Skenario A Ny.M, 29 tahun, dating ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Riwayat perjalanan penyakit: 1minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat. Nyeri hilang timbul (+). Warna BAK semakin keruh dan semakin berbau, demam (+), mual (+), muntah (+). Os sedang tidak menstruasi. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu, setelah minum obat dari dokter keluhan berkurang. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: sakit sedang, sensorium: compos mentis TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80X/menit, RR: 20X/menit, Temperatur: 39oC. Abdomen: Nyeri tekan daerah kuardran kiri atas, nyeri ketok CVA (+), ballottement kiri (+) Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Darah rutin: Hb: 12,6 g/dl, Ht: 40 vol%, leukosit: 20.000/mm3 , trombosit: 360.000/mm3 Urin Rutin: Sel epitel : (+), leukosit: penuh, eritrosit: 10-15, protein: (+), nitrit(+) USG: Hidronefrosis sinistra grade III, nefrolitiasis sinistra, ukuran batu: 0,5 cm I. Klarifikasi Istilah 1. Os 2. Ballotement 3. Hidronefrosis 4. CVA 5. Nefrolitiasis : Pasien : Teknik palpasi untuk memeriksa suatu objek yang mengapung : Distensi pelvis dan kalises ginjal oleh urin, akibat obstruksi ureter, disertai atrofi parenkim ginjal : Costo Vertebral Angle : Batu dalam ginjal

II. Identifikasi Masalah 1. Ny.M, 29 tahun, dating ke UGD RSMH dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu sebelum masuk ke rumah sakit. 2. Riwayat perjalanan penyakit: 1minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh nyeri pinggang kiri yang bertambah hebat. Nyeri hilang timbul (+). Warna BAK semakin keruh dan semakin berbau, demam (+), mual (+), muntah (+). 3. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2 bulan yang lalu, setelah minum obat dari dokter keluhan berkurang. 4. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum: sakit sedang, sensorium: compos mentis TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80X/menit, RR: 20X/menit, Temperatur: 39oC. Abdomen: Nyeri tekan daerah kuardran kiri atas, nyeri ketok CVA (+), ballottement kiri (+) Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal. 5. Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: Darah rutin: Hb: 12,6 g/dl, Ht: 40 vol%, leukosit: 20.000/mm3 , trombosit: 360.000/mm3 Urin Rutin: Sel epitel : (+), leukosit: penuh, eritrosit: 10-15, protein: (+), nitrit(+)1

USG: Hidronefrosis sinistra grade III, nefrolitiasis sinistra, ukuran batu: 0,5 cm III. Analisis Masalah 1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari traktus urogenital? Struktur sistem urinaria adalah: 2 ginjal (ren) menghasilkan urine 2 ureter membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih) 1 vesica urinaria (VU) urine dikumpulkan 1 urethra urine dikeluarkan dari VU

2

REN Ren berwarna coklat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, tinggi pada posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis. Terletak setinggi vertebra thoracalis ke 12-lumbalis ke 3 (VT 12VL 3) Ginjal kanan 12 mm lebih rendah dari kiri ada hepar panjang 11 cm lebar 6 cm tebalnya 4 cm berat 150 g Ren memiliki selubung sebagai berikut : 1. Capsula Fibrosa Meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren 2. Capsula Adiposa Meliputi capsula fibrosa 3. Fascia Renalis Nerupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula fibrosa serta meliputi ren dan glandula suprarenal. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis. 4. Corpus adiposum pararenale Terletak di luar fascia renalis dan sering didapat dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenal membentuk sebagian lemak retroperitoneal.

Struktur makroskopis ginjal dari luar ke dalam:3

1. 2. 3.

Capsula fibrosa yang menyelubungi ginjal Cortex, lapisan jaringan berwarna coklat kemerahan di bawah capsula dan diluar pyramis Medulla, lapisan paling dalam mengandung corak kerucut pucat yaitu pyramis renalis.

