Indah Ratnawati07.70.0092

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Tn. Musani• Jenis kelamin : Laki- laki• Umur : 43 tahun• Status marital : menikah • Suku : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SLTA• Pekerjaan : PNS II PUSKESMAS• Alamat : Jl Padjajaran 22 Poncokusumo Malang• No. RM : 184555• Tanggal MRS : • Tgl pemeriksaan : 02 April 2014

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA)

• KELUHAN UTAMA:- Nyeri punggung

•RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen, dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri punggung timbul setelah memakai celana sambil berdiri kemudian di punggung terasa seperti ada yang tertarik. Nyeri seperti tertusuk tusuk dan kaku. Nyeri punggung memeberat ketika dipakai aktifitas dan berkurang ketika dibuat istirahat. Keluhan nyeri punggung dirasakan makin memberat pada 3 hari terakhir. Nyeri punggung menjalar sampai ke kaki kanan sehingga menyebabkan jalannya terganggu.

• Nyeri punggung menjalar sampai ke kaki kanan sehingga menyebabkan jalannya terganggu. Terkadang kaki juga sering kesemutan dan terasa tebal.

Riwayat Penyakit Dahulu• 7 bulan yang lalu pasien menderita sakit seperti ini dan

dirawat di RST Dr Soepraoen• DM (+) tidak terkontrol• HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Pengobatan• Sebelumnya pasien mendapat obat anti nyeri dan fisioterapi di RST

Dr Soepraoen Malang dan sembuh total

Riwayat AlergiPasien tidak mempunyai alergi obat

STATUS INTERNA SINGKAT

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : composmentis

Vital Sign - Tekanan Darah : 130/80 mmhg- Nadi : 82 x/menit, reguler- Pernapasan : 20 x/menit, reguler- Temperatur : 36,7 °C axilar• TB : 165 cm• BB : 62 kg

• KEPALA Bentuk : Bulat– Sklera : Ikterik (-)– Konjungtiva : Anemis (-)– Telinga / Hidung : Dyspnea (-)– Mulut : Sianosis (-)– Lensa mata kanan keruh / katarak

• LEHERE̶ Bendungan vena : JVP tidak meningkatE̶ Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB

• THORAX– Jantung

» Inspeksi : ictus cordis tidak tampak» Palpasi : thrill tidak teraba» Perkusi : batas jantung normal» Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

–Paru – paru»Inspeksi : simetris, tidak ada yang tertinggal»Palpasi : fremitus raba (+)»Perkusi : sonor pada kedua lapang paru»Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru,

rhonki (-) dan whezzing (-)

• ABDOMEN– Hepar : tidak teraba– Limpa : tidak teraba– Lain-lain : flat, supel, bising usus (+)normal

• EKSTREMITAS̶ESuperior : oedem (-), akral hangat (+)̶EInferior : oedem (-), akral hangat (+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

• Emosi dan afek : DBN• Proses berfikir : rasional • Kecerdasan : DBN• Pencerapan : DBN• Kemauan : DBN• Psikomotor : DBN• Ingatan : DBN

STATUS NEUROLOGIS

KEADAAN UMUM• Kesadaran– Kualitatif : Komposmentis– Kuantitatif : GCS 4 5 6

• Pembicaraan– Disatria : -– Monoton : -– Scanning : -– Afasia• Motorik : DBN • Sensorik : DBN• Amnestik/anomik : DBN

RANGSANGAN SELAPUT OTAK

• Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -• Brudzinski II : -• Brudzinski III : -• Brudzinski IV : -• Kernig sign : - / -• Laseque Test : + / -

SARAF OTAK

• N. I Olfaktorius kanan kiri• Hypo/Anosmia : (-) (-)• Parosmia : (-) (-)

• N. II Optikus• Lapang pandang: berkurang DBN• Melihat Warna : berkurang DBN • Visus : berkurang DBN

• N. III, N. IV, N.VI kanan kiri• Kedudukan bola mata : DBN DBN• Pergerakan bola mata

• Ke Nasal : DBNDBN• Ke temporal atas: DBN DBN• Ke bawah : DBN

DBN• Ke atas : DBN

DBN• Ke temporal bawah: DBN

DBN• Ke Lateral : DBN

DBN

• Eksothalmus : -/-• Celah mata (ptosis) : -/-• Refleks pupil : Reflek cahaya -/+, pupil bulat, isokor,

ukuran Ø 3 mm/3mm

• N. V Trigeminus : SDE/DBN• N. VII Fasialis

• Waktu diam• Kerutan dahi : simetris• Tinggi alis : simeris• Sudut mata : simetris• Lipatan nasolabial : simetris

• Waktu gerak• Mengerutkan dahi : DBN• Menutup mata : DBN• Mecucu-bersiul : DBN• Memperlihatkan gigi : DBN

• N. VIII vestibulo-kokhlearis• Vertigo : TDE• Tes Romberg : TDE• Tendem gait : TDE• Past Pointing test : TDE• Stepping test : TDE• Nistagmus ke : -

• N. IX, N. X Glosofaringeus dan Vagus• Bagian motorik

• Suara biasa / parau / tak bersuara : DBN• Kedudukan uvula : DBN

• N.IX Asesorius Spinalis kanan kiri• Mengangkat bahu : DBN DBN• Memalingkan kepala : DBN DBN

• N. XII Hipoglosus• Menjulurkan lidah : DBN

EKSTREMITAS• Refleks fisiologis : kanan kiri

BPR : (+) (+)TPR : (+) (+)KPR : (+) (+)APR : (+) (+)

• Refleks patologis:̶E Hoffman: (-) (-)̶E Tromner : (-) (-)̶E Babinski : (-) (-)̶E Chaddock : (-) (-)̶E Oppenheim : (-) (-)̶E Gordon : (-) (-)̶E Gonda : (-) (-)̶E Schaeffer : (-) (-)̶E Stransky : (-) (-)̶E Rossolimo : (-) (-)̶E M beckhterew : (-) (-)

• MOTORIK : 5/5 4/5• SENSORIK : +/+ +/+• ANS : DBN

WORKING DIAGNOSA

• Diagnosa Klinis : LBP Susp HNP, katarak dextra• Diagnosa Topis : vertebrae lumbal 4,5 sacrum 1• Diagnosa Etiologi :

PLANNING

• Planning diagnosa Foto rontgen lumbosacral AP dan LateralLengkapi laboratorium

• Planning terapiUmum B 6Pembedahan: laminectomiKhusus medikamentosa :

Ranitidin 3x1 tabgabapentin 300 1x1 tabneurobion 1x1 tab

• Non MedikamentosaKIE DAN FISIOTERAPI

• PROGNOSADubia ad bonam