BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 – 85 % dari

seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi

tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di

Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan

aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke – 2 untuk penyebab

paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke – 5 penyebab perawatan di rumah

sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.1

Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada,

namun diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun

pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada

wanita 13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di

Indonesia berkisar 3 – 17 %.2

Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus

meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor

penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori

yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.

Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak

yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat

dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat,

sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam.

Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini

mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis

perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.3

Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus

pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen

intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan

partial dari otot yang diurus segmen tersebut.4

1

I.2. RUMUSAN MASALAH

1. Apakah definisi Low Back Pain?

2. Apa saja yang menjadi etiologi Low Back Pain?

3. Apa saja gejala-gejala Low Back Pain?

4. Bagaimana mendiagnosis Low Back Pain?

5. Apa terapi yang dapat diberikan bagi penderita Low Back Pain?

6. Penyakit tersering yang menimbulkan Low Back Pain?

I.3. TUJUAN

1. Untuk mengetahui definisi mengenai Low Back Pain

2. Untuk mengetahui apa saja etiologi Low Back Pain

3. Untuk mengetahui apa saja gejala-gejala dari Low Back Pain

4. Untuk mengetahui bagaiman mendiagnosis Low Back Pain

5. Untuk mengetahui terapi pada Low Back Pain

6. Untuk mengetahui penyakit tersering yang menyebabkan Low Back Pain

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI & FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara

ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram

sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan

belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas

tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :

Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan

berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra

berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang

disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada

ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius

dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis

tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan

bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala

mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang

memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.

Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya

panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang

dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.

Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,

bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus

artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya

menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut

promontorium.

Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga

berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit

berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.

Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah

tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah

sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

3

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :

Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di

antaranya.

Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas

lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,

ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum

flavum, serta kapsul sendi.

4

Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai

beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah

samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk

konkaf pada lumbal 4-5.

Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus

menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke

arah lateral yang disebut procesus spinosus.

Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila

dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran

yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan

stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus

dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.

Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian

posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk

mengontrol gerakan fleksi.

ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi

melindungi medulla spinalis dari posterior.

ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi

mengontrol gerakan fleksi.5,6

5

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh

karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.

Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau

lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun

masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah

merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh

dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang

belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.

Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang

membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak

yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin

kecil.7,8

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan

korpus vertebra yang berdekatan.

6

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra

sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi

fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang

diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus

intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian

utama yaitu:

Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,

nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan

sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar

discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas

atas dan bawah dari diskus.

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada

nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya

vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan

cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan

bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan

oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya

lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.9

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan

mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai

bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.

7

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

Ligamentum longitudinal anterior

Ligamentum longitudinal posterior

Corpus vertebrae dan periosteumnya

Ligamentum supraspinosum

Fasia dan otot

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang

terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital

magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis

terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

8 pasang saraf servical.

15 pasang saraf thorakal.

5 pasang saraf lumbal.

5 pasang saraf sacral.

1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian

yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea

mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna

lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut

conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan

membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai

area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas

trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah

leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan

seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat

sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral

mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.8

8

2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat

menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa

diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau

lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan

muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP

akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik

9

terjadi dalam waktu 6 bulan.10,11

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang

termasuk dalam low back pain terdiri dari :12,13,14

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:

Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus

dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang

melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh

garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal

imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama,

inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal

posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior

dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan

1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3

bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

2.3. ETIOLOGI

2.3.1. Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi

beberapa jenis, yaitu : 15,16

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,

serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan

aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP

viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk

mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih

berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung

atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat

10

menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan

mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip

dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu

misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat

menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten

nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik

o Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,

sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu

sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri

berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul

bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

o Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi

discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.

Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa

kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses

patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

11

o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi

atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri

yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi

posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,

alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik

o Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,

sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya

osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale

dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh

terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong

duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala

neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan

sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri

akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara

penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan

menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian

menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang

robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus

intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang

12

berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang

berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.

Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah

disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat

tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan

spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi

scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia

dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan

L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung

bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang

tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga

berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5

rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian

lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.

Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella

negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks

yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di

sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan

memberikan hasil positif.

o Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar

keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku

dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah

mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang

mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik

o Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan

memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.

Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,

13

regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang,

serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot

sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang

pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai

dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa

nyeri sekaligus menambah kontraksi.

o Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena

imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

2.3.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

a) Trauma10,17,18

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.

Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan

aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan

terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot

cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.

Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara

14

patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat

ditemukan beberapa keadaan, seperti:

o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri

pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat

batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif

dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

o Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan

sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini

dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I

dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b) Infeksi10

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan

oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi

kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta

kelemahan.

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis

rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa

atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra

dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan

menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini

bersifat progresif.

c) Neoplasma10

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat

mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada

tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari

15

pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah

osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam

hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau

lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal

yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural

dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat

mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.

d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan10,18

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada

daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan

anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang

disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga

menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada

otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang

vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti

saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang

hingga ke pinggang.

o Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini

ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa

nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

e) Kongenital17

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang

penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah

adalah :

16

o Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae  

( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya

sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 )

tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih

berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan

degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri

pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk

atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul

nyeri radikuler.

o Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh

kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada

tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus

di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada

tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini

akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita

dirasakan sebagai nyeri pinggang.

o Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit

telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita

berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler

bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita

berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka

penderita lantas jalan sambil membungkuk.

o Spondylosis lumbal

17

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus

intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

o Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini

merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama

mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai

akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang

belakang.

f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat17,18

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi

pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum

dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk

dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan

obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat

pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang

belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

2.4. PATOFISIOLOGI19

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus

intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut

memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan

perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan

tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan

melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak

pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping

menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal

18

dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,

terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di

daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang

belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan

pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia

bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago

dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan

tak teratur.

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling

berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan

penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan

nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : 2,20,21,22

2.5.1. Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada

umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok

umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik

tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini

mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi

dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama

semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

2.5.2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri

pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin

seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada

wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus

menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang

berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya

nyeri pinggang.

2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh

19

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri

pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan

meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban

anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

2.5.4. Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban

berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab

serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli

pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban

berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri

pinggang.

2.5.5. Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering

tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi

yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran

yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau

seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu

menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk

ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang

spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang

bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung

membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban

tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

2.5.6. Faktor Risiko Lain

kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan

yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

20

dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),

getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,

dan kehamilan.

Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang

bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

2.6. DIAGNOSIS

2.6.1. Anamnesis3,21

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

a) Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan

radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di

bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan

ligamen.

b) Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom

yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai

hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh

proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

c) Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

d) Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e) Nyeri karena iskemia

21

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang

dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat

disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka

komunis.

f) Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah

posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia

atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih

dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan

nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio

80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu

tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya

tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-

4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

22

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri

pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan

adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan

miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina

dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow

incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini

merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu

diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang

menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu

penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa

hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu

penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga

perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat

dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5

tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),

anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan

dan perasaan depresi secara umum.

2.6.2. Pemeriksaan fisik23,24

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :

o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan

menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis

23

serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di

lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan

penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada

saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada

saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga

meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya

(jackhammer effect).

b) Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological

overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-

off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk

mencari adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

24

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor

neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan

kelainan yang berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris.

o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian

dari penderita dan tak jarang keliru

o Nyeri dalam otot.

o Rasa gerak.

e) Refleks

o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,

respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi

terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

25

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien

tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang

nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering

menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis /

lumbo-sacralis.

o Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif

jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa

nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

o Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai

bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif

jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus,

26

semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan

timbul nyeri.

o Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,

timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

o Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan

meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

o Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan

kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara

tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu

dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan

hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya

gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

o Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang

diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-

sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang

salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan

menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian

pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas

kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi

columna spinalis lumbalis.

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang4,21

27

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.  

c) Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien

yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT

mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan

lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang

menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi

terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

28

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau

ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus

prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

29

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam

nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,

dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan

adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena

invasif.

Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis

sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan

untuk :        

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

30

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks 

Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer

tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve

Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari

refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan

radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah

ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan

Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)

Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-

lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. 

Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta

penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.

Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam

kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu

kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang

akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.

2.7. PENATALAKSANAAN

2.7.1. Penatalaksanaan Low Back Pain Akut14,25

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari

pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus

disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam

bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan

aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan

berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan

saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang

berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

31

Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman

tentang nyeri.

