Laporan Farmako Kasus 1 Isk Blok 246

7/25/2019 Laporan Farmako Kasus 1 Isk Blok 246

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-farmako-kasus-1-isk-blok-246 1/43

1

KASUS INFEKSI SALURAN KEMIH

A. Database Pasien

Nama :Ny. Y

Umur :49 Tahun

Alamat : Cirebon

No RM :00491354

Paien !erem!uan beruia 49 tahun" #atan$ %e rumah a%it #en$an %eluhan

#emam e&a% 1 hari 'MR'. (emam #iraa%an men#a#a% #an teru meneru" !uin$

)*+ #iertai mual )*+. , - hari ebelumnya !aien men$eluh nyeri !erut ba$ian %anan#an %iri baah. Nyeri teraa teru meneru #an man$%el. Paien &u$a men$eluh nyeri

aat %en/in$" )*+ #iuria )*+" teraa !ana" anyan$ anyan$an )*+" hematuria )*+ 1"

%en/in$ batu )2+" %en/in$ !air )2+" leu%orhea )*+. Paien !ernah &u$a men$alami a%it

yan$ ama , - bulan yan$ lalu" namun embuh etelah !eri%a %e #o%ter. A ti#a%

a#a %eluhan.

Pemeri%aan ii% #itemu%an te%anan #arah : 15060 mm7$" Na#i :

63menit" ii #an te$an$an /u%u!" 8re%ueni Re!irai : -0 menit" 'uhu : 3 0 C"

!a#a !emeri%aan ab#omen #i#a!at%an nyeri te%an !a#a e!i$atrium" lumbal #etra

et initra #an u!ra!ubi% )*+.

(ia$noa Paien: ';" 7T" (i!e!ia

Pemeri%aan <aboratorium :



2

B. Dasar

Teori

Pemeriksaan Hasil

Hematologi

7emo$lobin 11.4 $#l

<e%oit 5.1 Ribu

=ritroit 4.4> ?uta7emato%rit 3.6 @

Tromboit -9 Ribu

MC 65.4 Mi%ro m3

MC7 -5.> P$

MC7C -9.9 $#l

R(B 13.@

MP . Mi%ro m3

<imoit -.3 103mi%ro<

Monoit 0.4 103mi%ro<

<imoit @ 44.- @

Monoit @ .-@PCT 0.-15@

P(B 14@

Kimia Klinik

'DPT 14

'DET 10

Urin Rtin

Barna ;unin$

;e%eruhan A$a% %eruh

Protein Urine Ne$ati

Dlu/oe urin Ne$ati

P7 5.0

ilirubine urine 0 Umoll

Urobilino$en 0 Umol<

erat ?eni urine 10-0

;eton Urine Ne$ati

<e%oit Ne$ati

=riroit Ne$ati

Nitrit Ne$ati

Se!imen

=!itel er$erombol 52-0

=ritroit 023<e%oit er$erombol F30

'ilin#er Ne$ati

;rital Ne$ati

Lain"lain

a%teri *



3

ne%i aluran %emih )';+ a#alah %ea#aan %lini a%ibat ber%emban$bia%nya

mi%roor$anime yan$ menyebab%an inlamai !a#a aluran %emih.

ne%i aluram %emih meru!a%an ine%i yan$ ter&a#i #i e!an&an$ &alan

aluran %emih" termau% $in&al itu en#iri a%ibat !rolierai uatu mi%roor$anime.

Untu% menyata%an a#anya ine%i aluran %emih haru #itemu%an ba%teri #i #alam

urin. 'uatu ine%i #a!at #i%ata%an &i%a ter#a!at 100.000 atau lebih ba%teriml urin"

namun &i%a hanya ter#a!at 10.000 atau %uran$ ba%teriml urin" hal itu menun&u%%an

baha a#anya %ontaminai ba%teri. a%teriuria berma%na yan$ #iertai $e&ala !a#a

aluran %emih #iebut ba%teriuria ber$e&ala. 'e#an$%an yan$ tan!a $e&ala #iebut

ba%teriuria tan!a $e&ala.

ne%i aluran %emih tan!a ba%teriuria #a!at mun/ul !a#a %ea#aan :

a. 8o%u ine%i ti#a% #ileati urin" mialnya !a#a lei #ini !ieloneriti %arena

ine%i hemato$en.

b. en#un$an total !a#a ba$ian aluran yan$ men#erita ine%i.

/. a%teriuria #iamar%an %arena !emberian antibioti%a.

ne%i aluran %emih ini erin$ ter&a#i !a#a anita. 'alah atu !enyebabnya

a#alah uretra anita yan$ lebih !en#e% ehin$$a ba%teri %ontaminan lebih mu#ah

meleati &alur %e %an#un$ %emih. 8a%tor lain yan$ ber!eran a#alah %e/en#erun$an

untu% menahan urin erta iritai %ulit luban$ uretra ea%tu berhubun$an %elamin.

Uretra yan$ !en#e% menin$%at%an %emun$%inan mi%roor$anime yan$ menem!el

#iluban$ uretra ea%tu berhubun$an %elamin memili%i a%e %e %an#un$ %emih.

Banita hamil men$alami rela%ai emua otot !olo yan$ #i!en$aruhi oleh

!ro$eteron" termau% %an#un$ %emih #an ureter" ehin$$a mere%a /en#erun$

menahan urin #i ba$ian terebut. Uteru !a#a %ehamilan #a!at !ula men$hambat

aliran urin !a#a %ea#aan2%ea#aan tertentu.

#. Hi$ertensi

P=ND=RTAN



4

7i!erteni #a!at #i#einii%an eba$ai te%anan #arah !eriten #imana

te%anan itoli%nya #i ata 140 mm7$ #an #iatoli% #i ata 90 mm7$. Pa#a !o!ulai

lania" hi!erteni #i#einii%an eba$ai te%anan itoli% 1>0 mm7$ #an te%anan

#iatoli% 90 mm7$. Menurut B7E te%anan #arah ama #en$an atau #iata 1>0 95

mm7$ #inyata%an eba$ai hi!erteni.

=TE<ED

Penyebab hi!erteni !a#a oran$ #en$an lan&ut uia a#alah ter&a#inya !erubahan

!erubahan !a#a :

a. =latiita #in#in$ aorta menurun

b. ;atu! &antun$ menebal #an men&a#i %a%u%. ;emam!uan &antun$ memom!a #arah menurun 1@ etia! tahun eu#ah

berumur -0 tahun %emam!uan &antun$ memom!a #arah menurun

menyebab%an menurunnya %ontra%i #an Golumenya.

!. ;ehilan$an elatiita !embuluh #arah. 7al ini ter&a#i %arena%uran$nya

ee%tiita !embuluh #arah !erier untu% o%i$enai Menin$%atnya reiteni

!embuluh #arah !erier

Me%i!un hi!erteni !rimer belum #i%etahui #en$an !ati

!enyebabnya" #ata2#ata !enelitian telah menemu%an bebera!a a%tor yan$

erin$ menyebab%an ter&a#inya hi!erteni. 8a%tor terebut a#alah eba$ai

beri%ut :

#& 8a%tor %eturunan

(ari #ata tatiti% terbu%ti baha eeoran$ a%an memili%i

%emun$%inan lebih bear untu% men#a!at%an hi!erteni &i%a oran$

tuanya a#alah !en#erita hi!erteni

'& Ciri !ereoran$an

Ciri !ereoran$an yan$ mem!en$aruhi timbulnya hi!erteni a#alah:

a& Umur ) &i%a umur bertambah ma%a T( menin$%at +



5

b& ?eni %elamin )la%i2la%i lebih tin$$i #ari !erem!uan +

%& ;ebiaaan hi#u!

!& ;ebiaaan hi#u! yan$ erin$ menyebab%an timbulnya

hi!erteni a#alah eba$ai beri%ut :

#& ;onumi $aram yan$ tin$$i ) melebihi #ari 30 $r +

'& ;e$emu%an atau ma%an berlebihan

(& 'tre

)& Mero%o%

*& Minum al/ohol

+& Minum obat2obatan )e!he#rine" !re#nion" e!ine!rin+

'e#an$%an !enyebab hi!erteni e%un#er a#alah :

a& Din&al H Dlomeruloneriti" Pieloneriti" Ne%roi tubular a%ut

#an Tumor.

b& a/ular H Atero%leroi" 7i!er!laia" Tromboi" Aneurima"

=mboli %oletrol" #an a%uliti.

%& ;elainan en#o%rin H (M" 7i!ertiroi#ime" 7i!otiroi#ime#

!& 'ara H 'tro%e" =ne!aliti.

e& Ebat obatan H ;ontrae!i oral" ;orti%oteroi#



6

7i!erteni !a#a uia lan&ut #ibe#a%an ata : )(armo&o" 1999+

7i!erteni #imana te%anan itoli% ama atau lebih bear #ari 140 mm7$

#an atau te%anan #iatoli% ama atau lebih bear #ari 90 mm7$.7i!erteni itoli% teriolai #imana te%anan itoli% lebih bear #ari 1>0

mm7$ #an te%anan #iatoli% lebih ren#ah #ari 90 mm7$. ;laii%ai

hi!erteni ber#aar%an !enyebabnya #a!at #ibe#a%an men&a#i - $olon$an

bear yaitu :

#& 7i!erteni eenial ) hi!erteni !rimer + yaitu hi!erteni yan$ ti#a%

#i%etahui !enyebabnya

'& 7i!erteni e%un#er yaitu hi!erteni yan$ #i ebab%an oleh !enya%it

lain

PATE8'E<ED

Me%anime yan$ men$ontrol %ontri%i #an rela%ai !embuluh #arah

terleta% #i!uat Gaomotor" !a#a me#ulla #iota%. (ari !uat Gaomotor ini

bermula &ara ara im!ati" yan$ berlan&ut %e baah %e %or#a !inali #an

%eluar #ari %olumna me#ulla !inali $an$lia im!ati #i tora% #an

ab#omen. Ran$an$an !uat Gaomotor #ihantar%an #alam bentu% im!ul

yan$ ber$era% %e baah melalui ytem ara im!ati %e $an$lia im!ati.

