Case

LOW BACK PAIN

Pembimbing :

Dr. Marwatal Hutadjulu, Sp.S

Disusun Oleh:

Annisa

030.05.034

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUP FATMAWATI

PERIODE 20 September 2010 – 23 Oktober 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jln. Margonda - Jakarta

Pekerjaan : Karyawan

Status Perkawinan : Menikah

Kebangsaan / Suku : Betawi/Indonesia

Agama : Islam

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Nyeri pada pinggang bawah sebelah kiri sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhannyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk RS, nyeri

pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul, lama

kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar dari

daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke arah paha atas kiri, kadang dirasakan

juga hingga telapak kaki. Saat beraktivitas kadang nyeri pinggang suka timbul, dan

mengganggu pasien. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan pasien merasakan nyeri

pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali timbul setelah pasien mengangkat

berat, saat itu pasien mengangkat besi dalam posisi bungkuk, saat bangun pinggang terasa

sangat nyeri. Pasien berobat sebelumnya, nyeri berkurang tapi saat ini kambuh lagi. Pasien

masih bisa berjalan, apabila menapak tidak dirasakan nyeri, tidak ada rasa baal atau

kesemutan di daerah kaki kiri. Riwayat jatuh terduduk tidak ada, tidak ada riwayat demam

sebelum nyeri pinggang, tidak ada riwayat sakit paru-paru, buang air besar dan buang air

kecil tidak ada masalah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru merasakan nyeri seperti ini, sebelumnya tidak pernah. Tidak ada riwayat darah

tinggi, DM. Tidak pernah ada riwayat stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa. Riwayat hipertensi pada

keluarga, riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus dan stroke di sangkal. Tidak ada riwayat

keganasan.

Riwayat Kebiasaan

Pasien seorang perokok, tidak meminum alcohol dan tidak menggunakan obat-obatan

terlarang. Pasien jarang berolahraga. Pasien merupakan seorang karyawan yang kadang

bekerja untuk mengangkut barang-barang berat.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

Kooperatif : kooperatif

Keadaan gizi : pasien tampak kurus

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,6°C

Pernafasan : 20 x/mnt

Keadaan Lokal

Trauma stigmata : tidak ada

Pulsasi Aa. Carotis : teraba, kanan dan kiri regular, equal

Pembuluh darah perifer : CRT <2“

Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar

Columna vertebralis : lurus ditengah

Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,

lagoftalmus -/-

Telinga : normotia +/+, membran timpani intak +/+,

Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, perdarahan -/-, jejas -

Leher : trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB

maupun kelenjar tiroid

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra

Perkusi : batas atas ICS III linea parasternalis sinistra

batas kanan di ICS IV linea sternalis dextra

batas kiri di ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan kiri

Palpasasi : tidak teraba massa, fremitus taktil simetris pada kedua lapang

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut datar, jejas -

Palpasi : Supel, defense muskular -, hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-,

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-,

B. Pemeriksaan Fisik LBP

Inspeksi tulang belakang : tidak tampak benjolan,kemerahan dan jejas, kolumna

vertebralis di tengah

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi arah : (+) pada sisi ke kiri

Extensi ke belakang (hiperekstensi lumbal) : (+), nyeri (-)

Flexi ke depan (forward flexion) : (+), nyeri (-)

Membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri : (-), nyeri (+)

Patrick : (+) pada tungkai kiri

Kontra Patrick : (+) pada tungkai kiri

C. Status Neurologis

Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku kuduk : -

Lasegue : > 70 >70 (nyeri)