Organ-organ di sekitar ginjal: Ginjal kanan

Superior Anterior Posterior

: glandula adrenal (supra renalis) : lobus kanan hepar, duodenum dan colon pada flexura hepatica : diafragma, otot-otot dinding posterior abdomen

Ginjal kiri

Superior Anterior Posterior

: glandula adrenal (supra renalis) : limpa (lien), lambung (gaster), pancreas, jejenum dan colon pada flexura lienalis : diafragma, otot-otot dinding posterior abdomen

4

URETER Ureter merupakan saluran muskular yang membentang dari ginjal sampai ke fascies posterior vesica urinaria. Panjangnya: 25-30 cm dan diameter 3 mm Perjalanan: Retro peritonealke bawahdi depan m.psoasberjalan miring (oblique) ke dinding posterior VU

Ureter mempunyai tiga penyempitan sepanajang perjalanannya: 1. Di tempat pelvis renalis berhubungan dengan ureter 2. Ditempat ureter melengkung pada waktu menyilang apertura pelvis superior, dan 3. Di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria.

Lapisan jaringan: 1. Terluar: jaringan fibrosa kelanjutan capsula fibrosa ginjal 2. Tengah: lapisan otot spiral dan longitudinal (mulai 1/3 bwh)3. Lapisan luminal (dekat lumen) yaitu mukosa dengan epitel transisional. 5

2. Bagaimana hubungan dari usia dan jenis kelamin dengan keluhan? Risiko terjadinya nephrolithiasis pada wanita lebih rendah diabandingkan dengan laki-laki Perbandingannya wanita : laki-laki = 1 : 2-3 Usia yang sering terjadinya insiden batu ginjal yaitu pada usia 30-40 tahun 3. Bagaimana mekanisme gejala-gejala? a. Nyeri & hilang timbulNefrolithia sis Usaha mengeluarkan batu Peningkatan aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks Peningkatan tekanan intraluminal Nyeri & hilang timbul

Aktivitas peristaltik tidak terjadi secara terus menerus sehingga nyeri yg dirasakan tidak terus menerus melainkan hilang timbul b. Warna Urin keruh dan berbau Bau pada urinhydronephro sis gangguan pada glomerulus 6

Proteinuria perombakan protein oleh bakteri di dalam urin

Urin keruh

Bau pada urin Infeksi saluran kemih mediator radang dating ke tempat infeksi melewati barrier epitel Masuk ke lumen Leukosuria Urin keruh

c. Demam

Adanya infeksi Inflama si Aktivasi makrofag & sel limfosit Interleukin Prostaglandin Meransang HIpotalamus (set point meningkat) Suhu tubuh meningkat Demam

d. Mual & Muntah 7

Obstruksi Batu Urine tak dapat dieksresikan Tekanan intrarenal meningkat ginjal kiri membesar Menekan lambung Urin menjadi statis Terjadi infeksi Pelepasan mediator inflamasi Meransang lambung Mual & Muntah

4. Apa Interpretasi dari pemeriksaan fisik? Hasil pemeriksaan fisik Normal Compos mentis Compos mentis TD 120/80 mmHg Nadi 80x/menit RR 20x/menit Temperatur 39 o C Abdomen nyeri tekan kuardran kiri atas Nyeri ketok CVA (+) Ballotement (+) 120/80 mmHg 60-100x/menit 16-24x/menit 36,5- 37,2 o C Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada ballotement

Interpretasi Normal Normal Normal Normal Tinggi abnormal abnormal abnormal

5. Bagaimana mekansime dari pemeriksaan fisik? 1. Temperatur tinggi disebabkan karena adanya infeksi pada saluran kemih 2. Nyeri tekan dan nyeri ketok disebabkan karena adanya batu pada ginjal 3. Adanya ballotement disebabkan oleh hidronefrosis 6. Apa Interpretasi dari pemeriksaan penunjang? Hasil pemeriksaan fisik Normal Pemeriksaan darah Hb 12,6 g/dl 12-14 g/dl Ht 40% Leukosit 20.000/mm3 38-48% 5.000 - 10.000

Interpretasi Normal Normal leukositosis8

trombosit 360.000/mm3 Pemeriksaan urin Sel epitel (+) leukosit penuh eritrosit 10-15 protein (+) nitrit (+)

240.000 400.000 (-) (-) (-) (-) (-)