Pa#a titi% ini" neuron !re$an$lion mele!a%an aetil%olin" yan$ a%an

meran$an$ erabut ara !a/a $an$lion %e !embuluh #arah" #imana



7

#en$an #ile!a%annya noree!ine!rin men$a%ibat%an %ontri%i !embuluh

#arah. erba$ai a%tor e!erti %e/emaan #an %eta%utan #a!at

mem!en$aruhi re!on !embuluh #arah terha#a! ran$an$ Gao%ontri%i.

n#iGi#u #en$an hi!erteni an$at enitiG terha#a! nore!inerin" me%i!un

ti#a% #i%etahui #en$an &ela men$a!a hal terebut bia ter&a#i.

Pa#a aat beramaan #imana item ara im!ati meran$an$ !embuluh

#arah eba$ai re!on ran$an$ emoi" %elen&ar a#renal &u$a teran$an$"

men$a%ibat%an tambahan a%tiGita Gao%ontri%i. Me#ulla a#renal

mene%rei e!inerin" yan$ menyebab%an Gao%ontri%i. ;orte% a#renal

mene%rei %ortiol #an teroi# lainnya" yan$ #a!at mem!er%uat re!on

Gao%ontri%tor !embuluh #arah. ao%ontri%i yan$ men$a%ibat%an !enurunan aliran %e $in&al" menyebab%an !ele!aan rennin. Renin

meran$an$ !embentu%an an$iotenin yan$ %emu#ian #iubah men&a#i

an$iotenin " uatu Gao%ontri%tor %uat" yan$ !a#a $ilirannya

meran$an$ e%rei al#oteron oleh %orte% a#renal. 7ormon ini

menyebab%an reteni natrium #an air oleh tubulu $in&al" menyebab%an

!enin$%atan Golume intra Ga%uler. 'emua a%tor ini /en#erun$

men/etu%an %ea#aan hi!erteni.

'eba$ai !ertimban$an $erontolo$i #imana ter&a#i !erubahan

tru/tural #an un$ional !a#a ytem !embuluh !erier bertan$$un$&aab

!a#a !erubahan te%anan #arah yan$ ter&a#i !a#a uia lan&ut. Perubahan

terebut meli!uti atero%leroi" hilan$nya elatiita &arin$an i%at #an

!enurunan #alam rela%ai otot !olo !embuluh #arah" yan$ !a#a

$ilirannya menurun%an %emam!uan #iteni #an #aya re$an$ !embuluh

#arah. ;one%ueninya" aorta #an arteri bear ber%uran$ %emam!uannya

#alam men$a%omo#ai Golume #arah yan$ #i!om!a oleh &antun$ )Golume

e%un/u!+ men$a%ibat%an !enurunan /uran$ &antun$ #an !enin$%atan

tahanan !erier )'meltIer" -001+. Pa#a uia lan&ut !erlu #i!erhati%an

%emun$%inan a#anya Jhi!erteni !aluK #iebab%an %e%a%uan arteri



8

bra/hiali ehin$$a ti#a% #i%om!rei oleh /u !hy$momanometer

)(armo&o" 1999+.

Tan#a #an $e&ala !a#a hi!erteni #ibe#a%an men&a#i :

a+ Ti#a% a#a $e&ala. Ti#a% a#a $e&ala yan$ !eii% yan$ #a!at

#ihubun$%an #en$an !enin$%atan te%anan #arah" elain !enentuan

te%anan arteri oleh #o%ter yan$ memeri%a. 7al ini berarti hi!erteni

arterial ti#a% a%an !ernah ter#ia$noa &i%a te%anan arteri ti#a%

teru%ur.

b+ De&ala yan$ laIim 'erin$ #i%ata%an baha $e&ala terlaIim yan$

menyertai hi!erteni meli!uti nyeri %e!ala #an %elelahan. (alam

%enyataannya ini meru!a%an $e&ala terlaIim yan$ men$enai

%ebanya%an !aien yan$ men/ari !ertolon$an me#i.

Menurut Ro%haeni )-001+" manietai %lini bebera!a !aien yan$

men#erita hi!erteni yaitu : Men$eluh a%it %e!ala" !uin$ <ema"

%elelahan" 'ea% naa" Deliah" Mual Muntah" =!ita%i" ;ea#aran

menurun.

A<DERTMA



9

,ambar. Dui#eline thera!y or 7i!erteni

'. Dis$e$sia

P=ND=RTAN

(i!e!ia a#alah !eraaan ti#a% nyaman atau nyeri !a#a ab#omen

ba$ian ata atau #a#a ba$ian baah. 'alah /erna )indigestion+ mun$%in

#i$una%an oleh !aien untu% men$$ambar%an #i!e!ia" $e&ala regurgitasi atau

flatus )Dra/e L orley" -00>+. Menurut Tari$an )-003+" #i!e!ia meru!a%an

%um!ulan $e&ala beru!a %eluhan nyeri" !eraaan ti#a% ena% !erut ba$ian ata

yan$ meneta! atau episodik #iertai #en$an %eluhan e!erti raa !enuh aat

ma%an" /e!at %enyan$" %embun$" en#aa" anoreksia" mual" muntah"



10

heartburn" regurgitasi.

Menurut Annia )-009" #i%uti! #ari Yaer" -004+ !reGaleni #i!e!ia

berGariai antara 3 @ am!ai 40 @. ariai #alam an$%a !reGaleni ini

ber%aitan #en$an !erbe#aan #alam #eenii #i!e!ia !a#a !enelitian2

!enelitian terebut.

=TE<ED (AN P=NY=A

'eba$ai uatu $e&ala atau in#rom" #i!e!ia #a!at #iebab%an oleh

berba$ai !enya%it )Tari$an" -003+. ebera!a !enya%it yan$ #a!at

menyebab%an #i!e!ia #a!at #ilihat !a#a tabel -.1.

Tabel '.# Penyebab #i!e!ia

(alam lumen aluran /erna Pan%rea2 Tu%a% !e!ti/ 2 Pan%reatiti

2 Datriti 2 ;e$anaan

2 ;e$anaan ;ea#aan itemi%

Datro!arei 2 (iabete mellitu

Ebat2obatan 2 Penya%it tiroi#2 Anti inlamai non teroi# 2 Da$al $in&al

2 Teoilin 2 ;ehamilan

2 (i$itali 2 Penya%it &antun$2 Antibioti% 'itemi%

7e!ato2bilier Dan$$uan un$ional

2 7e!atiti 2 (i!e!ia un$ional2 ;oleitii 2 'in#rom %olon iritati

2 ;olelitiai

2 ;e$anaan

2 (iun$i !hin/ter E#li

;<A'8;A'

er#aar%an a#a ti#a%nya !enyebab #an %elom!o% $e&ala ma%a

#i!e!ia #iba$i ata #i!e!ia or$ani% #an #i!e!ia un$ional. (i!e!ia or$ani%



11

a#alah a!abila !enyebab #i!e!ia u#ah &ela" mialnya a#a ulkus

peptikum, karsinoma lambung, kholelithiasis" yan$ bia #itemu%an e/ara

mu#ah. (i!e!ia un$ional a#alah a!abila !enyebab #i!e!ia ti#a%

#i%etahui atau ti#a% #i#a!ati %elainan !a#a !emeri%aan gastroenterologi

konvensional " atau ti#a% #itemu%annya a#anya %erua%an or$ani% #an

!enya%it2!enya%it itemi% )Tari$an" -003+.

Menurut Cal/aneu )-010+" %laii%ai %lini !ra%ti #i#aar%an ata

%eluhan$e&ala yan$ #ominan. (en$an #emi%ian" #i!e!ia #a!at #iba$i men&a#i 3

ti!e" yaitu #i!e!ia #en$an %eluhan e!erti ul%u )ulcus-like dyspepsia+ #en$an

$e&ala yan$ #ominan a#alah nyeri ulu hati" #i!e!ia #en$an $e&ala e!erti

#imotilita )dysmotility-like dyspepsia+ #en$an $e&ala yan$ #ominan a#alah%embun$" mual" /e!at %enyan$" #an dispepsia nonspesifik yaitu #i!e!ia yan$ ti#a%

bia #i$olon$%an #alam atu %ate$ori #iata.

A<DERTMA



12

,a

mbar. Dui#eline Thera!y untu% #i!e!ia



13

Dua#eline tera!i ul%u !e!ti%

,ambar. Duai#eline or Ul%u Pe!ti%



14

(. In-eksi salran kemi

(=8N'

ne%i aluran %emih atau '; meru!a%an itilah umum yan$ menun&u%%an

%ebera#aan mi%roor$anime #alam urin.

8A;TER P=NY=A

Ter#a!at bebera!a a%tor yan$ #a!at menyebab%an ne$ati !alu !a#a #ia$noi

';. 8a%tor terebut a#alah !aien telah men#a!at tera!i antimi%roba" tera!i

#iureti%a" minum banya%" a%tu !en$ambilan am!el ti#a% te!at" #an !eranan

ba%terioa$.