Lasegue menyilang : - -

Kernig : >135 >135

Bruzinski I : - -

Bruzinski II : - -

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah proyektil : -

Sakit kepala : -

Penurunan kesadaran : -

Funduskopi : tidak diperiksa

Saraf-Saraf Kranialis

N I : normosmia +/+

N II Kanan Kiri

- Acies visus : baik baik

- Visus campus : baik baik

- Lihat warna : baik baik

- Funduskopi : tidak dilakukan

N III, IV, VI

Kedudukan mata : ortoforia +/+

Pergerakan bola mata : baik / baik

Exoftalmus : -

Nystagmus : -

Pupil

- bentuk : bulat, anisokor, ф 3 mm/3mm

- RCL : +/+

- RCTL : +/+

- Refleks akomodasi: baik +/+

- Refleks konvergensi: baik +/+

N V

Cabang motorik : baik

Cabang sensorik

Ophtalmicus : baik / baik

Maksilaris : baik / baik

Mandibularis : baik / baik

N VII Kanan Kiri

Motorik orbitofrontali : baik baik

Motorik orbicularis : baik baik

Pengecapan lidah : baik baik

N VIII

Vestibular

o Vertigo : -

o Nistagmus : -

Koklearis Kanan Kiri

o Tuli konduktif : - -

o Tuli perseptif : - -

N IX, X

Motorik : baik

Sensorik : baik

N XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : baik baik

Menoleh : baik baik

N XII

Pergerakan lidah : baik

Atrofi : -

Fasikulasi : -

Tremor : -

Sistem Motorik

Ekstremitas atas proksimal-distal : 5555 5555

Ekstremitas bawah proksimal-distal : 5555 5555

Gerakan Involunter

Tremor : -/-

Chorea : -/-

Atetose : -/-

Miokloni : -/-

Tics : -/-

Trofik : eutrofik +/+

Tonus : normotonus +/+

Sistem sensorik

o Proprioseptif : baik

o Eksteroseptif : baik

Fungsi serebelar

Ataxia : tidak ada

Tes Romberg : baik

Disdiadokokinesia : baik

Jari-jari : baik

Jari-hidung : baik

Tumit-lutut : baik

Rebouns phenomenon : (-)

Fungsi luhur

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : -

Fungsi otonom

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

Refleks fisiologis

Kornea : +/+

Biceps : +2/+2

Triceps : +2/+2

Radius : +2/+2

Dinding perut : +/+

Lutut : +2/+2

Tumit : +2/+2

Refleks Patologis

Hoffman tromer : - -

Babinsky : - -

Chaddok : - -

Gordon : - -

Scaefer : - -

Klonus lutut : - -

Klonus tumit : - -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Tanda regresi : -

Demensia : -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Foto Rontgen Vertebra Lumbal AP / Lateral

Kesan : Spondilosis L4 – S1

Susp HNP L5 – S1

V. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan darah rutin, darah lengkap

Pemeriksaan kadar serum fosfat

EMG

MRI Lumbosakral

VI. RESUME

Pasien datang dengan keluhannyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk RS,

nyeri pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul,

lama kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar

dari daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke arah paha atas kiri, kadang

dirasakan juga hingga telapak kaki. Saat beraktivitas kadang nyeri pinggang suka timbul,

dan mengganggu pasien. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan pasien merasakan

nyeri pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali timbul setelah pasien

mengangkat berat, saat itu pasien mengangkat besi dalam posisi bungkuk, saat bangun

pinggang terasa sangat nyeri. Pasien berobat sebelumnya, nyeri berkurang tapi saat ini

kambuh lagi. Pasien masih bisa berjalan, apabila menapak tidak dirasakan nyeri, tidak ada

rasa baal atau kesemutan di daerah kaki kiri. Riwayat jatuh terduduk tidak ada, tidak ada

riwayat demam sebelum nyeri pinggang, tidak ada riwayat sakit paru-paru, buang air

besar dan buang air kecil tidak ada masalah.

Pada Pemeriksaan fisik ditemukan, status generalis dalam batas normal. Pada

pemeriksaan fisik LBP: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi arah (+), Extensi ke

belakang (hiperekstensi lumbal) (+), Flexi ke depan ( forward flexion) (+), membungkuk

(-), Patrick (+) pada tungkai kiri, Kontra Patrick (+) pada tungkai kiri, Laseque nyeri pada

tungkai kiri. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang bawah / Low Back Pain, Ischialgia

Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus, Spondilosis

Diagnosis Topik : radix sinistra L1, n. ischiadicus

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Korset lumbal

Latihan kelenturan dengan mengikuti fisioterapi

Biasakan postur tubuh tegak

Hindari aktivitas yang memperberat nyeri

Memakai alas tempat tidur yang keras dan rata

Medikamentosa

Pronalges 3 x 1

Ranitidin 3 x 1

Sohobion 1 x 1

Tramadol 3 x 1

XI. PROGNOS IS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Low Back Pain (LBP) adalah suatu gejala nyeri pada punggung bawah, dapat

merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut

iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering

disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung

bawah dapat menuju ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain

dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).

Etiologi

Berikut ini penyebab LBP, antara lain :

1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus

vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang

menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai

penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak

atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis

angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya

pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab, linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali

disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae

lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya

benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis

merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula

pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat

menyerupai HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis

yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya

disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan

tungkai kedua sisi.