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

2.7.2. Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas25

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor

risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New

Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,

paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko

(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang

direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview

yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor

psikologis yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah

kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien

bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup

pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah

2.7.3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri25

Mendengarkan pasien dengan seksama.

Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.

Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut

dikatakan.

Empati terhadap perasaan pasien.

Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.

Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-

pasien.

Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).

Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.

2.7.4. Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas14,25,26

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam

perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.

Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman

tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat

rasa nyeri bertambah parah.

32

Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis,

pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP).

Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan

penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin,

menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya

menerima terapi.

2.7.5. Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik27,28,29

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti

biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat

dilakukan

tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya

jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada

perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan

tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat

bahaya ketergantungan.

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas

sehari-harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat

penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,

termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

2.7.6. Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root27,28,29

Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun

punggung/tungkai bawahnya nyeri.

Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.

2.8. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN

2.8.1. HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

a) Definisi30,31

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke

dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis

33

yang merupakan penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut,

kronik atau berulang. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi

Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc.

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke

dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.

Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya,

bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.

b) Etiologi32

HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan

patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk

terjadinya herniasi.

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena

terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada

posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang

akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong

cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang

melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga

disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat

sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang

(posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).

34

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah

sebagai berikut:

Mengambil benda yang jatuh dilantai.

Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat

saat tennis.

Mengepel lantai.

Tergelincir saat berjalan.

Melompat.

Mengambil sesuatu di atas lemari.

Membungkuk tiba-tiba.

Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.

Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

35

Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja

terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba

memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP.

Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra

karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan

degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan

berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga

annulus.

c) Faktor Risiko33

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor risiko yang dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada

punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan

seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang.

36

Faktor-faktor yang mempengaruhi:

Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.

Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.

Keterampilan pekerja.

Peralatan kerja beserta keamanannya.

d) Klasifikasi32

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI

menjadi :

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas

diskus tetapi anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus

yang mengalami robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum

longitudinalis posterior.

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus

fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus

yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan

gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati

apabila mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan

dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut,

misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.

Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung

bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5

akan mengenai akar saraf L4 .

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

Hernia Lumbosacralis

37

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka

pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non

trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus

pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di

tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit

lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat

menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau

jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit

sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan

melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,

fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya

terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana

mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang

besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan

kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang

normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps

yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang

belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini

menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.

Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan

beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-

gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia

dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat

kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan

paraparese.

e) Patofisiologi35

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida

dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan

pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi

38

nukleus. Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan

menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan

bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke

belakang.

Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang

menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf

spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis

akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat

menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.34

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus

pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau

foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih

kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus

hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut

biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan

diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar

menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke

dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus

adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar

dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya

menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu

dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan

waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus

tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke

kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus

diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau

merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang

kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia

atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa

nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria

39

radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan

berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat

herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat

medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan

menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus

intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang

tindih tanpa ganjalan.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus

pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis

berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi

lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang

terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak

terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan

menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis

mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa

ganjalan.

40

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering

terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya.

Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma

masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus

biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika

terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas

diskus yang mengalami herniasi.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh

sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh

dilakukan pada sendi L5-S1.

41

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu

perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus

dengan menekan akar–akar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar

kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan

Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau

L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena

radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar

melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan

kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan

intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang

relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung

atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi

hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan

mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong

ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.

f) Manifestasi Klinis36

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal

(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan

perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.

Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi

mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan

pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat

gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular

yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan

brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri

42

radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya

menjalar sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.

Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang

diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah.

Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri

tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat

listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat

dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :

L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3,

parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella)

menurun atau menghilang.

L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4,

parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex

patella berkurang.

L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5,

parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan

digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.

S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1,

paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae

(reflex tendon Achilles).

43

g) Penatalaksanaan36,37

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang

punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia

adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti

inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%

penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa

persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut

yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif

meliputi ;

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan

tekanan intradiskal,lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah

baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih

secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring

44

yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan

punggung,l u tu t dan punggung bawah pada pos i s i

s ed ik i t f l ek s i . F l eks i r i ngan da r i ve r t eb ra lumbosakral

akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi

jaringan yang meradang.

Medikamentosa

Analgetik dan NSAID.

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.