;<A'8;A'

a. ne%i 'aluran ;emih )';+ aah

Preentai %lini '; baah ter$antun$ #ari $en#er. Pa#a !erem!uan" ter#a!at

#ua &eni '; baah !a#a !erem!uan yaitu ititi #an in#rom uretra a%ut.

'ititi a#alah !reentai %lini ine%i %an#un$ %emih #iertai ba%teriuria

berma%na. 'in#rom Uretra A%ut )'UA+ a#alah !reentai %lini ititi tan!a#itemu%an mi%roor$anime )teril+" erin$ #inama%an ititi ba%teriali.

Penelitian ter%ini 'UA #iebab%an mi%roor$anime anaerob. Pa#a !ria" !reentai

%lini '; baah mun$%in ititi" !rotatiti" e!i#imi#i" #an uretriti.

b. ne%i 'aluran ;emih )';+ Ataa+ Pieloneriti a%ut )PNA+. Pieloneriti a%ut a#alah !roe inlamai !aren%im

$in&al yan$ #iebab%an ine%i ba%teri.

b+ Pieloneriti %roni% )PN;+. Pieloneriti %roni% mun$%in a%ibat lan&ut #ari

ine%i ba%teri ber%e!an&an$an atau ine%i e&a% maa %e/il. Ebtru%ialuran %emih #an relu% Gei%oureter #en$an atau tan!a ba%teriuria %roni%

erin$ #ii%uti !embentu%an &arin$an i%at !aren%im $in&al yan$ #itan#ai

!ieloneriti %roni% yan$ !eii%. a%teriuria aimtomati% %roni% !a#a oran$

#eaa tan!a a%tor !re#i!oii ti#a% !ernah menyebab%an !embentu%an



15

&arin$an i%at !aren%im $in&al.

=P(=ME<ED

=!i#emiolo$i '; #iba$i men&a#i - %ate$ori yaitu ine%i yan$

berhubun$an #en$an %ateter ) ine%i noo%omial+ #an ine%i yan$ ti#a%

berhubun$an #en$an %ateter )acquired infections+. A$en !enyebab '; ti#a%

hanya #a!at menyeran$ la%i2la%i" namun #a!at &u$a menyeran$ anita #alam

berma/am umur" rema&a mau!un oran$ tua.

'elama !erio#e uia bebera!a bulan #an lebih #ari >5 tahun" !erem!uan

/en#erun$ men#erita '; #iban#in$ la%i2la%i. '; berulan$ !a#a la%i2la%i

&aran$ #ila!or%an" %e/uali #iertai a%tor !re#i!oii )!en/etu+. PreGaleni

ba%teriuri aimtomati% lebih erin$ #itemu%an !a#a !erem!uan. PreGalenielama !erio#e e%olah 1@ menin$%at men&a#i 5@ elama !erio#e a%ti

e/ara e%ual. PreGaleni ine%i aimtomati% menin$%at men/a!ai 30@" bai%

la%i2la%i mau!un !erem!uan bila #iertai a%tor !en/etu.

8A;TER R=';E

8a%tor rii%o a#alah hal2hal yan$ e/ara &ela mem!ermu#ah ter&a#inya

uatu %e&a#ian. 8a%tor rii%o yan$ ber!en$aruh terha#a! timbulnya '; oleh

M(RE yaitu :

a. Uia

PreGaleni '; menin$%at e/ara i$nii%an !a#a manula. a%teriuria

menin$%at #ari 5210@ !a#a uia 0 tahun men&a#i -0@ !a#a uia 60 tahun.

Pa#a uia tua" eeoran$ a%an men$alami !enurunan item imun" hal ini a%an

men$alami !enurunan item imun" hal ini a%an memu#ah%an timbulnya ';.

Banita yan$ telah meno!aue a%an men$alami !erubahan la!ian Ga$ina #an

!enurunan etro$en" hal ini a%an mem!ermu#ah timbulnya ';.-- Pa#a uia

tua" eeoran$ mu#ah ter!a!ar ine%i M(RE %huunya Methicillin-resistant

S. aureus )MR'A+ %arena bebera!a a%tor e!erti !enurunan tatu un$ional

#an frailty syndrome.

/. (iabete Melitu

ni#eni !yeloneriti a%ut em!at am!ai lima %ali lebih tin$$i !a#a in#iGi#u



16

yan$ #iabete #ari!a#a yan$ ti#a%.-4 7al itu #a!at ter&a#i %arena #iun$i Gei/a

urinaria ehin$$a memu#ah%an #iteni Gei/a urinaria erta !enurunan %ontra%tilita

#etruor #an hal ini menin$%at%an rei#u urin ma%a mu#ah ter&a#i ine%i. -1"-5 8a%tor

lain yan$ #a!at menyebab%an '; a#alah men#erita #iabete lebih #ari -0 tahun"

retino!ati" neuro!ati" !enya%it &antun$" #an !enya%it !embuluh #arah !erier.

;onentrai $lu%oa urin yan$ tin$$i &u$a a%an merua% un$i a$oit #ari leu%oit

!olimoronu%lear. ;ombinai #ari bebera!a a%tor #iata men&a#i !enyebab ini#eni

'; #an %e!arahan '; !a#a !aien #iabete mellitu.-4

#. ;ateter

'eba$ian bear '; ter&a#i etelah !emaan$an %ateter atau intrumentai urinlainnya. Pa#a !aien yan$ ter!aan$ %ateter" ba%teri #a!at memau%i Gei/a urinaria

melalui 4 tem!at : the meatus-cathether junction, the cathether-drainage tubing

junction, the drainage tubing-bag junction" #an !intu #rainae !a#a %antun$ urin.1

Pa#a %ateteriai #en$an a%tu in$%at" ba%teri yan$ !alin$

banya% #itemu%an a#alah E. coli. a%teri lain yan$ #itemu%an a#alah P. aeruginosa,

. pneumonia, Staphylococcus epidermidis" #an enterococcus. Pa#a %ateteriai

&an$%a !an&an$" ba%teri yan$ banya% #itemu%an a#alah E. coli" ba%teri ini menem!el

!a#a uroe!itelium.->

e. Antibioti%

Pen$$unaan antibioti% yan$ terlalu banya% #an ti#a% raional #a!at

menimbul%an reiteni. 7al ini ter&a#i terutama !a#a !aien yan$ men#a!at tera!i

antibioti% #alam 90 hari ebelumnya.- Pen$$unaan antibioti% yan$ ti#a% raional

men$uran$i &umlah ba%teri lactobacillus yan$ melin#un$i. 7al ini menimbul%an

&umlah !ertumbuhan E. coli yan$ tin$$i #i Ga$ina.-6 Pa#a !er/obaan %e!a#a %era"

!emberian antimi%roba !-lactam menin$%at%an %oloniai E. coli" !emberian

trimethoprim dan nitrofurantoin tidak meningkatkan kolonisasi E. coli.."# E. coli

meru!a%an !enyebab terbanya% ';.-

$esistensi E. coli terhadap antibiotik meningkat dengan cepat, terutama resistensi

terhadap fluorokuinolon dan cephalosporin generasi % dan &."'



17

. Peraatan #i (ntensive )are *nit )CU+

+ational +osocomial (nfections Surveillance System #ila%u%an !a#a !aien

CU" #ari tu#i terebut #i#a!at%an %eim!ulan baha '; meru!a%an ine%i

terbanya% !a#a !aien %riti #i CU. (iebut%an baha !enyebabnya a#alah

!en$$unaan antibioti% yan$ tin$$i multi!el !a#a atu !aien ehin$$a menimbul%an

!enin$%atan reiteni terha#a! antimi%roba.1>"30"31 Pen$$unaan antibioti% yan$ ti#a%

raional a%an menimbul%an reiteni melalui me%anime

antibiotic selective pressure" antibioti% a%an membunuh ba%teri yan$ !e%a ehin$$a

ba%teri yan$ reiten men&a#i ber%emban$.3- 8a%tor lain yan$ menyebab%an tin$$inya

reiteni #i CU a#alah !enya%it eriu yan$ #i#erita" !en$$unaan alat %eehatan

inGai #alam a%tu lama" #an a%tu tin$$al #i rumah a%it yan$ lama.