Normal abnormal abnormal abnormal abnormal abnormal

7. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan penunjang? 1. leukositosis disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih 2. sel epitel (+) disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih 3. leukosit penuh disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih 4. eritrosit ada disebabkan mungkin oleh batu ginjal atau kerusakan kapiler glomerulus 5. protein (+) disebabkan oleh hidronefrosis 6. nitrit (+) disebabkan oleh infeksi saluran kemih 8. Apa etiologi kasus ini? obstruksi saluran urinarius karena nefrolithiasis 9. Apa epidemiologi pada kasus ini? Daerah yang merupakan insiden tersering terjadinya batu ginjal yaitu daerah stone belt area

Peta Amerika dengan risiko batu ginjal yang besar. Sekitar 41% dari populasi berada pada zona risiko tinggi mengalami batu ginjal

10. Bagaimana patogenesis dari kasus? a. Hidronefrosis Hidronefrosis mengacu pada pelebaran pelvis dan kaliks ginjal, disertai atrofi parenkim, akibat obstruksi aliran keluar urin. Obstruksi dapat terjadi mendadak atau perlahan, dan dapat terletak di semua tingkat saluran kemih, dari uretra sampai pelvis ginjal. Hidronefrosis bilateral hanya terjadi apabila obstruksi terletak di bawah ureter. Apabila sumbatan terletak di ureter atau di atasnya, lesi unilateral (Kasus Unilateral sumbatan terletak di ureter atau di atasnya). Kadang-kadang obstruksi total sehingga urin tidak dapat lewat; biasanya obstruksi parsial (kasus??) Setelah obstruksi filtrasi glomerulus menetap selama beberapa waktu, dan filtrat kemudian berdifusi kembali ke dalam interstisium ginjal dan ruang perineal, dan akhirnya kembali ke sistem limfatika dan vena. Karena filtrasi berlanjut, kaliks dan9

pelvis yang terkena mengalami dilatasi, sering cukup hebat. Oleh karena itu tekanan yang sangat tinggi yang terbentuk di pelvis ginjal, serta yang disalurkan kembali melalui saluran penyalur (duktus koligentes), menyebakan pembuluh darah ginjal tertekan. Terjadi insufisiensi arteri dan stasis vena, walaupun yang terakhir mungkin lebih penting. Efek paling berat ditemukan di papila karena papila adalah bagian yang mengalami peningkatan tekanan paling tinggi. Oleh karena itu gangguan fungsional awal umumnya bersifat tubular, yang terutama bermanifestasi sebagai gangguan kemampuan memekatkan urin. Baru pada tahap selanjutnya terjadi penurunan filtrasi glomerulus. b.Nefrolitiasis Penyebab terjadinya batu sering tidak diketahui, terutama pada kasus batu kalsium. Yang mungkin berperan adalah faktor predisposisi. penyebab terpenting terbentuknya batu ini adalah meningkatnya konsentrasi konstituen batu didalam urin, sehingga kelarutan konstituen tersebut didalam urin terlampaui (supersaturasi). Penyebab batu ginjal tipe lain relatif lebih mudah dipahami. Batu magnesium amonium fosfat hampir selalu terjadi pada pasien dengan urine alkalis menetap akibat UTI. Secara khusus, bakteri pemecah urea, seperti Proteus vulgaris dan stafilokokus, memepermudah pasien mengalami urolitiasis. Selain itu bakteri mungkin berfungsi sebagai nidus untuk terbentuknya segala jenis batu. Pada avitaminosis A, skuama yang terlepas dari epitel metaplastik sistem penyalur kemih berfungsi sebagai nidus. Gout dan penyakit yang berkitan dengan percepatan pergantian sel, seperti leukimia, menyebabkan tingginya kadar asam urat dalam urin dan kemungkinan terbentuknya batu asam urat. Namun , sekitar separuh pasien dengan batu asam urat tidak mengalami hiperurisemia ataupun peningkatan urat urin, tetepi memperlihatkan kecenderungan mengeluarkan urin yang terus menerus asam (pH kurang dari 5,5) dan memudahkan terbentuknya batu. Batu sistin, hampir selalu berkaitan dengan kelainan genetik transpor asam amino tertentu, termasuk sistin di ginjal. Berbeda dengan batu magnesium amonium fosfat, baik batu sistin maupun asam urat, lebih besar kemungkinannya terbentuk apabila urine relatif asam.