Opi o id : t i d ak t e rbuk t i l eb ih e f ek t i f da r i ana lge t i k

b i a sa . Pem aka i an jangka panjang dapat menyebabkan

ketergantungan.

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi

namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk

mengurangi inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi Fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi

pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan

tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja

tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan

spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan

kompres panas maupun dingin.

45

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri

HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban

diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.

Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan

dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

Proper Body Mechanics

Pas i en pe r l u mendapa t penge t ahuan mengena i s i kap

t ubuh yang ba ik un tuk  mencegah terjadinya cedera

maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga

posisipunggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan

tulang punggung.

o Ket ika akan t u run da r i t empa t t i du r pos i s i

punggung d ideka tkan ke p ingg i r   t empa t t i du r .

Gunakan t angan dan l engan un tuk mengangka t

panggu l dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan

berdiri tumpukan tangan pada pahauntuk membantu posisi

berdiri.

o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisipanggul.

46

o Saa t duduk , l engan memban tu menyangga badan .

Saa t akan be rd i r i badan diangkat dengan bantuan tangan

sebagai tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti

hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan

mengencangkan otot perut. Dengan punggung l u ru s , beban

d i angka t dengan ca r a me lu ruskan kak i . Beban yang

diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,

punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc

jongkok dengan wcduduk s eh ingga memudahkan

ge rakan dan t i dak membeban i punggung s aa t

bangkit.

Pembedahan

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan

operatif  HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah

o Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus

intervertebral

o Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural

pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi

kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan

menghilangkan kompresi medula dan radiks.

47

o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

o Disektomi dengan peleburan.

Pada  discectomy,  sebagian  dari  discus  intervertebralis  diangkat

untuk mengurangi  tekanan  terhadap  nervus.  Discectomy  dilakukan

untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general

anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal dirumah sakit.

Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah

operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk

sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari

satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain

herniasi  diskus. Operasi  yang  lebih  ekstensif  mungkin  diperlukan

dan  mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh

(recovery).

o Microdisectomy

Pilihan  operasi  lainnya  meliputi  mikrodiskectomy,  prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat

kecil dengan menggunakan raydan  chemonucleosis.

Chemonucleosis  meliputi  injeksi  enzim  (yang  disebut

chy mopapa in ) ke da l am he r n i a s i d i skus un tuk

48

mela ru tkan sub s t a ns i ge l a t i n yan g menonjol. Prosedur ini

merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus

tertentu.

h) Pencegahan33

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya

Low Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas

fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu

membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk

menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada

akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus

pulposus.

Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak

mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari

pembebanan.

Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :

Pegangan harus tepat.

Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi

lurus.

Punggung harus diluruskan.

Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan

gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh

tubuh belakang diluar.

Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk

gerakan dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang

melalui pusat gravitasi tubuh.

49

Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat

dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi

momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk

gerakan dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang

melalui pusat gravitasi tubuh.

Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu

hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan

mengangkut.

50

2.8.2. Spinal Stenosis

Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) terjadi akibat

penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen

kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol.

Penyempitan yang cukup signifikan dapat menyebabkan kompresi saraf, yang

menyebabkan gejala nyeri, termasuk nyeri punggung bawah, nyeri pantat, dan rasa sakit di

kaki dan mati rasa yang semakin memburuk saat berjalan dan berkurang saat istirahat.

Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang

luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal ini

biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang

belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga

gejala berkurang.

Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien

mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan

sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada

ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang

disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait.

51

Penyebab

Penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang lumbar adalah arthritis degeneratif

dan penyakit degeneratif diskus. Seperti sendi lain dalam tubuh, arthritis biasanya terjadi

di tulang belakang sebagai bagian dari proses penuaan yang normal dan sebagai akibat

osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya tulang rawan antara tulang pada

sendi, pembentukan taji tulang (osteofit), hilangnya ketinggian normal dari diskus antara

vertebrae tulang belakang (penyakit degeneratif diskus, juga dikenal sebagai spondylosis),

dan pertumbuhan berlebih (hipertrofi) dari struktur ligamen. Degenerasi lebih lanjut dari

diskus lumbar dapat menyebabkan pergeseran dari satu vertebra ke vertebra yang lain,

sebuah proses disebut sebagai spondylolesthesis. Masing-masing proses dapat mengurangi

ruang normal yang tersedia bagi saraf di kanal tulang belakang dan mengakibatkan

tekanan langsung pada jaringan syaraf untuk menyebabkan gejala stenosis tulang belakang

lumbar.