1>"33

$. Peraatan %eehatan &an$%a !an&an$

ne%i yan$ !alin$ banya% ter&a#i !a#a !aien !eraatan &an$%a !an&an$

a#alah ine%i re!iratoriu #an tra%tu urinariu )';+" %huunya ine%i oleh

Etended Spectrum eta actamase Producers )='<+ yaitu E. coli.34"35

;e&a#ian reiteni antimi%roba !a#a !aien !eraatan %eehatan &an$%a

!an&an$ tin$$i #i%arena%an !o!ulai !aien yan$ an$at rentan terha#a! ine%i #an

%oloniai. Penurunan item imun" bebera!a %omorbi#ita" #an !enurunan

un$ional !a#a !aien !eraatan &an$%a !an&an$ a%an menin$%at%an %erentanan

terha#a! ine%i #an melemah%an !ertahanan tubuh melaan ine%i.3>"3 Paien

!eraatan %eehatan &an$%a !an&an$ erin$ menerima !en$obatan em!iri #en$an

antibioti% !e%trum lua" ini menin$%at%an antibiotic selective pressure ehin$$a

menimbul%an reiteni.3"36

h. Paien hemo#ialia

Paien yan$ men&alani hemo#ialia a%an lebih rentan ter!a!ar M(RE" ma%a

menin$%at%an rii%o ter&a#inya '; oleh M(RE. Penin$%atan %erentanan itu

#iebab%an oleh #ialiat yan$ ter%ontaminai" tranien ba%teremia yan$ #iebab%an

%arena ter#a!at a%e %e !embuluh #arah yan$ men&a#i%annya eba$ai port d/entree

ba%teri M(RE" #an %elebihan 8e. ;ateter #ialii melu%ai la!ian %ulit normal

ehin$$a membentu% &alan mau% ba%teri %e !embuluh #arah. ;ebera#aan ben#a



18

ain$ #alam tubuh menimbul%an %e%uran$an imun lo%al #en$an &alan !en$a%tian

un$i a$oit #ari el !olimoronu%lear. 7al ini a%an menyebab%an Jehausted

neutrophilsK yan$ menimbul%an !enurunan a%tiGita !embunuhan ba%teri e/ara

nyata &i%a %emu#ian terine%i ba%teri.4-244

i. Ul%u #iabete mellitu )Ul%u (M+

ne%i M(RE !a#a ul%u (M an$at laIim #itemu%an" hal ini berhubun$an

#en$an %ontrol leGel $lu%oa yan$ ina#e%uat.45 a%teri $ram ne$ati yan$ erin$

#itemu%an a#alah Proteus #an ba%teri $ram !oiti yan$

erin$ #itemu%an a#alah Staphylococcus.4> Pen#erita #iabete yan$ men$alami ul%u

!a#a %a%i an$at rentan terha#a! ine%i" #an a%an menyebar e/ara /e!at ehin$$a

menimbul%an %erua%an &arin$an yan$ luar biaa.

4"46

(urai ine%i lebih #ari atu bulan" !en$$unaan antibioti% ebelumnya" #an u%uran ul%u lebih #ari 4 /m- lebih

memun$%in%an ter%ena M(RE.4

&. Mi%roor$anime 'aluran ;emih

Uretra anterior mau!un !oterior !a#a la%i2la%i #an !erem!uan mem!unyai

%oloni ba%teri yan$ meru!a%an lora normal. Contohnya S. epidermidis"

diphteroids" lactobacilli" an# 0lpha streptococci. 'e!erti$a anterior uretra !a#a

oran$ normal eharunya teril. Teta!i %arena anatomi tra%tu $enitourinariu #an

leta% uretra ber#e%atan #en$an re/tum" ma%a !en$um!ulan !eimen yan$ ti#a%

benar #a!at #en$an mu#ah ter%ontaminai #en$an mi%rolora #an menimbul%an

mi#ia$noi ';. 1

Pola mi%roor$anime ba%teriuria e!erti terlihat !a#a tabel -. Pa#a

umumnya '; #iebab%an oleh mi%roor$anime tun$$al. E. coli meru!a%an

mi%roor$anime yan$ !alin$ erin$ #iiolai #ari !aien #en$an ine%i

imtomati% mau!un aimtomati%. Mi%roor$anime lainnya yan$ erin$

#itemu%an e!erti Proteus !!. )33@ '; ana% la%i2la%i beruia 5 tahun+"

lebsiella !!." #an Staphylococcus. -

Tabel -. Pola mi%roor$anime ba%teriuria



19

Dram ne$ati

8amili Denu '!eie

Enterobacteriaceae Eschericia coli

lebsiella

pneumonia

o,ytosa

Proteus

mirabilis

vulgaris

Enterobacter

cloacae

aerogenes

Providencia rettgeri stuartii

Morganella morganii

)itrobacter

freundii

diversus

Serratia morcescens

Pseudomonadaceae Pseudomonas aeruginosa

Dram !oiti

8amili Denu '!eie

Micrococcaceae Staphylococcus aureus

Streptococceae Streptococcus

fecalis

enterococcus

PATED=N='' (AN PATE8'E<ED

1. Pato$enei

Pato$enei ba%teriuria aimtomati% men&a#i ba%teriuria imtomati%

#en$an !reentai %lini '; ter$antun$ #ari !ato$eniita ba%teri #an tatu !aien en#iri 1host2.

a. Peranan !ato$eniita ba%teri

'e&umlah lora aluran /erna termau% E. coli #i#u$a ter%ait #en$an

etiolo$i ';. Penelitian mela!or%an lebih #ari 10 eroti!e 0 )anti$en+



20

E.coli yan$ !ato$en. Pato$enita E. coli ter%ait #en$an ba$ian !ermu%aan el

!olia%ari#a #ari li!o!olia%arin. a%terti !ato$en #ari urin )urinary !atho$en+ #a!at

menyebab%an !reentai %lini '; ter$antun$ &u$a #ari a%tor lainnya e!erti

!erlen$%etan mu%oa oleh ba%teri" a%tor Giruleni" #an Gariai ae a%tor Giruleni.-

1. Peranan bakterial attachment of mucosa. Penelitian membu%ti%an baha

imbriae meru!a%an alah atu !elen$%a! !ato$eniita yan$ mem!unyai %emam!uan

untu% mele%at !a#a !ermu%aan mu%oa aluran %emih. Pa#a umumnya P imbria

a%an teri%at !a#a P bloo# $rou! anti$en yan$ ter#a!at !a#a el e!itel aluran %emih

ata #an baah. 8imbriae #ari train E. coli ini #a!at #iiolai hanya #ari urin e$ar.-

". Peranan a%tor Giruleni lainnya. ;emam!uan untu% mele%at )adhesion+mi%roor$anime atau ba%teri ter$antun$ #ari or$an !ili atau imbriae mau!un non2

imbriae. Pa#a aat ini #i%enal bebera!a adhesion e!erti imbriae )ti!e 1" P" #an '+"

non fimbrial adhesion )(R haemaglutinin atau (8A component of (R blood group+"

fimbrial adhesion )A8A21 #an A8A2+" M-adhesions, 3-adhesions dan curli

adhesions

'iat !ato$eniita lain #ari E. coli berhubun$an #en$an to%in. (i%enal bebera!a

to%in e!erti 2haemoliin" CN821" #an iron uptake system)aerobactin #an

enterobactin+ . 7am!ir 95@ 2haemoliin teri%at !a#a %romoom #an berhubun$an

#en$an pathogenicity islands )PA'+ #an hanya 5@ teri%at !a#a $en !lami#.-

Reiteni uro!ato$eni% E. coli terha#a! erum manuia #en$an !erantara bebera!a

a%tor terutama a%tiGai item %om!lemen termau% membrane attack comple

)MAC+. Menurut bebera!a !eneliti uro!ato$eni% mi%roor$anime )ME+ #itan#ai

#en$an e%!rei a%tor Giruleni $an#a. ebera!a iat uro!ato$en ME : e!erti

reiteni erum" e%uetrai bei" !embentu%an hi#ro%at #an anti$en ; yan$ mun/ul

men#ahului manietai %lini ';. Den Giruleni #i%en#ali%an a%tor luar e!erti

uhu" ion bei" omolarita" !7" #an te%anan o%i$en.-

3. 8a%tor Giruleni Gariai ae. iruleni ba%teri #itan#ai #en$an %emam!uan untu%

men$alami !erubahan ber$antun$ !a#a #ari re!on a%tor luar. ;one! Gariai ae



21

ME ini menun&u%%an !eranan bebera!a !enentu Giruleni berGariai #iantara in#iGi#u

#an lo%ai aluran %emih. Eleh %arena itu" %etahanan hi#u! ba%teri berbe#a #alam

%an#un$ %emih #an $in&al.

3. 8a%tor !re#i!oii !en/etu ';.

Penelitian e!i#emiolo$i %lini% men#u%un$ hi!otei !eranan tatu aluran %emih

meru!a%an a%tor rii%o atau !en/etu ';. ?a#i a%tor ba%teri #an tatu aluran

%emih !aien mem!unyai !eranan !entin$ untu% %oloniai ba%teri !a#a aluran

%emih. ;oloniai ba%teri erin$ men$alami %ambuh )e%aerbai+ bila u#ah ter#a!at

%elainan tru%tur anatomi aluran %emih. (ilatai aluran %emih termau% !elGi

$in&al tan!a obtru%i aluran %emih #a!at menyebab%an $an$$uan !roe %lirennormal #an an$at !e%a terha#a! ine%i.-

4. 'tatu imunolo$i !aien )hot+. ei/a urinaria mem!unyai me%anime

!ertahanan melaan or$anime ain$. Pen$eluaran ba%teria e/ara teru meneru

#en$an ber%emih a#alah me%anime untu% men$eluar%an ba%teri yan$ telah

men/a!ai !intu mau%. 8un$i a$oit #ari #in#in$ aluran %emih memberi %ean

eba$ai !ertahanan lain" e!erti %ara%ter antiba%teri urin en#iri. 1

Penelitian laboratorium men$un$%a!%an baha $olon$an #arah #an tatu

e%retor mem!unyai %ontribui untu% %e!e%aan terha#a! ';. Pa#a tabel #ibaah ini

#a!at #ilihat bebera!a a%tor yan$ #a!at menin$%at%an hubun$an antara berba$ai ';

)'; re%uren+ #an tatu e%retor )e%rei anti$en #arah yan$ larut #alam air #an

bebera!a %ela imuno$lobulin+ u#ah lama #i%etahui. PreGaleni '; &u$a menin$%at

ter%ait #en$an

$olon$an #arah A" " P )anti$en terha#a! ti!e imbriae ba%teri+ #an #en$an

enoti!e $olon$an #arah <ei.-

Tabel 3. 8a%tor2a%tor yan$ menin$%at%an %e!e%aan terha#a! ';



22

Deneti% iolo$i Perila%u <ainnya

'tatu ;elainan 'en$$ama E!erai

none%retori% /on$enitalPen$$unaan

Uro$enital

Anti$en Urinary tra/t #iara$ma"

$olon$an #arah obtru/tion %on#om" Tera!i etro$en

AE !ermii#a" !en$$unaan

Riayat ine%i

antibioti% ter%ini

aluran %emih #anebelumnya

(iabete

n%ontineni

;e!e%aan terha#a! '; re%uren #ari %elom!o% !aien #en$an aluran %emih normal

)'; ti!e e#erhana+ lebih bear !a#a %elom!o% anti$en #arah non2e%retori%.