11. Bagaimana patofisologi dari kasus? (mekanisme bagaimana terjadinya kelainan fungsi pada tubuh) Terjadinya infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bermacam- macam bakteri. Namun terjadinya ISK bisa didahului oleh adanya penyakit yang mendasari terjadinya obstruksi, misalnya batu urin. Atau sebaliknya terjadinya batu urin ini bisa didahului oleh adanya infeksi, misalnya batu urin. Atau sebaliknya terjadinya batu urin ini bisa didahului oleh adanya infeksi saluran kemih. Khusus batu infeksi (struvit), pembentukannya selalu didahului ISK oleh bakteri pemecah urea yang dapat memecah urea menjadi amonial sehingga meningkatkan pH urin dan menyebabkan presipitasi dari magnesium ammonium fosfat. Namun sebenarnya ada hubungan segitiga antara batu infeksi-obstruksi yang terjalin satu sama lain didalam kemih termasuk ginjal. Antara ketiga faktor tersebut terdapat hubungan yang erat dan saling berpengaruh timbal balik.

Gambar 1. Hubungan segitiga antara infeksi batu-stasis 1. Unsur Batu Dan Infeksi10

Batu berperan sebagai benda asing dalam saluran kemih. Kehadiran batu ini menyebabkan pertahanan saluran yang normal berkurang, sehingga bakteri berpeluang untuk masuk dan menerap dalam saluran. Bakteri memainkan peran sebagai pencetus pembentukan batu melalui proses nukleasi dengan membentuk inti dari jaringan yang copot, ulserasi, gumpalan nanaj atau bakteri atas mana terjadi presipitasi kristaloid. Infeksi juga berperanan memelihara pertumbuhan batu menjadi tambah besar dengan meningkatkan presipitasi kristaloid terlebih-lebih batu jenis kalsium, magnesium, ammonium fosfat dan oksalat dengan membuat urin menjadi lebih alkalis oleh bakteri-baktei pemecah urea. 2. Unsur batu dan obstruksi/statis : Batu ketika tebawa air kemih dapat tersangkut pada liang saluran kemih terutama pada permukaan yang relatif sempit yang mengakibatkan terjadinya pembendungan atau penggenangan air kemih. Obstruksi atau penggenangan air kemih ini akan memberi kesempatan pada kristaloid untuk berpartisipasi sehingga terbentuk batu dibagian atas (hulu) rintangan. 3. Unsur infeksi dan Obstruksi/Statis Infeksi menyebabkan copotnya jaringan, ulserasi, dan gumpalan nanah atau bakteri. Lesi pada luka ini akan menyembuh berupa jaringan parut yang mana hal ini akan menimbulkan penyempitan saluran kemih dan akibatnya akan mengganggu aliran air kemih. Aliran yang jelek ini bisa menimbulkan sisa (residu) Kejadian ini menyebabkan daya ketahnan saluran menjadi berkurang yang mana merupakan kesempatan bagi bakteri untuk bermukim pada saluran tersebut. Hubungan yang terjalin antara ketiga unsur diatas, yaitu; obstruksi-infeksi-batu adalah sebagai berikut. 1. Setiap unsur bisa sebagai pencetus awal (prinmer) dan usnur yang lain sebagai pengikut 2. Unsur-unsur saling memelihara bahkan memperkembangkan hubungan menjadi kekal Dari kesimpulan diatas terlihat bahwa terjadinya batu (semua jenis) dapat didahului oleh ISK dan statis atau sebaliknya. Namun khusus untuk jenis batu struvit (magnesium ammonium fosfat) adalah merupakan batu yang berkembang bila ada ISK yang disebabkan oleh bakteri pemecah urea seperi Proteus sp, Klebsiella sp, dan Pseudomonas sp. Hasil dari pemecahan urea menyebabkan urin menjadi alkali, dan mengakibatkan substansi struvit sukar larut dan memudahkan terjadinya pengikisan. Jadi disini dapat dikatakan bahwa batu struvit merupakan sekunder terhadap infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri pemecah urea. Masing- masing dari ketiga unsur diatas juga bisa muncul sendiri atau bergabung bersama. Seperi pada berbgai pernelitian terhadap batu saluran kemih baik batu metabolic maupun batu infeksi, serta bagaimana hubungan degnan kejadian infeksi saluran kemih, didaptkan hasil yang beragam. Namun hampir semua peneliti mendapatkan bahwa tidak pada semua penderita batu dijumpai bakteri dalam urin meskipun dijumpai pyuria, dan juga tidak pada semua batu infeksi dijumpai bakteri. Tidak dijumpainya baktei bisa karena berbagai sebab. Selain memang infeksinya belum ada, juga bisa disebabkan bakteri tidak berada dalam urin tapi berada dalam batu (inti batu) terutama batu staghorn. Ohkawa M dan kawan-kawan mengatakan dari 20 inti batu staghorn yang kultur dijumpai 15 isolat dari 14 dimana 13 identik dengan yang dijumpai pada urin termasuk 7 proteus11

