STATUS PASIENI. IDENTITAS

Nama

: Tn. C Jenis Kelamin

: Laki-laki Usia

: 58 tahun

Alamat

: KP Jawa Rt01/ Rw10, Ciomas, Jawa BArat Status Pernikahan: Menikah

Suku

: Sunda Pekerjaan

: Buruh Pendidikan Terakhir: D3

Tanggal Masuk RS: 19 mei 2012II. ANAMNESA

Keluhan Utama:Kedua tangan dan kaki terasa lemas sejak 6 jam yang lalu Perjalanan Penyakit: Pasien datang ke IGD RSMM Bogor dengan keluhan adanya kedua tangan dan kedua kaki yang lemas sejak 6 jam sebelum masuk RS. Pasien merasakan nyeri pada pinggang sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul dan dirasakan terutama bila pasien mengangkat benda berat, tidur miring ke arah kanan atau kiri, dan berkurang bila pasien duduk atau berbaring. Nyeri tidak menjalar dan tidak terasa baal pada pinggangnya. Pagi hari setelah bangun tidur, terkadang pasien mengalami kaku-kaku pada daerah pinggang dan hilang jika sudah beraktivitas. Pasien juga mengeluh terasa panas pada punggung bagian atas yang dirasakan bila mengangkat beban berat. Pasien mengatakan sering merasa kesemutan pada telapak kaki kanan dan kiri setelah duduk lama. Kesemutan tidak disertai dengan baal. BAK pasien lancar, tidak nyeri dan berwarna kuning jernih. BAB pasien lancar, tidak cair, 1x/hari. Pasien menyangkal pernah jatuh atau cedera pada pinggangnya. Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien mengaku memiliki riwayat maag sejak 3 tahun yang lalu. Pasien menyangkal memiliki penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, maupun alergi terhadap makanan maupun obat. Riwayat Penyakit Keluarga:Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat.III. STATUS INTERNA SINGKAT

1. Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

2. Tanda Vital:

a. Kesadaran: GCS E4M6V5

b. Tekanan darah: 120/80 mmHg

c. Nadi

: 80x/menit

d. Suhu

: 360Ce. Pernapasan: 16x/menitf. BB

: 60 kgg. TB

: 162 cm3. Jantung

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)4. Paru

: Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)5. Abdomen

: Datar, supel, bising usus (+) 4x/menit6. Extremitas

: Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-)IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek: stabil, serasi

Proses Berpikir: baik

Kecerdasan

: baik

V. STATUS NEUROLOGI

Kesan UmumKesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5Pembicaraan

Disartri: tidak

Monoton: tidakScanning: tidakAfasia

: tidakKepala

Besar

: normocephali

Asimetris: tidakTortikolis: tidakMask (topeng): tidakFullmoon: tidakLain-lain: tidak

Pemeriksaan Khusus1. Rangsang selaput otak

Kaku kuduk: (-)Kernig

: 1350/1350Brudzinski I: -/-Brudzinski II: -/-2. Saraf Otak

N I

Hyp/anosmia: (-)N II

Visus

: 6/60 6/60Campus warna: tidak dilakukanMelihat warna: baikFunduscopi: tidak dilakukan

N III, IV, VI

Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforiaPergerakan bola mata

Ke atas: (+)/(+)

Ke temporal: (+)/(+)

Ke bawah: (+)/(+)Ke temporal bawah: (+)/(+)Eksopthalmus

: (-)/(-)Celah mata (ptosis): (-)/(-)Pupil

Bentuk

: bulat/bulatLebar

: 3mm/3mmAnisokoria: tidakReaksi cahaya langsung: +/+Reaksi cahaya konsensuil:+/+Reaksi akomodasi

