PRESENTASI KASUS

LOW BACK PAINDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Diajukan Kepada :dr. R. Yoseph Budiman Sp. S

Disusun oleh :Hildani Rahma, S.Ked20090310112

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTULFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015HALAMAN PENGESAHANPRESENTASI KASUSLOW BACK PAIN

Disusun oleh:Hildani Rahma, S.Ked20090310112

Telah dipresentasikan pada:

April 2015

Bantul, April 2015Menyetujui dan mengesahkan,Dokter Pembimbing dan Penguji Klinik

dr. R. Yoseph Budiman Sp. S

BAB IPENDAHULUAN

Low back Pain (LBP) merupakan masalah umum kesehatan di masyarakat. , terutama dalam kehidupan sehari-hari. Prevalensi pertahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia 135o / >135oLasegue: >70o / > 70oSensorik: Hipestesia dermatom L5-S1 dekstraFungsi saraf otonom: Inkontinensia urin et alvi (-)Nervus KranialisN.I: Tidak diperiksaN.II: Visus > 2/60N.III, IV, IV: Kesan tidak ada paresisN.V Motorik: Tidak diperiksaN.V.1,2,3 Sensorik: Tidak diperiksaN.VII: Kesan tidak ada paresisN.VIII: Tidak diperiksaN.IX, X: Tidak ada paresisN. XI: Kesan tidak ada paresisN. XII: Kesan tidak ada paresisMotorik55555555

55555555

Refleks Fisiologis+ 2 + 2

+ 2+ 2

Refleks PatologisBabinsky: - / -

Fungsi LuhurBerbicara: NormalOrientasi waktu: NormalOrientasi orang: NormalOrientasi tempat: NormalNilai MMSE : Tidak diperiksa

D. RESUMEPerempuan 51 tahun dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan menjalar hingga ke mata kaki kanan yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Sebelumnya, pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kanan sejak 6 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti berdenyut. Rasa nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul dan memberat pada saat bangun pagi, berjalan jauh, dan saat pasien berada dalam posisi rukuk atau sujud. Nyeri biasanya membaik dengan istirahat dan minum obat Ponstan. Satu bulan SMRS, nyeri yang dirasakan pasien mulai menjalar ke kaki hingga mata kaki kanan. Nyeri dirasakan terus menerus. Dua minggu SMRS, nyeri dirasakan memberat sampai pasien tidak kuat untuk berjalan. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa kesemutan dan tebal pada telapak kaki kanan. Riwayat keluhan sama sebelumnya dan riwayat keluarga yang memiliki keluhan sama disangkal pasien.Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Pada pemeriksaan fisik umum, tanda rangsang meningeal, dan saraf kranialis dalam batas normal. Terdapat hipestesia di tungkai kanan setinggi L5-S1.

E. DIAGNOSISDiagnosis klinis: Nyeri punggung bawah kanan, Hipestesia L5-S1 kananDiagnosis topis: Radiks L5-S1 kananDiagnosis patologis: Iritasi radiksDiagnosis etiologis: Lumbar strain

Diagnosis Banding: HNP

F. TATALAKSANARencana DiagnosisFoto Polos lumbosakral, MRI LumbosakralRencana Terapi MedikamentosaMeloxicam 2x1 tabNeurodex 2x1 tabMecobalamin tablet 3x500mg.Rencana Non-MedikamentosaTraksi lumbal, terapi termal, masase, TENS, latihan(fisioterapi), dan penggunaan korset. Dianjurkan untuk tidak mengangkat barang-barang berat untuk sementara waktu, tidak memakai sepatu hak tinggi, dan sering olahraga terutama berenang.

G. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

BAB IVPEMBAHASAN

Ny.S, 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan menjalar hingga ke mata kaki kanan yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti berdenyut. Pasien juga sering merasa baal dan kesemutan pada tungkai kanan terutama pada telapak kaki. Aktivitas pasien sehari-hari adalah sebagai ibu rumah tangga yang sering mengangkat barang-barang belanjaan yang cukup berat.Nyeri punggung bawah yang dialami pasien dapat diakibatkan oleh berbagai kelainan seperti oleh sistem saraf, sistem vaskuler, sistem muskuloskeletal, viseral, maupun psikogenik.Nyeri akibat gangguan pada sistem vaskuler umumnya cenderung tidak dipengaruhi oleh posisi. Nyeri viseral merupakan nyeri rujukan dari organ dalam seperti organ pada rongga toraks, abdomen, dan pelvis. Pada pasien, tidak ditemukan nyeri tekan, dan tidak ditemukan riwayat nyeri kolik, sesak, dan gangguan BAK maupun BAB yang dapat mendukung adanya nyeri viseral. Nyeri psikogenik biasanya ditimbulkan oleh adanya beban psikis, pada pasien ini beban psikis disangkal. Nyeri akibat sistem muskuloskeletal umumnya tidak disertai dengan penjalaran dan memberat dengan perubahan posisi. Nyeri akibat sistem saraf cenderung terbatas sesuai dengan dermatom persarafannya. Pada pasien ini kelainan disebabkan oleh gangguan pada sistem saraf yang disertai dengan gangguan muskuloskeletal.Nyeri punggung bawah pada pasien ini akibat gangguan sistem saraf karena nyeri yang timbul berupa nyeri radikular. Hal ini karena nyeri dan keluhan lainnya menjalar dari punggung bawah kanan, paha bagian lateral kanan, betis, sampai ke mata kaki dan telapak kaki kanan serta secara tegas terbatas pada dermatom L5-S1 kanan. Pada pasien, nyeri pada punggung bawah kanan yang semakin memberat dirasakan saat pasien membungkuk dan sujud dan berkurang dengan berbaring. Keluhan tersebut menunjukkan bahwa gangguan saraf tersebut disertai dengan gangguan pada muskuloskeletal.Aktivitas fisik sehari-hari pasien yaitu sering mengangkat benda berat diduga menjadi faktor risiko timbulnya stress sehingga menimbulkan iritasi pada radiks. Adanya iritasi radiks yaitu pada radiks L5-S1 akan menimbulkan kompensasi spasme dari otot yang dipersarafi pada dermatom tersebut. Sehingga gejala yang timbul pada pasien juga disertai dengan gangguan spasme pada otot punggung bawah kanan. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Pada pemeriksaan fisik umum, tanda rangsang meningeal, dan saraf kranialis dalam batas normal. Terdapat hipestesia di tungkai kanan setinggi L5-S1.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disusun diagnosis kerja:Diagnosis klinis: Nyeri punggung bawah, hipestesia L5-S1 dekstraDiagnosis topis: Radiks L5-S1 dekstraDiagnosis patologis: Iritasi radiksDiagnosis etiologis: Lumbar strain

Penatalaksanaan bagi pasien ini yaitu terapi non-medikamentosa dan medikamentosa. Terapi non-medikamentosa yaitu pasien diberikan edukasi mengenai penyakit, perjalanan penyakit, serta faktor risiko pada pasien yang dapat memperberat penyakitnya. Pasien dianjurkan untuk tidak mengangkat barang-barang berat untuk sementara waktu, tidak memakai sepatu hak tinggi, dan berolahraga terutama berenang. Pasien juga dianjurkan traksi lumbal, terapi termal, masase, TENS, latihan(fisioterapi), dan penggunaan korset sebagai terapi penunjang.Terapi medikamentosa yang diberikan untuk pasien ini yaitu analgesi berupa Meloxicam 3x1 tab yang merupakan nonsteroidal anti-inflammatory drug(NSAID). Selain itu, sebagai vitamin untuk saraf diberikan Neurodex 2x1 tab dan Mecobalamin tablet 3x500 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.2. Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999; 354:581-5.3. Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill, 1997.4. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm5. Sidharta P. Anamnesa Kasus Nyeri di Ekstermitas dan Pinggang. Sakit pinggang. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.6. Deyo, Richard and James, Weinstein. Low Back Pain. New England Journal Med. Vol 344 No. 5. 20017. Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International Labour Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne Mager Stellman. Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.

19