mirabilis. Jadi disini ada 1 isolat dari inti staghorn yang tidak dijumpai dalam urin. Campbell JE mengatakan bahwa batu dengan infeksi Proteus sp, hampir 50% hasil kultur urinnya negatif tapi dijumpai pertumbuhan pada kultur batunya. 12. Apa diagnosis banding dari kasus ini? 1. Nefrolithiasis 2. Hidronefrosis 3. Pyelonefritis 4. Ureteritis 5. Glomerulonefritis 6. Nefrolithiasis dan Hidronefrosis 7. Urosepsis 8. Nefrolithiasis, hidronefrosis dan pyelonefritis 13. Apa diagnosis kerja dari kasus ini? Nefrolithiasis, hidronefrosis dan pyelonefritis 14. Apa pemeriksaan tambahan yang perlu dilakukan untuk menegakan diagnosa dalam kasus ini? Biakan Urin - Penentuan jenis batu - Penentuan fungsi ginjal

15. Apa saja faktor risiko pada kasus ini? Faktor Endogen 1. Faktor keturunan 2. Jenis Kelamin (Laki-laki) 3. RAS (Asia & Afrika) Faktor Eksogen 1. Pekerjaan (pekerja berat/kasar) 2. Air (jarang minum) 3. Diet (makan makanan berlebihan terutama yang mengandung kalsium) 4. Suhu (panas) 5. Infeksi 6. Obat-obatan (dyazide) 16. Apa tatalaksana pada kasus ini? - Peningkatan Masukan cairan diikuti dengan pemberian diuretika dengan tujuan pengeluaran batu. Diuretika yang dapat digunakan antara lain klorotiazid (DIURIL) dengan dosis antara 500 2000 mg/ hari atau diufero 20-40 mg/hari.- Pemberian analgesik yang dikombinasikan dengan MET (medical expulsive therapy) dapat

mempermudah pengeluaran batu, mengurangi nyeri serta memperkecil kemungkinan operasi. Contoh regimen yang biasa digunakan adalah sebagai berikut: - 2 tablet opioid oral/asetaminofen setiap 4 jam - 600-800 mg ibuprofen setiap 8 jam - 30 mg nifedipin (1 x 1 hari) - 0.4 mg tamsulosin (1 x 1 hari) atau 4 mg terazosin (1 x 1 hari) Pemberian regimen ini hanya dibatasi selama 10-14 hari, apabila terapi ini gagal (batu tidak keluar) maka pasien harus dikonsultasikan lebih lanjut pada urologis - Restriksi garam (natrium), restriksi oksalat, restriksi kalsium (moderat) pada hiperkalsiuria (hanya bila densitas tulang normal), Diit rendah purin12

- Terapi Simptomatik: NSAID

analgetik: turunan asam propionat {ex: naproxen (Naprosyn)}. Dosis 250-500 mg, dua kali sehari ; anti piretik: golongan Asetaminofen (ex: PCT). Dosis Oral asetaminofen yang biasa sebesar 325 sampai 1000 mg; dosis total harian tidak boleh melebihi 4000 mg.