(iban#in$%an %elom!o% e%retori%. Penelitian lain mela!or%an e%rei $A urin

menin$%at #an #i#u$a mem!unyai !eranan !entin$ untu% %e!e%aan terha#a! ';

re%uren.

PATE8'E<ED

Pa#a in#iGi#u normal" la%i2la%i mau!un !erem!uan urin elalu teril %arena

#i!ertahan%an &umlah #an re%ueni %en/in$. Uretro #ital meru!a%an tem!at

%oloniai mi%roor$anime non-pathogenic fastidious gram-positive #an $ram ne$ati

-. 7am!ir emua '; #iebab%an inGai mi%roor$anime aen#in$ #ari uretra %e

#alam aluran %emih yan$ lebih #ital" mialnya %an#un$ %emih-6. Pa#a bebera!a

!aien tertentu inGai mi%roor$anime #a!at men/a!ai $in&al. Proe ini #i!ermu#ah

relu% Gei%oureter. Proe inGai mi%roor$anime hemato$en an$at &aran$

#itemu%an #i %lini%" mun$%in a%ibat lan&ut #ari ba%teriemia. Din&al #i#u$a

meru!a%an lo%ai ine%i eba$ai a%ibat lan&ut e!ti%emi atau en#o%ar#iti a%ibat S .

aureus.

'etia! !aien #en$an '; !a#a la%i #an '; re%uren !a#a !erem!uan haru

#ila%u%an inGeti$ai a%tor !re#i!oii atau !en/etu.



23

1. Pieloneriti A%ut )PNA+

Preentai %lini PNA e!erti !ana tin$$i )39"5240"5C+" #iertai men$$i$il #an

a%it !in$$an$. Preentai %lini PNA ini erin$ #i#ahului $e&ala '; baah

)ititi+.-

-. '; baah )ititi+

Preentai %lini ititi e!erti a%it u!ra!ubi%" !ola%iuria" no%turia" #iuria"

tran$uria

3. 'in#rom Uretra A%ut )'UA+

Preentai %lini 'UA ulit #ibe#a%an #en$an ititi. 'UA erin$ #itemu%an

!a#a !erem!uan uia antara -0250 tahun. Preentai %lini 'UA hanya #iuri #anerin$ %en/in$" #iertai /uml urin O105 erin$ #iebut ititi aba%teriali. 'UA

#iba$i 3 %elom!o% !aien : a+ Paien #en$an !iuria. ia%an urin #a!at #iiolai

E. coli #en$an #uml urin 1032105. 'umber ine%i beraal #ari %elen&ar !eri

uretral atau uretra en#iri. ;elom!o% !aien ini memberi%an re!on bai%

terha#a! antibioti% tan#ar e!erti am!i/illin. b+ Paien le%oituri 10250 la!an$

!an#an$ tin$$i #an %ultur urin teril. ;ultur %huu #itemu%an )hlamydia

trachomatis atau ba%teri anaerobi%. /+ Paien tan!a !iuri #an bia%an urin teril.-

R=''T=N'

Aal mula reiteni :

a. Non $eneti%

Re!li%ai a%ti ba%teri biaanya #ibutuh%an untu% eba$ian bear %er&a

obat. Mi%roor$anime yan$ metabolimenya ina%ti )ti#a% bere!li%ai+

%emun$%inan reiten e/ara enoti! terha#a! obat. Namun" %eturunan ba%teri2

ba%teri terebut a%an teta! !e%a terha#a! obat.49

b. Deneti%

'eba$ian bear mi%roba yan$ reiten terha#a! obat mun/ul eba$ai a%ibat

#ari !erubahan $eneti%. Perubahan $eneti% #a!at beru!a !erubahan %romoom

atau !erubahan e%tra %romoom #an #a!at ber!in#ah #ari atu !eie ba%teri %e

!eie yan$ lain melalui me%anime %huu. a%teri mem!unyai %romoom



24

yan$ terbuat #ari #ua untai mole%ul ir%uler (NA. ;romoom ini melin$%ar #an

meli!at #i#alam el untu% memun$%in%an !emiahan %e ana% el. ;romoom

ba%teri bere!li%ai e/ara emi%onerGati #an berurutan.49

Reiteni %romoomal

Reiteni ini ber%emban$ eba$ai a%ibat #ari mutai !ontan !a#a lo%u yan$

men$ontrol %erentanan !a#a !emberian antimi%robial. ;eha#iran antimi%robial

bertin#a% eba$ai me%anime ele%ti untu% mene%an yan$ rentan #an menyo%on$

!ertumbuhan yan$ reiten terha#a! obat. a%teri yan$ men$alami mutai %romoom

a#alah yan$ !alin$ reiten ber#aar%an !erubahan tru%tural #ari ree!tor uatu obat.

Protein P1- !a#a 30' ubunit !a#a riboom ba%teri bertin#a% eba$ai ree!tor untu%

!erle%atan tre!tomiin. Mutai !a#a $en yan$ men$ontrol !rotein tru%tural terebuta%an men$a%ibat%an reiteni tre!tomiin. 'eba$ian %e/il #ari %romoom ba%teri

men$an#un$ $en tru%tural yan$ men$%o#e &umlah ree!tor obat" termau%

eritromi/in" lin/omi/in" amino$li%oi#a" #an lainnya.49

Reiteni e%tra%romoomal

a%teri men$an#un$ elemen $eneti% e%tra%romoomal yan$ #iebut !lami#.

Plami# a#alah mole%ul (NA ir%uler" memili%i berat 123@ #ari berat %romoom

ba%teri" #an bia ter#a!at beba !a#a ito!lama ba%teri. ebera!a !lami# membaa

$en mere%a en#iri untu% re!li%ai #an traner. ebera!a ber$antun$ !a#a $en

!lami# yan$ lain. 8a%tor R a#alah !lami# yan$ membaa $en untu%

reiteni %e!a#a atu atau bebera!a antimi%roba #an lo$am berat. Den !lami# untu%

reiteni antimi%roba #a!at &u$a men$ontrol !embentu%an enIim yan$ mam!u

men$han/ur%an obat antimi%roba. 'ehin$$a !lami# menentu%an reiteni terha#a!

!eniilin #an /e!halo!orin #en$an /ara membaa $en untu% !embentu%an beta

la%tamae. Plami# men$%o#e enIim yan$ men$han/ur%an /hloram!heni/ol" &u$a

enIim yan$ men$aetilai" men$a#enilai" atau memoorilai berma/am

amino$li%oi#a. Plami# &u$a men$%o#e enIim yan$ menentu%an tran!ort a%ti

tetrai%lin meleati membran el.49

Materi $eneti% #an !lami# #a!at #itraner melalui me%anime #ibaah ini :

a. Tran#u%i. (NA !lami# bera#a #i#alam Giru ba%terial #an #i!in#ah%an oleh Giru



25

%e!a#a ba%teri2ba%teri lain #en$an !eie yan$ ama. Contoh : !lami# yan$

membaa $en untu% !ro#u%i beta la%tamae #a!at #i!in#ah%an #ari uatu ba%teri

yan$ reiten terha#a! !eni/illin %e Staphylococcus yan$ !e%a &i%a #ibaa oleh

ba%terioa$ yan$ euai.49

b. Tranormai. (NA tan!a elubun$ meleati atu el %e el lain !a#a uatu !eie"

ehin$$a merubah $enoti!nya. ni #a!at ter&a#i melalui mani!ulai laboratorium

)(NA re%ombinan+ atau %a#an$ e/ara !ontan.49

/. ;on&u$ai ba%terial. Traner unilateral materi $eneti% antara ba%teri yan$ atu atau

berbe#a $enu ter&a#i elama !roe %on&u$ai. Proe ini #ime#iai oleh a%tor

ertilita yan$ men$a%ibat%an !er!an&an$an !ili e% #ari #onor %e el rei!ien.'eran$%aian $en yan$ ter%ait erat" main$2main$ menentu%an reiteni terha#a!

uatu obat" #en$an #emi%ian #a!at #itraner #ari uatu

ba%teri yan$ reiten %e ba%teri yan$ !e%a. Traner a%tor R meru!a%an meto#e

!enyebaran yan$ !alin$ erin$ ter&a#i !a#a reiteni multiobat #iantara berma/am

$enu ba%teri $ram ne$ati.49

4. Tran!oii. Traner (NA rantai !en#e% ter&a#i antara atu !lami# #an lainnya

atau antara !lami# #an ba$ian %romoom ba%teri #i#alam el ba%teri.49

M=;AN'M=

Ter#a!at bebera!a me%anime yan$ #ila%u%an mi%roor$anime untu% #a!at

memun/ul%an reiteni terha#a! obat. Me%anime terebut antara lain:

a. Mi%roor$anime mem!ro#u%i enIim yan$ #a!at men$han/ur%an obat yan$ a%ti.