:+/+Reaksi konvergensi

:+/+

N V

Cabang motorik

Otot masseter

: dalam batas normal

Otot temporal

: dalam batas normal

Otot pterygoidus int./eks.: dalam batas normal

Cabang sensorik

I

: baik

II

: baik

III

: baik

Refleks kornea langsung

: +/+Refleks kornea konsensuil

: +/+

N VII

Waktu diam

Kerutan dahi

: simetris

Tinggi alis

: simetrisSudut mata

: simetrisLipatan nasolabial

: simetrisSudut mulut

: simetris

Waktu gerak

Mengerut dahi

: simetris

Menutup mata

: simetrisBersiul

: simetrisMemperlihatkan gigi

: simetrisPengecapan 2/3 depan lidah

: tidak dilakukan

Hiperakusis

: tidak dilakukan

Sekresi air mata

: tidak dilakukan

N VIII

Vestibular

Vertigo

: (-)

Nistagmus

: (-)

Tinnitus aureum

: tidak dapat dilakukan

Cochlear

Weber

: tidak dilakukan

Rinne

: tidak dilakukan

Schwabach

: tidak dilakukan

N IX, X

Bagian motorik

Suara biasa/ parau/ tidak bersuara: biasa

Kedudukan arcus faring

: simetrisKedudukan uvula

: di tengahPergerakan arcus faring/ uvula: simetrisDetak jantung

: reguler, murmur (-), gallop (-)

Bising usus

: (+)Menelan

: dapatBagian sensorik

Pengecapan 1/3 belakang lidah: tidak dilakukanRefleks muntah

: tidak dilakukan

Refleks palatum molle

: tidak dilakukan

N XI

Mengangkat bahu

: baikMemalingkan kepala

: baikN XII

Kedudukan lidah waktu istirahat: di tengahAtrofi

: tidakFasikulasi/tremor

: tidakKekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi: baik3. Sistem motorik

Kekuatan otot

Tubuh

Otot perut

: baik

Otot pinggang

: baik

Kedudukan difragma:

Gerak

: simetris

Istirahat: simetris

Lengan

M. deltoid (adduksi lengan atas): 5/5

M. biceps (fleksi lengan atas)

: 5/5

Fleksi sendi pergelangan tangan: 5/5

Ekstensi sendi pergelangan tangan: 5/5

Membuka jari-jari tangan

: 5/5

Menutup jari-jari tangan

: 5/5

Tungkai

Fleksi artic. Coxae

: 5/5

Ekstensi artic. Coxae

: 5/5

Fleksi sendi lutut

: 5/5

Ekstensi sendi lutut

: 5/5

Fleksi plantar kaki

: 5/5

Ekstensi dorsal kaki

: 5/5

Gerakan jari-jari

: 5/5

Besar otot

Atrofi

: (-)

Pseudoatrofi

: (-)

Respon terhadap perkusi

Myoedema

: (-)

Reaksi myotonik: (-)

Palpasi otot

Nyeri

: (-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi

: baik

Tonus otot

Tonus ototLenganTungkai

Hipotoni (-)(-)

Spastik(-)(-)

Rigid(-)(-)

Rebound phenomen(-)(-)

Gerakan involunter

Tremor

: (-)Chorea

: (-)

Athetose: (-)Myokloni: (-)Ballismus: (-)Torsion spasme: (-)Fasikulasi: (-)Myokymia: (-)

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan

: baik

Jari tangan-hidung

: baik

Ibu jari kaki-jari tangan: tidak dilakukan

Tumit-lutut

: baik

Pronasi-supinasi

: baik

Tapping dengan jari-jari tangan: tidak dilakukan

Station

Romberg test: jatuh ke: tidak4. Sistem sensorik

Rasa eksteroseptif

Rasa nyeri superfisial

: baikRasa suhu (panas/dingin): tidak dilakukanRasa raba ringan

: baik

Rasa propioseptif

Rasa getar

: tidak dilakukan

Rasa tekan

: baik

Rasa nyeri tekan

: baik

Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik

Rasa enteroseptif

Referred pain

: tidak dilakukan5. Gangguan fungsi luhur

Apraksia

: (-)Alexia

: (-)Agraphia

: (-)Fingeranogsia

: (-)Membedakan kanan dan kiri

: (-)