- Pada kasus ini Os mengalami infeksi, tatalaksana untuk mengatasi infeksi yang terjadi adalah penggunaan antimikroba. Sebagai terapi awal atau terapi empiris, antibiotik yang dipilih harus dapat mengatasi seluruh patogen yang mungkin, karena organisme penginfeksinya belum diketahui. Terapi kombinasi atau pengobatan dengan obat tunggal berspektrum luas dapat digunakan. Namun, jika mikroorganisme penginfeksi telah diketahui, terapi antimikroba yang definitif harus dilakukan. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian antibiotika dalam tatalaksana kasus ini. Antibiotika hanya diberikan pada: 1. Bila ada tanda bakteriemia atau urosepsis, tetapi harus segera direncanakan tindakan urgen 2. Bila akan dilakukan tindakan / instrumentasi atau pembedahan 3. Bila sudah pasti bebas batu, tetapi masih ada infeksi, karena dapat terbentuk batu infeksi (struvit) - Terapi bedah atau invasif minimal Dilakukan bila batu,

5 mm: bila 2 minggu tetap, perlu tindakan:

Batu kaliks, pielum, ureter 1/3 prox.: ESWL (EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY) /URS (URETERORENOSCOPY) /PNL(PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY)/terbuka Batu ureter 1/3 tengah: URS/terbuka Batu ureter 1/3 distal: ESWL/URS/terbuka

Pilihan antara ESWL, URS, PNL dan bedah terbuka di dasarkan pada: besar, letak, sistem pcs-u kemungkinan bersih status medik keinginan dan kemampuan penderita (terjangkau, etika) 17. Apa komplikasi penyakit dari kasus ini? 1. Urosepsis 2. Gagal ginjal kiri 18. Apa prognosis Ny.M dalam kasus ini? Dubia et Bonam 19. Apa tindakan preventif yang dapat mengurangi risiko terjadinya penyakit seperti dalam

13

kasus ini? 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari 2. Diet yg tidak berlebihan zat/komponen pembentuk batu (protein, oksalat, garam, purin, kalsium) 3. Aktivitas harian yang cukup 4. Medikamentosa

20. Apa KDU dalam kasus ini? 3A

IV. Hipotesis Ny.M menderita hidronefrosis sinistra grade III dan pyelonefritis akibat terjadinya obstruksi oleh batu ginjal pada ureter sinistra V. Kerangka Konsep

Nefrolithias is Obstruksi saluran kemih Tekanan cairan intrarenal Hydronefrosis grade 3 Urin menjadi stasis tempat berkembang yang baik bagi bakteri Pyelonefritis

14

VI. Sintesis 1. Anatomi & fisiologi Struktur sistem urinaria adalah: 2 ginjal (ren) menghasilkan urine 2 ureter membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih) 1 vesica urinaria (VU) urine dikumpulkan 1 urethra urine dikeluarkan dari VU

REN Ren berwarna coklat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, tinggi pada posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis. Terletak setinggi vertebra thoracalis ke 12-lumbalis ke 3 (VT 12VL 3) Ginjal kanan 12 mm lebih rendah dari kiri ada hepar panjang 11 cm lebar 6 cm tebalnya 4 cm berat 150 g

Ren memiliki selubung sebagai berikut : 1. Capsula Fibrosa Meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren 2. Capsula Adiposa Meliputi capsula fibrosa 3. Fascia Renalis Nerupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula fibrosa serta meliputi ren dan glandula suprarenal. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis. 4. Corpus adiposum pararenale Terletak di luar fascia renalis dan sering didapat dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenal membentuk sebagian lemak retroperitoneal.

15

Struktur makroskopis ginjal dari luar ke dalam: 1. Capsula fibrosa yang menyelubungi ginjal 2. Cortex, lapisan jaringan berwarna coklat kemerahan di bawah capsula dan diluar pyramis 3. Medulla, lapisan paling dalam mengandung corak kerucut pucat yaitu pyramis renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis : bentuk corong menerima urine yang diproduksi ginjal. Cabang distalnya disebut calyx yang berada di apex pyramis. Urine dibentuk diginjal dialirkanpapillaapex pyramiscalyx minor calyx majorterakhir terkumpul di pelvis renalis ureter Dinding calyx dan pelvis renalis otot polos peristaltismengalirkan urine ke ureter lalu ke VU.