Mialnya : Staphylococcus reiten terha#a! !eni/illin D" mem!ro#u%i beta

lactamase yan$ men$han/ur%an obat. eta lactamase yan$ lain #i!ro#u%i oleh

ba%teri $ram ne$ati. a%teri $ram ne$ati yan$ reiten terha#a! amino$li%oi#a

mem!ro#u%i enIim a#enilil" oorilai" atau aetilai yan$ menhan/ur%an obat.

a%teri $ram ne$ati mun$%in a&a reiten terha#a! /hloram!heni/ol a!abila

mere%a mem!ro#u%i chloramphenicol acetyltransferase.49

b. Mi%roor$anime merubah !ermeabilita mere%a terha#a! obat. Tetrai%lin

tera%umulai #alam ba%teri yan$ !e%a" namun ti#a% !a#a ba%teri yan$ reiten.



26

Reiteni terha#a! !olimi%in berhubun$an terha#a! !erubahan !ermeabilita

terha#a! obat. Streptococcus memili%i !ertahanan !ermeabilita alami terha#a!

amino$li%oi#a. 7al ini #a!at #iatai #en$an %eha#iran berama obat #en$an

#in#in$ el yan$ a%ti /ontohnya !eni/ilin. Reiteni terha#a! ami%ain #an

amino$li%oi#a ter$antun$ %e!a#a #era&at %e%uran$an !ermeabilita terha#a! uatu

obat" #a!at &u$a #iebab%an ter$an$$unya tran!ort a%ti meleati el membran.49

/. Mi%roor$anime men$hail%an !erubahan tar$et tru%tural #ari obat. Reiteni

%romoom terha#a! amino$li%oi#a berhubun$an #en$an hilan$ atau berubahnya

!rotein !eii% !a#a ubunit 30' !a#a riboom ba%teri yan$ bertin#a% eba$ai

tem!at men$i%at !a#a or$anime yan$ !e%a. Er$anime yan$ reiten terha#a!

eritromi/in memili%i !erubahan ree!tor !a#a ubunit 50' #i riboom a%ibatmetilai RNA riboomal -3'.49

#. Mi%roor$anime men$hail%an !erubahan &alur metaboli% yan$ memoton$ rea%i

yan$ #ihambat oleh obat.

ebera!a ba%teri yan$ reiten terha#a! ulonami# ti#a% membutuh%an PAA

e%traelular.Teta!i e!erti el mamalia" #a!at memanaat%an aam olat yan$ belum

terbentu%.49

e. Mi%roor$anime men$hail%an !erubahan enIim yan$ maih #a!at mela%u%an un$i

metaboli%nya ta!i lebih e#i%it ter%ena !en$aruh obat #ari!a#a enIim !a#a or$anime

yan$ !e%a.

Pa#a bebera!a ba%teri yan$ !e%a terha#a! ulonami#" aam tetrahi#ro!teroi/

intetae mem!unyai ainita yan$ lebih tin$$i #ari!a#a PAA" #an !a#a ba%teri

yan$ reiten !a#a ulonami# ebali%nya.49

R=''TAN'

Mi%roor$anime yan$ reiten terha#a! obat tertentu #a!at &u$a reiten

terha#a! obat2obatan yan$ lain yan$ men$alami me%anime a%i yan$ ama.

7ubun$an e!erti itu ter&a#i terutama #iantara a$en yan$ mem!unyai hubun$an erat

e/ara %imia )!olimi%in 2/olitin : eritromi/in2olean#omi/in" neomi/in2%anami/in+.

7ubun$an terebut &u$a #a!at timbul #iantara a$en yan$ ti#a% berhubun$an e/ara



27

%imia )eritromi/in2lin/omi/in+.49

Multi-drug $esistant 4rganisms )M(RE+

M(RE a#alah a%teri yan$ reiten terha#a! ti$a atau lebih %ela antimi%roba

yan$ berbe#a.5"9 M(RE #a!at menyebab%an %eulitan tera!i erta menimbul%an

ine%i lo%al #an itemi% yan$ eriu #an melemah%an bah%an men$an/am &ia.

(ari berba$ai M(RE yan$ a#a" M(RE yan$ !alin$ umum terebut #ibaah ini. 1-

a. Methicillin-$esistant S. aureus )MR'A+

MR'A a#alah uatu &eni ba%teri Staphylococcus yan$ reiten terha#a!

emua antibioti% beta la%tam" termau% !eni/illin" /e!halo!orin" #an /e!hami/in.

MR'A &u$a reiten terha#a! !eni/illin emiinteti% e!erti methi/illin" oa/illin"

atau na/illin.

10"1-

Eran$ yan$ tin$$al #i hunian yan$ !a#at atau lin$%un$an ti#a% berih" atau oran$ yan$ mem!unyai tatu imunita ren#ah lebih rentan ter%ena

ine%i MR'A. ila MR'A #i!eroleh melalui ailita !elayanan %eehatan e!erti

rumah a%it" !elayanan %eehatan &an$%a

!an&an$" atau entra #ialii ma%a #iebut eba$ai 7ealth/are2Ao/iate# MR'A. ila

MR'A #i#a!at #ari %omunita e!erti mialnya !en&ara" lin$%un$an tem!at tin$$al"

atau entra !elayanan harian ma%a #iebut Community2Ao/iate# MR'A.

7ealth/are2Ao/iate# MR'A #itranmii%an melalui %onta% !eronal #en$an baran$

yan$ ter%ontaminai e!erti mialnya !embalut. (a!at &u$a menyebar melalui %onta%

#en$an tan$an !enye#ia layanan %eehatan atau intrumen me#i e!erti teto%o!.1-

MR'A biaanya #itemu%an #i arin$ #an hi#un$" #an bianya ti#a% menimbul%an

!enya%it !a#a host . Namun &i%a or$anime terebut mau% melalui lu%a yan$ terbu%a

atau ayatan %arena o!erai" #a!at menimbul%an ine%i yan$ berat !a#a eluruh

tubuh. MR'A !a#a mulanya men$enai %ulit #an &arin$an luna%" namun #en$an /e!at

#a!at menimbul%an e!i #an atau !neumonia yan$ #a!at menimbul%an %ematian.

Paien #a!at menun&u%%an tan#a2tan#a !a#a %ulit eba$ai beri%ut : merah" ben$%a%"

a%it" han$at bila #i!e$an$" ter#a!at !u" #iertai #emam.1-

a. 5ancomycin-$esistant Enterococcus )R=+



28

Enterococcus a#alah ba%teri yan$ biaanya ter#a!at !a#a tra%tu

$atrointetinal #an aluran %elamin !a#a anita. Enterococcus #a!at menyebab%an

ine%i !a#a lu%a" aliran #arah" #an tra%tu urinariu. ebera!a oran$ mem!unyai

ba%teri ini" namun mere%a ti#a% ter!en$aruh olehnya" mere%a ter%oloniai oleh

ba%teri. 'aat Enterococcus menimbul%an ine%i" ma%a ine%i #iobati #en$an

antibioti% Gan/omi/in. ela%an$an ini men&a#i

reiten !a#a Gan/omi/in" ehin$$a menimbul%an !enin$%atan R=. (ua or$anime

yan$ !alin$ banya% menimbul%an R= a#alah Enterococcus faecalis #an

Enterococcus faecium. R= !alin$ banya% ter&a#i #i rumah a%it #an tem!at

!elayanan %eehatan &an$%a !an&an$. Menurut C(C" a%tor rii%o men#a!at%an R=

e!erti yan$ #iebut%an beri%ut ini : )a+ !ernah men#a!at tera!i Gan/omi/in

ebelumnya atau antibioti% lain #alam a%tu lama. )b+ oran$ yan$ #iraat #i rumah

a%it" terutama yan$ men#a!at%an antibioti% #alam a%tu lama. )/+ !aien #en$an

tatu imun yan$ ren#ah e!erti !aien CU" !aien %an%er" #an !aien tran!lantai.

)#+ !aien yan$ men$alami !embe#ahan e!erti !embe#ahan ab#omen #an thora%.

)e+ !aien #en$an intrumen me#i e!erti %ateter urin #an %ateter Gena entral. )+

oran$ yan$ ter%oloniai oleh R=. R= #a!at #itemu%an #i #arah" urin" #an ee"

%arena itu erin$ #itranmii%an #i tan$an !etu$a yan$ meraat !aien #en$an R=

#an #en$an %uran$ hati2hati menular%an or$anime terebut %e !aien lain. R=

#a!at &u$a #itranmii%an #ari !aien %e !aien. R= #a!at hi#u! elama bebera!a

min$$u !a#a !ermu%aan !e$an$an !intu atau !a$ar tem!at ti#ur" #an #a!at

#itranmii%an melalui %onta% lan$un$ #en$an !ermu%aan terebut.1-

Manietai %lini% #ari R= ter$antun$ #ari tem!at ine%inya. A!abila ba%terinya #i

urin" ma%an $e&ala '; a%an terlihat &ela" termau% nyeri !un$$un$ baah" re%ueni



29

ber%emih yan$ abnormal" #an nyeri aat ber%emih. ?i%a R= men$ine%i lu%a" ma%a

a%an timbul %emerahan" !emben$%a%an" #an

$e&ala lain #ari ine%i lu%a. Paien #en$an R= &u$a a%an men$alami #emam"

%e#in$inan" #an #iare.1-

b. Etended Spectrum eta actamase Producers )='<+

Er$anime ini memili%i %emam!uan mem!ro#u%i enIim etended spectrum beta

lactamase yan$ membuatnya an$at reiten terha#a! a$en etended spectrum beta

lactamase e!erti !eni/illin" /e!halo!orin" #an monoba/tam.

lebsiella !!. , E. coli, P. aeruginosa, dan enterobacteriaceae termau% #alam%elom!o% ini.10

e. 0cinetobacter baumannii

Meru!a%an bail $ram ne$ati yan$ #itemu%an #i tanah" air" binatan$" #an manuia.