Stenosis tulang belakang lumbar juga dapat disebabkan oleh kondisi lain yang mengurangi

ruang dari kanal tulang belakang atau foramen vertebra. Ini dapat termasuk :

Tumor

Infeksi

Gangguan metabolisme tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang, seperti

penyakit tulang Paget.

Gejala dan Tanda

Stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan :

Nyeri punggung bawah

Kelemahan (kelumpuhan)

Mati rasa / baal

Nyeri

Kesemutan

Dalam kebanyakan situasi, gejala membaik ketika pasien duduk atau bersandar ke depan.

Biasanya, sensasi nyeri yang menjalar dengan cepat ke kaki (shooting sensation) muncul

saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Berdiri dan membungkuk ke belakang dapat

membuat gejala lebih buruk. Hal ini terjadi karena pada saat membungkuk ke depan

menyebabkan meningkatnya ruang di kanal tulang belakang dan foramina tulang

52

belakang, sementara membungkuk ke belakang mempersempit ruang ini. Oleh karena itu

lebih nyaman bagi pasien untuk duduk atau bersandar ke depan. Pasien sering tidak bisa

berjalan untuk jarak jauh dan sering menyatakan bahwa gejala mereka membaik saat

membungkuk sambil berjalan.

Gejala biasanya memburuk dengan waktu. Hal ini karena arthritis degeneratif adalah

penyakit progresif yang secara bertahap menjadi lebih parah dengan waktu. Jika tidak

diobati, kompresi pada saraf dari stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan

kelemahan dan hilangnya fungsi sensasi dari kaki. Hal ini juga dapat menyebabkan

hilangnya kontrol usus dan kandung kemih dan hilangnya fungsi seksual.

Faktor Resiko

Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang:

Terlahir dengan kanal spinal yang sempit

Berjenis kelamin wanita

Berusia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan

pertambahan usia)

Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya

Diagnosis

Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis

untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah

ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis

tulang belakang mencakup penggunakan sinar x. Pemeriksaan khusus seperti MRI akan

menunjukkan tingkat ketinggian dan penyebab, serta beratnya stenosis spinal.

Dalam beberapa kasus, tes saraf khusus termasuk electromyogram (EMG) atau studi

konduksi saraf dapat dilakukan. Tes ini dapat mengidentifikasi kerusakan atau iritasi saraf

yang disebabkan oleh kompresi jangka panjang dari stenosis tulang belakang. Tes-tes ini

juga dapat membantu menentukan dengan tepat mana saraf yang terlibat.

Penatalaksanaan

53

Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani

stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini:

Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan menghilangkan

nyeri.

Analgesik untuk menghilangkan nyeri.

Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara.

Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang

belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, semua

hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat

didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti

berenang atau menggunakan sepeda latihan.

Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan

kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan

otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa

tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka

panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut.

Akupunktur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai

teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal

yang memenetrasi kulit.

Pada banyak kasus, keadaan yang menyebabkan stenosis spinal tidak dapat diatasi secara

permanen melalui terapi nonbedah, meskipun usaha ini dapat menghilangkan nyeri selama

beberapa waktu.

Operasi mungkin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera mungkin apabila

pasien mengalami rasa baal atau kelemahan yang mengganggu proses berjalan, gangguan

fungsi usus besar (buang air besar) atau kandung kemih (buang air kecil). Efektivitas

terapi nonbedah, beratnya nyeri yang dialami pasien, dan pilihan pasien, semua dapat

merupakan faktor yang mempengaruhi apakah operasi akan dilakukan atau tidak.

Tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tekanan pada saraf, serta mengembalikan dan

mempertahankan kesegarisan tulang belakang. Hal ini dapat dilakukan dengan

laminektomi dekompresi, yakni pengangkatan lamina (atap) pada satu atau lebih tulang

belakang untuk memberikan ruang bagi saraf. Apabila segmen tulang belakang yang

54

terkena juga dianggap tidak stabil (misalnya spondilolistesis atau subluksasi lateral pada

skoliosis degeneratif) atau menjadi penyebab yang signifikan dari nyeri punggung yang

dialami pasien, fusi mungkin juga akan dilakukan pada saat yang bersamaan. Fusi

seringkali melibatkan penggunaan tulang pasien sendiri dari lamina atau faset yang

diangkat, ditambah dengan sekrup pedikel dari titanium.

55