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,

hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma

multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik

contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai

dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

Faktor Resiko

Usia

Jenis kelamin

Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,

Aktivitas

Merokok

Olahraga

Pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri

berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,

menarik beban, membungkuk, memutar

Kehamilan

Psikologik dan psikososial.

Manifestasi Klinis

Gejala dan Tanda Klinis

Deskripsi gejala dan lamanya, dampak gejala terhadap aktivitas harian, respon

terhadap pengobatan sebelumnya

Mengetahui apakah terdapat riwayat trauma, supresi imun, penurunan berat badan

tanpa sebab yang jelas

Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kanker atau infeksi

Pemberatan nyeri saat berbaring (tumor intraspinal atau infeksi) atau oengurangan

nyeri (hernia nucleus pulposus/HNP)

Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif, ankylosing

spondylitis, arthritis psoriatic, spondiloartopati reaktif, Reiter’s syndrome)

Nyeri saat duduk (HNP, kelainan facet sendi, stenosis kanal, kelainan otot paraspinal,

kelainan sendi sakroiliaka, spondilolisis, spondilolistesis, LBP non spesifik)

Adanya demam (infeksi)

Gangguan hormonal (dismenorea, pasca menopause)

Keluhan visceral (referred pain)

Keluhan neurologic berupa lokasi dan penjalaran nyeri (nyeri radikuler), gangguan

miksi, gangguan sensorik sesuai dengan dermatom yang terganggu, kelemahan

motorik ekstremitas bawah.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Posisi dan bentuk punggung

Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (indikasi pemeriksaan neurologis)

Nyeri yang timbul hampir bersamaan dengan semua pergerakan daerah lumbal

sehingga penderita berjalan dengan hati-hati, mendukung kea rah infeksi, inflamasi,

tumor dan fraktur

Perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelaianan

psikiatrik)

Pemeriksaan Neurologik :

Pemeriksaan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekuina)

Pemeriksaan sensorik : saddle anesthesia, straight raising test (laseque), cross laseque

(HNP median), reverse laseque (iritasi radiks lumbal atas), sitting knee extension

(iritasi lesi ischiadikus)

Pemeriksaan otonom : gangguan miksi, defekasi, dan seksual

Tanda Patrick (lesi coxae), kontra Patrick (lesi sakroiliaka)

Tes Naffziger, Valsava maneuver

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : LED, C-Reactive Protein, factor rheumatoid, alkali

fosfatase, kalsium (atas indikasi)

Urinalisis berguna untuk menyingkirkan NPB non spesifik

Pemeriksaan cairan serebrospinal

Electromyografi (EMG) adanya dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu

SSEP berguna intuk stenosis kanal dan mielopati spinal

Radiologi fotopolos tidak direkomendasikan sebagai evaluasi rutin pada penderita

NPB< direkomendasikan untuk menyampingkan kelainan tulang

Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRI

Discografi tidak direkomendasikan pada NPB karena bersifat invasive

Penatalaksanaan

Terapi :

1. Informasi dan edukasi

2. Farmakoterapi :

NPB akut : obat penghilang rasa sakit (asetaminofen, NSAID, opioid)

NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan (amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin,

fenitoin)

3. Non farmakologik :

NPB akut :

1. Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari)

2. Pengaturan berat badan

3. Posisi tubuh dan aktivitas

4. Modalitas termal (terapi panas dan dingin)

5. Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang)

6. Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus)

7. Alat bantu (antara lain : korset, tongkat )

NBP kronik (>3 bulan) :

1. Terapi psikologik

2. Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal)

3. Latihan kondisi otot

4. Pengaturan berat badan

5. Posisi tubuh dan aktivitas

Bedah :

Indikasi operasi :

o Pada HNP setelah pengobatan selama lebih dari 4 minggu nyeri menetap atau

bertambah berat

o Defisit neurologis memburuk (paresis, gangguan miksi dan defekasi)

o Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan EMG

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Cetakan ke-12. Jakarta: Dian Rakyat;

2008.

2. Sidharta, Priguna. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Cetakan ke-6. Jakarta:

Dian Rakyat;2008.

3. Hills E. Mechanical Low Back Pain. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. Accessed on 30 September

2010.

4. http://www.medicinenet.com/low_back_pain/article.htm . Accessed on 30 September

2010.

5. Misbach, Jusuf., Ranakusuma, Teguh., Panduan Pelayanan Medis Departemen

Neurologi RSCM. Jakarta : 2007

6. Meliala, KRT Lucas. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik edisi kedua.

Jogjakarta : 2007