16

Organ-organ di sekitar ginjal: Ginjal kanan

Superior Anterior Posterior Ginjal kiri

: glandula adrenal (supra renalis) : lobus kanan hepar, duodenum dan colon pada flexura hepatica : diafragma, otot-otot dinding posterior abdomen

Superior Anterior lienalis Posterior

: glandula adrenal (supra renalis) : limpa (lien), lambung (gaster), pancreas, jejenum dan colon pada flexura : diafragma, otot-otot dinding posterior abdomen

17

URETER Ureter merupakan saluran muskular yang membentang dari ginjal sampai ke fascies posterior vesica urinaria. Panjangnya: 25-30 cm dan diameter 3 mm Perjalanan: Retro peritonealke bawahdi depan m.psoasberjalan miring (oblique) ke dinding posterior VU Ureter mempunyai tiga penyempitan sepanajang perjalanannya: c.Di tempat pelvis renalis berhubungan dengan ureter d.Ditempat ureter melengkung pada waktu menyilang apertura pelvis superior, dan e.Di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria. Lapisan jaringan: 4. Terluar: jaringan fibrosa kelanjutan capsula fibrosa ginjal 5. Tengah: lapisan otot spiral dan longitudinal (mulai 1/3 bwh)6. Lapisan luminal (dekat lumen) yaitu mukosa dengan epitel transisional.

VESICA URINARIA Letak: o antero-inferior pelvis minor (kosong) o tepat di belakang os pubis o retroperitoneal

18

Vesica urinaria cukup baik dalam menyimpan urin dan pada orang dewasa kapasitas maksimumnya kurang lebih 500 ml. Vesica mempunyai dinding otot yang kuat. Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa seluruhnya terletak di pelvis; bila vesica terisi; dinding atasnya terangkat sampai masuk regio hypogastricum. Vesica yang kosong berbentuk piramid (Three-sided pyramid shape), mempunyai apeks, basis, serta dua buah fascies infreolateralis. o apex: anterior lig. umbilicale medianum o basis : postero-inferior o 2 sides inferolateral, 1 side superior

Batas-batas Vesica Urinaria: Anterior symphisis pubis Posterior pada pria rectum, ujung vas deferens dan vesicula seminalis pada wanita, vagina dan portio supravaginalis cervix. Superior ditutupi peritoneum gelungan intestinum tenue dan colon sigmoideum pada wanita, corpus uteri tersandar di bagian postero-superiornya. Lateral m. levator ani dan m. obturator internus

URETHRA Saluran dari collum VU orificium urethra externum19

Pria p: 19-20 cm; wanita p: 4 cm Sphincter urethra externa: o di diafragma urogenital otot-otot dasar panggulo o

pada wanita: dekat orificium urethra externum

pada pria: di urethra membranosa Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan: Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari VU. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup. Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf Lapisan mukosa. Urethra Wanita : panjang 4 cm (1,5 inci), 2,5 cm di belakang clitoris sphincter urethrae dekat di depan vagina struktur yang lemah pengaturan vesica urinaria sangat tergantung pada sphincter interna

Urethra Pria : Terdiri atas Pars prostatica

melewati prostat 3 cm (1 inci) dinding posterior peninggian longitudinalcrista urethralis,

20

tiap sisi terdapat celah sempitsinus prostaticus yang terdiri dari 15-20

muara kelenjar prostat pertengahan crista urethralis ada tonjolancolliculus seminalis

(verumontanum)membuka ke arah utriculus prostaticus. orificium dari utriculus prostaticus terdapat pembukaan ductus

ejaculatorius Pars membranacea panjang 2 cm ( inci), menembus sphincter externa urethra dan

membrana fascia perinealis yang menutupi bagian superficial sphincter Pars spongiosa

panjang 15 cm (6 inci), dalam corpus spongiosum penis berjalan ke atas dan ke depanbawah symphisis pubis lalu menekuk ke bawah dan ke depan

2. Nefrolithiasis

21

Merupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan batu di dalam ginjal.

ETIOLOGI Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 3. Hidronefrosis Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal. Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak. Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami22

kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal dapat terganggu.