0. baumannii memili%i %emam!uan untu% bertranmii antar manuia erta

menimbul%an abah &an$%a !an&an$. 0. baumannii reiten terha#a! bebera!a %ela

antibioti% e!erti anti!eu#omonal /e!halo!orin )/etaIi#im #an /ee!im+"

anti!eu#omonal /arba!enem )imi!enem atau mero!enem+" am!i/illin"

luoro%uinolon )/i!roloa/in atau leGoloa/in+" #an amino$li%oi#a )$entami/in"

ami%a/in+.67,66

5. )lostridium difficile )C2#i+

Clotri#ium #ii/ile a#alah !enyebab terbanya% #iare %arena ine%i yan$ ter%ait

#en$an rumah a%it. C2#i a#alah or$anime !embentu% !ora yan$ mu#ah

menyebar #i lin$%un$an. Pen$$unaan #eine%tan !a#a rumah a%it a%an memati%an

or$anime Ge$etati ta!i ti#a% !oranya. a%teri ini biaanya



30

#itemu%an #i tra%tu $atrointetinal. Tranmiinya melalui rute e/al oral. C2

#i ini reiten terha#a! antibioti% &eni luoro%uinolon.67,6"

>. . pneumonia carbapenemase

a%teri ini mem!ro#u%i /arba!enemae" yaitu uatu enIim beta

la%tamae yan$ meme#iai reiteni terha#a! /e!halo!orin !e%trum lua #an &u$a

antibioti% &eni /arba!enem )imi!enem" erta!enem" mero!enem+. ;oloniai ba%teri

ini #a!at ter&a#i !a#a lu%a" %ulit yan$ ehat" uu" #an tra%tu re!iratoriu !aien #an

!e%er&a %eehatan.67



31

Al$oritma ine%i aluran %emih

/.



32

P

ENATALAKSANAAN KASUS DAN PEMBAHASAN

S0AP

' E A Ny. Y" 49 thn" Cirebon

(emam" Puin$" Mual

2Nyeri Perut %anan #an

%iri baah"

Pemeri%aan <ab:

Urin rutin

- ;e%eruhan : A$a% %eruh

'e#imen

';



33

2 Nyeri aat ber%emih

2#iuria

2!ana" anyan$2anyan$an

2hematuria

<eu%orhea

RP( : a%it yan$ ama

- =!itel : ber$erombol 52-0

- =ritroit : 023

- <eu%oit : F30

<ain

- a%teri : *

P8:

Nyeri te%an e!i$atrium" lumbal

#e%tra et initra #aan u!ra!ubi/

Te%anan (arah : 15060 mm7$('P=P'A

7T

PEMBAHASAN

NTRE8URANTEN

a. Pen$ertian

Nitrourantoin )8ura#antin" Ma/ro#antin+ !ertama %ali #iree!%an untu%

'; !a#a tahun 1953. Nitrourantoin meru!a%an ba%teriotati% atau ba%terii#a"

ter$antun$ #ari #oi obat" #an ee%ti untu% melaan banya% or$anime

Dram !oiti #an Dram ne$ati" terutama terha#a! =. /oli. Ebat ini #i!a%ai

untu% !en$obatan '; a%ut #an %roni%.

b. 8arma%o%ineti%a

(iaborbi #en$an bai% etelah #itelan teta!i #en$an /e!at

#imetabolime #an #ie%%rei%an #en$an /e!at ehin$$a ti#a% memun$%in%an

%er&a antiba%teri itemi%. (i #alam $in&al" obat ini #ie%%rei%an %e

#alam urin bai% #en$an iltrai $lomerulu mau!un #en$an e%rei



34

tubulu. (en$an #oi harian rata2rata" %onentrai m< #i/a!ai #i#alam urin.

Pa#a $a$al $in&al" %a#ar #i #alam urin ti#a% /u%u! untu% %er&a antiba%teri"

teta!i %a#ar #alam #arah yan$ tin$$i #a!at menyebab%an %era/unan.

Nitrourantoin memberi%an arna /o%lat !a#a urin

/. n#i%ai

Ebat ini a#alah alah atu alternati untu% !en$obatan ine%i aluran

%emih baah tan!a %om!li%ai #an !en/e$ahan re%uren ine%i aluran %emih

baah

#. (oi

(oi harian rata2rata untu% ine%i aluran %emih !a#a oran$ #eaa

ialah 100 m$ !er oral 4 %ali ehari yan$ #ima%an berama ma%anan atau uu.

Nitrourantoin ti#a% boleh #iberi%an %e!a#a !aien inuieni $in&al yan$ berat.

Nitrourantoin #a!at #iberi%an berbulan2bulan untu% mene%an ine%i %roni

aluran %emih. (oi #eaa : 324 ehari 50 m$hari. Ana%2ana% : 52

m$%$hari #iba$i 4 #oi.

(oi tun$$al harian nitrourantoin" 100 m$" #a!at men/e$ah

%e%ambuhan ine%i aluran %emih !a#a anita. Nitrouran lain" uraIoli#on 400

m$hari !er oral )526 m$%$hari+ !a#a ana%2ana% #a!at men$uran$i #iare %arena%olera #an mun$%in mem!er!en#e% e%%rei Gibrio. Ebat ini biaanya ti#a%

berhail untu% hi$eloi.

e. 'e#iaan

Nitrourantoin tere#ia #alam bentu% tablet #an %a!ul 50 m$" 100 m$" erta

u!eni.

. =e% am!in$

1. To%iita lan$un$ : anore%ia" mual" muntah meru!a%an ee% am!in$

utama. Neuro!ati #an anemia hemoliti% ter&a#i !a#a in#iGi#u #en$an

#eiieni $lu%oa2>2oat #ehi#ro$enae. Nitrourantoin men$anta$oni ee%

aam nali#i%at.



35

-. Rea%i Aler$i : erba$ai rah !a#a %ulit" iniltrai %e !aru2!aru" #an

rea%i hi!ereniti lain.

RANT(N=

a. Pen$ertian

Anta$oni ree!tor 7- meru!a%an obat !ertama yan$ benar2benar ee%ti

untu% !en$obatan !enya%it aam lambun$

b. 8arma%o%ineti%a

Anta$oni ree!tor 7- #iaborbi #en$an /e!at etelah !emberian oral"

#en$an %onentrai !un/a% #alam erum #i/a!ai #alam 123 &am. ;a#ar tera!euti%

#i/a!ai #en$an /e!at etelah !emberian intraGena #an #i!ertahan%an elama >26 &am

)raniti#in+ Penya%it hati itu en#iri bu%an meru!a%an in#i%ai untu% !enyeuaian

#oi. Din&al men$e%%rei%an obat2obat ini beerta metabolitnya #en$an /ara iltrai

#an e%rel tubular $in&al" #an !entin$ untu% men$uran$i #ol anta$oni ree!tor 7"

!a#a !aien yan$ berihan %reatininnya ber%uran$. ai% hemo#ialii mau!un #ialii

!eritonial ti#a% memberih%an obat ini e/ara i$nii%an.

/. 8arma%o#inami%a

Raniti#in men$hambat ree!tor 7- e/ara ele%ti #an reGeribel"

!eran$an$an ree!tor 7- a%an meran$an$ e%rei /airan lambun$ yan$ #a!at

men$a%ibat%an $atriti #an ul%u !e!ti%um" ehin$$a #en$an !emberian raniti#in"

obat ini meru!a%an anta$oni %om!etitor ree!tor 7- yan$ men$hambat !ro#u%i

aam melalui %om!etii reGeribel #en$an hitamin untu% beri%atan #en$an ree!tor

7- !a#a membran baolateral !a#a el !arietal ehin$$a !ro#u%i aam lambun$

#ihambat.

#. =e% 'am!in$

Pen$$unaan raniti#in #a!at menimbul%an $e&ala omnolen" letar$i" $eliah"

bin$un$" #iorientai" a$itai" haluinai #an %e&an$. De&ala2$e&ala terebut

hilan$membai% bila !en$obatan #ihenti%an. Raniti#in &u$a bia men$a%ibat%an



36

$an$$uan ''P rin$an )%ebin$un$an" #etirium"haluinai" bi/ara ti#a% &ela" #an a%it

%e!ala+" mun$%in %arena u%arnya meleati aar #arah ota%. Pemberian raiti#in

ee%ali men$a%ibat%an bra#i%ar#i #an ee% %ar#ioto%i% lain terutama !a#a !aien

manula.

e. 'e#iaan

Raniti#in tere#ia #alam bentu% tablet 150 m$ #an larutan unti% -5 m$ml"

#en$an #oi 50 m$ M atau >26 &am. Raniti#in be%er&a untu% a%tu lama )6 1-

&am+. (oi yan$ #ian&ur%an - %ali 150 m$hari.