Acalculia

: (-)6. Refleks

Refleks tendon/periost

Refleks biceps

: +/+Refleks triceps

: +/+

Refleks patella

: +/+

Refleks achilles: +/+

Refleks patologik

Tungkai

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-Rossolimo

: -/-Gonda

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Lengan

Hoffman-tromer: -/-

Leri

: -/-

Mayer

: -/-7. SSO

Miksi

: baikDefekasi

: baik

Sekresi keringat

: baikSalivasi

: baik

Gangguan vasomotor

: tidak ada

Gangguan tropic kulit, kuku, rambut: tidak ada8. Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis

: (-)Khyposis

: (-)Khyposkoliosis : (-)Nyeri tekan/ketok lokal: (-)Gerakan cervical vertebrae

Fleksi

: baik

Ekstensi

: baik

Lateral deviasi

: baik

Rotasi

: baik

Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: baikEkstensi

: nyeriLateral deviasi

: nyeri9. Tes ProvokasiDS

Tes Valsava

: (-)

Tes Distraksi

: (-)

Tes Kompresi

: (-)

Naffziger

: (-)

Tes Laseque

: 700/700 Tes Patrick

: (-)

Tes Contra Patrick: (-)

VI. RESUMEPasien wanita usia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul dan dirasakan terutama bila pasien mengangkat benda berat, tidur miring ke arah kanan atau kiri, dan berkurang bila pasien duduk atau berbaring. Pasien tidak memiliki halangan pada saat rukuk maupun sujud saat shalat. Nyeri tidak menjalar, tidak terasa baal pada pinggang atau anggota badan lainnya. Pasien juga mengeluh terasa panas pada punggung bagian atas yang dirasakan bila mengangkat beban berat. Pasien mengatakan sering merasa kesemutan pada telapak kaki kanan dan kiri setelah duduk lama. Kesemutan tidak disertai dengan baal. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 3 tahun yang lalu.Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: compos mentisTanda Vital:

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 360C

Pernapasan: 16x/menit

Status generalis: dalam batas normal.

Status neurologis: GCS E4M6V5Tanda Rangsang Meningeal: dalam batas normal

Saraf kranialis: dalam batas normal

Sistem motorik: dalam batas normal

Sistem sensorik: dalam batas normal

Refleks fisiologis: dalam batas normal

Refleks patologis: (-)

Columna vertebralis:

Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: baikEkstensi

: nyeriLateral deviasi

: nyeriTest provokasi: dalam batas normalVII. DIAGNOSISDiagnosis Klinis

: Low Back Pain

Diagnosis Topis

: Vertebra lumbalisDiagnosis Etiologi

: Spondilosis lumbalis dan osteoporosisVIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen lumbosakral AP-lateral

Kesan:

Spondilosis Lumbalis Vertebra Lumbal II-V

Suspek Osteoporosis

Pemeriksaan laboratoriumJenisNilaiNilai Rujukan

Hemoglobin11,5 g/dl13-18 g/dl

Hematokrit35 %40-54 %

Leukosit7.300 mm34.000-10.000 mm3

Trombosit245.000 mm3150.000-400.000 mm3

GDS124 mg/dl50Affected bone(s)Dull ache, throbbing pain; slowly progressiveIncreased with recumbency or coughMay have localized tenderness, neurologic signs or fever

VII. TES DIAGNOSTIKLaboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.Pungsi Lumbal (LP) :LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. Elektromiografi (EMG) :Pemeriksaan EMG dilakukan untuk : Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks Elektroneurografi (ENG)Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan. Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.VIII. PENATALAKSANAAN Penanganan konservatifTujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik, cara-cara pencegahan, peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, dan topiramat.Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas: Stadium impairment; fisioterapi Stadium disabilitas; latihan penguatan otot Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan. Penanganan operatifTindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.IX. PROGNOSISDengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati, adanya kriteria jelas untuk operasi, berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa.

DAFTAR PUSTAKA1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisiologi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.2. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.3. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm . 4. Sidharta P. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan pinggang. Sakit pinggang. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.5. Fieldman DE, Rossignol M, Shrier I, Abenheim L. Smoking a risk factor for development of low back pain in adolescents. Spine 1999: 24; 2492.6. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In: Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed., Ed. Goetz CG. Philadelphia: Saunders 2003; 583-600.1