UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

lAPORAN KASUSLBP

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Stase Komprehensifdi Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan

Disusun Oleh :Martinus Satya GaniH2A009031

Fakultas KedokteranUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS STASE KOMPREHENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun untuk memenuhi syarat kelulusan stase komprehensif di RSI Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

Oleh:Martinus S.G / H2A009031

Pembimbing :

dr. Alifa Novia Febriani

IDENTITASNama: Tn. RUmur: 38 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Marital:MenikahPekerjaan :Swasta (serabutan) Pegawai Angkat - angkatAgama : IslamAlamat : Ambokembang 2Tanggal masuk RS: 16 Januari 2015

AnamnesIS (16 Januari 2015)Autoanamnesis, diperoleh dari pasien.

Keluhan Utama:Nyeri pinggang kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:2 minggu SMRS, Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan. Nyeri menjalar dari pinggang hingga kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin berat. Nyeri bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas, membungkuk, saat mengangkat beban berat, atau saat batuk. Nyeri dirasa berkurang jika dibuat untuk duduk atau berbaring. Selain itu, pasien juga sering merasakan kakinya kemeng-kemeng bersamaan dengan nyeri pinggang. Tidak ada keluhan seperti demam dan kelemahan anggota gerak.2 hari SMRS nyeri timbul mendadak saat pasien sedang beraktivitas di rumah. Nyeri bertambah saat bergerak, berjalan sampai membungkuk untuk menahan nyeri. Nyeri tidak berkurang saat istirahat. Karena keluhan nyeri pinggang dirasakan mengganggu maka pasien meminta keluarga untuk dibawa langsung ke IGD RSI Pekajangan.Saat masuk RS nyeri menjadi semakin berat sehingga pasien harus dituntun saat berjalan. Menurut pasien skala nyerinya dari 8 dari 10. Tidak ada gejala lain seperti demam, mual, muntah, kelemahan anggota gerak. Nafsu makan pasien baik. Tidak ada keluhan saat BAK dan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa sebelumnya: Tidak pernah mengalami nyeri pinggang sebelumnya. Riwayat jatuh pada daerah pinggang : Disangkal Riwayat penyakit kencing manis: Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi: Disangkal Riwayat penyakit jantung: Disangkal Riwayat penyakit ginjal: Disangkal Riwayat keganasan atau tumor: Disangkal Riwayat sering mengangkat beban berat: Diakui (baru pindah kerja 6 bulan) Riwayat batuk lama: Disangkal Riwayat operasi: Disangkal Riwayat alergi: Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, batuk lama.

Anamnesis SistemSistem serebrospinal:tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler:tidak ada keluhan

Sistem respirasi:tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal:tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal:nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki kanan

Sistem integumentum:tidak ada keluhan

Sistem urogenital:tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN (Dilakukan pada tanggal 16 Januari 2015)Status GeneralisKeadaan Umum:Tampak lemas, kesan status gizi baikKesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6

Tanda Vital:T : 120/70 mmHg N : 82x/mntRR : 18x/mnt S : 36,7o C

Kulit:Turgor kulit baik

Kepala:Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata:Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

Telinga:Bentuk normal, simetris, serumen -/-

Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut:Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang.

Leher:Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-), Meningeal sign (-)

Dada:Pulmo : I= Normochest, dinding dada simetrisP = Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetrisP= Sonor di kedua lapang paruA=Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : I= Tidak tampak ictus cordis P = Iktus cordis tidak terabaP = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri ICS VI linea midklavicula sinistra Batas kanan ICS IV linea stemalis dextraA=BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen:I = SupelP = Dinding perut supel, turgor kulit baik Hepar Lien tidah teraba membesar, tidak ada nyeri tekan P= Timpani A= Bising usus (+) normal

Ekstremitas:Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani- Saddle anesthesia- Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor Risiko5Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.PEMERIKSAAN FISIK1 Inspeksi :Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (