyeri punggung bawah dirasakan sangat berat

hampir selama pasien di rawat inap dan 10 hari ke bagian rehabilitasi

medik. Dan kemudian keadaan pasien berangsur baik dengan nyeri yang

berkurang dan hanya muncul terkadang saja. Tidak ada riwayat penyakit

terdahulu yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah yang dialami

pasien sekarang. Pada pemeriksaan fisik tes laseque masih menunjukkan

hasil positif nyeri pada punggung bagian bawah.

Adapun rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medika mentosa

meloxicam 2x7,578 berguna untuk mengurangi radang, sohobion 1x1

berguna untuk mengurangi nyeri akibat saraf dan fitbon 1x1 berguna

untuk menjaga kesehatan sendi. Dan fisioterapi berupa korset punggung,

SWD lumbosakral, IRR punggung hingga lumbosakral 5x3xseminggu

dan TENS pada bagian lumbal dan mobilisasi.

VI. DIAGNOSIS KERJALow Back Pain e.c fraktur pada L1

VII. Problem Rehabilitasi MedikR1 transfer : Pasien tidak memerlukan bantuan untuk

pindah tempatR1 mobilitas : Pasien mampu berdiri dan berjalan sendiriR2 ADL : Pasien tidak memerlukan bantuan orang

lain untuk mandi, makan, minum dan aktivitas lain.

R3 Komunikasi : Verbal baik, non verbal baik.R4 Psikologi : Pasien bersemangat untuk mengikuti

terapi dan ingin cepat sembuhR5 Sosial : Pasien tidak ada masalah sosial.R6 Vokasional : Tidak terganggu, masih mampu melakukan

aktivitas rumah tangga

VIII. RENCANA TERAPIterapi medika mentosa meloxicam 2x7,578 berguna untuk mengurangi

radang, sohobion 1x1 berguna untuk mengurangi nyeri akibat saraf dan

fitbon 1x1 berguna untuk menjaga kesehatan sendi. Dan fisioterapi

berupa korset punggung, SWD lumbosakral, IRR punggung hingga

lumbosakral 5x3xseminggu dan TENS pada bagian lumbal dan

mobilisasi.

Terapi medika mentosa :

- Meloxicam 2 x 7,578

- Sohobion 1x1

- Fitbon 1x1

Fisioterapi :

Korset punggung

SWD lumbosakral 5x3x seminggu

IRR punggung hingga lumbosakral 5x3x seminggu

TENS pada bagian lumbal 5x3x seminggu

Terapi Okupasi

- Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa

- Menghindari gerakan berlebihan pada tulang belakang

Sosiomedik :- motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha

menjalankan home program maupun program di RS

Psikologi :

- Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan

program rehabilitasi

IX. PROGNOSISQuo ad vitam : BonamQuo ad functionam : Dubia ad bonamQuo ad sanationam : Dubia

BAB III

Analisis Kasus

Seorang perempuan berusia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri bagian

punggung bawah sejak 5 bulan yang lalu disertai dengan hipoestesi di paha kanan. Rasa

nyeri tersebut diawali dengan adanya trauma tulang belakang akibat jatuh dari tangga 5

bulan yang lalu. Pasien jatuh hingga tidak sadarkan diri, jadi pasien tidak tahu bagian

mana saja yang terbentur dan bagaimana posisi terjatuhnya. Lalu pasien di rawat inap di

bagian penyakit dalam. Hasil radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur di L1 dan

spondilosis di L4-L5. Lalu dirujuk untuk fisioterapi ke bagian rehabilitasi medik. Nyeri

punggung bawah dirasakan sangat berat hampir selama pasien di rawat inap dan 10 hari

ke bagian rehabilitasi medik. Dan kemudian keadaan pasien berangsur baik dengan nyeri

yang berkurang dan hanya muncul terkadang saja. Tidak ada riwayat penyakit terdahulu

yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah yang dialami pasien sekarang. Pada

pemeriksaan fisik tes laseque masih menunjukkan hasil positif nyeri pada punggung

bagian bawah.

Adapun rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medika mentosa meloxicam

2x7,578 berguna untuk mengurangi radang, sohobion 1x1 berguna untuk mengurangi

nyeri akibat saraf dan fitbon 1x1 berguna untuk menjaga kesehatan sendi. Dan fisioterapi

berupa korset punggung yang berfungsi untuk mengurangi mobilitas tulang belakang,

SWD lumbosakral dan IRR punggung hingga lumbosakral yang berguna untuk

memperbaiki aliran darah dan mengurangi spasme otot, dan TENS pada bagian lumbal

dan mobilisasi 5x3xseminggu yang berguna untuk mengurangi nyeri.

Terapi Okupasi

Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa

Menghindari gerakan berlebihan pada tulang belakang

Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS

Psikologi : Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program

rehabilitasi

DAFTAR PUSTAKA

Barrack L, Booth E, et all. 2006. OKU : Orthopaedic Knowledge Update 3. Hip and Knee Reconstruction Chapter 16 : Osteoarthritis dan Arthritis Inflamatoric.

Chapman, Michael W et al. 2001. Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd edition. Chapter 107: Osteotomies of The Knee For Osteoarthritis. Lippincott Williams & Wilkins. USA

Fransisca, Frank J et al. 2007. 5-Minutes Orthopaedic Consult 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins.USA

Isbagio, Harry. 2000. CDK: Struktur Rawan Sendi dan Perubahannya pada Osteoartritis. Cermin Dunia Kedokteran.