. n#i%ai

Raniti#in #iin#i%ai%an untu% tu%a% !e!ti%. Pen$hambatan 50@ e%rei aam

lambun$ #i/a!ai bila %a#ar raniti#in !lama 100n$ml. Teta!i yan$ lebih !entin$

a#alah ee% !en$hambatannya elama -4 &am. Raniti#in 300 m$hari menyebab%an

!enurunan 0@ e%rei aam lambun$" e#an$%an terha#a! e%rei aam lambun$

malam hari ebear 90@. Raniti#in &u$a mem!er/e!at !enyembuhan tu%a% lambun$

#an tu%a% #uo#enum. Pa#a eba$ian bear !aien !emberian obat2obat terebut

ebelum ti#ur #a!at men/e$ah %e%ambuhan tu%a% #uo#eni bila obat #iberi%an

eba$ai tera!i !emeliharaan. A%an teta!i manaat tera!l !emeliharaan #alam !en/e$ahan tu%a% lambun$ elama lebih #ari atu tahun belum &ela #i%etahui. A7-

ama ee%ti #en$an !en$obatan inteni #en$an antai# untu% !enyembuhan aal

tu%a% lambun$ #an #uo#enum.

<E'ARTAN

a. Pen$ertian

<oartan a#alah obat antihi!erteni yan$ ter$olon$ #alam Anta$oni

Ree!tor An$iotenin . <oartan #an metabolit a%tinya men$hambat e/ara

ele%ti !enyem!itan !embuluh #arah #an ee% e%rei al#oteron #ari

an$iotenin #en$an /ara men$hambat i%atannya e/ara ele%ti #i ree!tor



37

an$iotenin . 'ehin$$a #en$an #emi%ian" <oartan a%an menyebab%an

ter&a#iya !enurunan te%anan #arah

b. 8arma%o%ineti%a

An$iotenin ini elan&utnya a%an ber%aitan #en$an ree!tor An$iotenin yan$

a%an mem!en$aruhi berma/am2ma/am or$an" yaitu :

1. Arteri :Gao%ontri%i )%huunya %oroner" $in&al" ota%+-. Din&al :reteni Na !ro#u%i al#oteron+ reteni air )!ele!aan Gao!rein+

!ele!aan !rota$lan#in

3. Eta% : raa hau #an !ele!aan Gao!rein4. ''P : meran$an$ ee% im!ati e!inerin

5. ?antun$ : ;ontra%i)inotro!i%+ hi!ertroi Gentri%el ibroi Ga%ular #an

mio%ar#ium

8a%tor2a%tor terebut #iata meru!a%an %om!onen !entin$ ter&a#inya

hi!erteni.

Me%anime %er&a <oartan a#alah e/ara ele%ti #an %om!etiti be%er&a

terha#a! ubti!e ree!tor AT1" ehin$$a ee% An$iotenin terhambat"

#en$an #emi%ian a%an menyebab%an ter&a#iya !enurunan te%anan #arah.

a+ Aborbi <oartan berlan$un$ #en$an /e!at" #an ma%anan ti#a% mem!en$aruhi abor!i <oartan ehin$$a <oartan #a!at #iberi%an

ebelum atau etelah ma%an . <oartan meru!a%an alah atu AR

yan$ #iin#i%ai%an untu% hi!erteni. b+ Metabolime loartan ter&a#i #i he!ar #en$an bantuan enIim

ito%rom !450 CYP-C9 #an CYP3A4. Ba%tu !aruh telmiartan

a#alah 1"5 hin$$a - &am" teta!i memili%i metabolit a%ti aam 52

%arbo%ilat yan$ #a!at be%er&a #alam > hin$$a 6 &am. Metabolit a%ti

ini &u$a memili%i ee%tiGita blo/%in$ ree!tor AT1 10 hin$$a 40 %ali

lebih %uat #iban#in$ bahan in#u%nya" loartan.

/+ (itribui %eeluruh tubuh#+ <oartan %emu#ian #ie%%rei%an 13@ 2 -5@ melalui $in&al #an 50@



38

2 >0@ melalui bilier.

/. n#i%ai

n#i%ai loartan a#alah untu% !en$obatan hi!erteni eenial rin$an am!ai

berat" terutama bila !aien ti#a% #a!at mentolerani ee% am!in$ batu% atau

!en#erita yan$ reiten terha#a! antihi!erteni $olon$an lain. <oartan &u$a #a!at

menurun%an rii%o ter&a#inya tro%e !a#a !en#erita #en$an !enya%it &antun$.

#. ;ontrain#i%ai

<oartan ti#a% boleh #iberi%an %e!a#a :

a+ Pen#erita yan$ hi!ereniti terha#a! <oartan"

b+ Ana%2ana% %arena ee%tiGita #an %eamanannya !a#a ana%2ana% belum #i%etahui"

/+ bu hamil #an menyuui

e. (oi #an aturan !a%ai

(oi aal biaanya 50 m$" e%ali ehari. A!abila #i!erlu%an" #oi

#a!at #itin$%at%an hin$$a 100 m$ !er hari. Pa#a !en#erita yan$ %emun$%inan

Golume /airan tubuh ber%uran$ )mialnya !aien yan$ men$$una%an

#iureti%a+ atau #en$an $an$$uan un$i hati" #oi aal yan$ #iberi%an a#alah

-5 m$. ila !emberian <oartan e/ara tun$$al belum menurun%an te%anan

#arah e/ara a#e%uat" ma%a #a!at #itambah%an hy#ro/hlorotiaIi#e

)7CT+.<oartan #a!at #iberi%an ebelum atau eu#ah ma%an %arena

abor!inya ti#a% #i!en$aruhi oleh ma%anan. ila <oartan #iberi%an !a#a

oran$ tua mau!un !aien #en$an $an$$uan un$i $in&al" ti#a% !erlu

#ila%u%an !enyeuaian #oi.

. =e% am!in$

=e% am!in$ <oartan yan$ !ernah #ila!or%an a#alah :

a+ 'a%it %e!ala"

b+ Puin$"

/+ Nyeri !un$$un$

#+ Pe$al2!e$al



39

e+ Dan$$uan aluran na!a"

+ ;elelahan"

$+ 7i!oteni )te%anan #arah turun #i baah normal+ !a#a #oi aal"

h+ Rea%i hi!erenitiGita e!erti ruam %ulit #an an$ioe#ema"

i+ Dan$$uan aluran !en/ernaan"

&+ Penin$%atan enIim un$i hati yan$ beriat ementara"

%+ Dan$$uan un$i $in&al yan$ beriat reGerible a!abila obat

#ihenti%an"

l+ Perubahan raa" #an

m+ 7i!er%alemia.

g. Indikasi

a+ Pa#a !en#erita #en$an $an$$uan un$i hati" #a!at #iberi%an #oi

loartan #en$an #oi lebih ren#ah" %arena %emun$%inan !enin$%atan

%a#ar loartan #i #alam #arah !a#a !aien #en$an $an$$uan un$i

hati.

b+ 'eba$ai a%ibat !en$hambatan item RAA' #a!at ter&a#i $an$$uan

un$i $in&al yan$ beriat reGerible a!abila !en$obatan #ihenti%an.

/+ Pa#a !aien #en$an $an$$uan $in&al #en$an atau tan!a #iabete"

erin$ #i&um!ai $an$$uan %eeimban$an ele%trolit.

h. Interaksi obat

a+ <oartan ti#a% berintera%i #en$an 7CT" #i$o%in" ararin" imeti#in

#an enobarbital.

b+ <oartan bila #i%ombinai%an #en$an 7CT a%an memberi%an ee%

iner$i #alam menurun%an te%anan #arah.

/+ 'ama e!erti $olon$an Anta$oni Ree!tor An$iotenin lainnya"

!en$$unaan #iureti%a hemat %alium )mialnya !ironola%ton"



40

trianteren" amilori#+" u!lemen %alium atau bahan men$an#un$

%alium #a!at menin$%at%an %a#ar %alium #alam #arah.

i. Kemasan

<oartan tablet" 50 m$" #u" 3 tri! 10 tablet.

j. Bentk Kemasan

entu% e#iaan !a#a obat loartan ini beru!a tablet.

D. KESIMPULAN

ne%i aluran %emih e/ara umum #a!at #iebab%an oleh E.coli atau

!enyebab yan$ !alin$ laIim. Penyebab ine%i aluran %emih !ertama !a#a

e%itar 90@ anita. De&ala #an tan#a2tan#anya antara lain : erin$ %en/in$"



41

#iuria" a#anya %eluhan nyeri !in$$an$ berhubun$an #en$an ine%i aluran

%emih ba$ian ata.

Dambaran %lini #ari !enya%it ini a#alah eba$ai beri%ut :

a. Raa a%it !a#a !un$$un$ b. 7ematuria ) a#anya #arah !a#a urin+

/. Proteinuria#. Urin yan$ %eruh

e. ;eti#a%mam!uan ber%emih me%i!un ti#a% atau a#anya urin ya$ %eluar

. (emam

$. (oron$an untu% ber%emih !a#a malam hari )no%turia+h. Ti#a% nau ma%an

i. (iuria )raa a%it aat ber%emih+

&. Raa a%it #i ata ba$ian #aerah !ubi )!a#a anita+.%. Raa ti#a% nyaman !a#a #aerah re/tum

(ia$noa yan$ #ila%u%an untu% !en#ete%ian !enya%it ine%i aluran %emih

a#alah #en$an tu&uan untu% men$i#entii%ai%an a#anya ine%i ba%teri yan$

menyebab%an !enya%it terebut. (ia$noi #ite$a%%an ber#aar%an $e&ala

yan$ a#a" namun $e&ala2$e&ala #ari ine%i aluran %emih" bai% a%ut mau!un

%roni% an$at u%ar #ibe#a%an #en$an ine%i aluran %emih yan$ biaa.



42

Laporan Farmako Kasus 1 Isk Blok 246

Documents

Transcript of Laporan Farmako Kasus 1 Isk Blok 246