4. Faktor risiko Urolothiasis Faktor Endogen : 1 . Faktor keturunan : Anggota keluarga penderita batu urin lebih banyak kemungkinan menderita penyakit yang sama dibanding dengan keluarga bukan penderita batu urin. Lebih kurang 30% sampai 40% penderita batu kalsium oksalat mempunyai riwayat famili yang positif menderita batu. Apakah ini terlibat faktor keturunan atau pengaruh lingkungan yang sama belum diketahui. 2 . Jenis Kelamin : Pria lebih banyak menderita batu saluran kemih dibanding wanita (2 sampai 3 berbanding 1), sebabnya belum diketahui. 3. Ras: Batu saluran kemih lebih sering dijumpai di Asia dan Afrika, sedangkan di Amerika (baik kulit putih maupun hitam ) dan Eropa jarang. Faktor eksogen 1. Pekerjaan; Pekerja kasar dan petani lebih banyak bergerak dibandingkan dengan pegawai kantor, penduduk kota yang lebih banya duduk waktu bekerja, ternyata lebih sedikit menderita batu urin. 2. Air ; Banyak minum meningkatkan diuresis, mencegah pembentukan batu. Kurang minum mengurangi diuresis, kadar substansi dalam urin meningkat, mempermudah pembentukan batu. Kekerasan air sesuai kadar mineral yang dikandung terutama kalsium diduga mempengaruhi prevalensi batu urin. 3 . Diet : Mempunyai resiko terjadinya batu. Konsumsi makanan tinggi protein yang akan meningkatkan resiko terjadinya batu. Konsumsi makanan tinggi protein yang berlebihan dan garam atau antasida yang mengandung kalsium, produk susu, makananan yang mengandung oksalat (misalnya the, kopi instan, coklat, kacang-kacang, bayam), vitamin C, atau vitamin D akan meningkatkan pembentukan batu kalsium. Pemakaian vitamin D akan meningkatkan absobsi kalsium diusus dan tubulus ginjal sehingga dapat menyebabkan hiperkalsemia dan penumpukan kalsium di ginjal dan untuk konsumsi vitamin D ini harus digunakan dengan perawatan. Makan makanan dan minuman yang mengandung purin yang berlebihan (kerangkerangan, anggur) akan menyebabkan pembentukan batu asam urat. Makanan makanan yang banyak mengandung serat dan protein nabati mengurangi resiko batu urin, sebaliknya makanan yang mengandung lemak dan protein hewani akan meningkatkan resiko batu urin. 4. Suhu; Orang yang tinggal didaerah panas punya resiko tinggi menderita batu urin. Pada daerah di daerah tropik, di kamar mesin akan menyebabkan keringat banyak dan menguap cairan tubuh, mengurangi produksi urin sehingga memudahkan pembentukan batu urin. 5. Infeksi ; Hampir terbentuknya batu jenis struvit didahului oleh infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri pemecah urea, namun untuk jenis batu yang lain tidak jelas apakah batu sebagai penyebab infeksi atau infeksi sebagai penyebab batu.

23

6. Obat-obatan : Seperti penggunaan obat anti hipertensi (Dyazide) berhubungan dengan peningkatan frekuensi batu urin, begitu juga penggunaan antasida yang mengandung silica berhubungan dengan perkembangan batu silica. 5. Diet kalsium & kebutuhan kalsium dalam tubuh

Manfaat Kalsium bagi tulang dan gigi sangat penting, tak heran jika 99% Kalsium digunakan untuk membentuk sel-sel tulang dan gigi. Sedangkan 1% Kalsium di luar tulang berfungsi untuk, menstabilkan tekanan darah, mengoptimalkan sistem syaraf dan produksi hormon, menjaga kesehatan otot dan jantung, serta penyembuhan luka. Jika 1% Kalsium itu tidak tercukupi, tubuh akan mengambil Kalsium dari tulang. Proses ini menyebabkan tulang rapuh dan risiko osteoporosis meningkat. Hal inilah yang membuat para ahli kesehatan menganjurkan agar kita mengonsumsi cukup Kalsium. Kebutuhan kalsium Kadar Kalsium yang dibutuhkan setiap orang berbeda, sesuai pertambahan usia. Hal ini disebabkan pertumbuhan tulang dan gigi di setiap tahapan usia berbeda. Kadar Kalsium Harian (KKH) yang disarankan adalah: Usia 13 4-8 9 - 18 19 - 50 51 + Saat hamil & menyusui Makanan mengandung Kalsium Kalsium dapat ditemukan dalam bahan makanan sehari-hari.Makanan yang mengandung Kalsium dan disarankan para ahli, adalah: susu; makanan olahan susu, seperti; yogurt dan keju; kedelai dan makanan olahan kedelai, seperti; tahu dan tempe; sayuran hijau; ikan sardin; ikan laut dalam; dan makanan yang diperkaya Kalsium, seperti; sereal dan jus. Sumber utama kalsium adalah susu dan hasil olahannya. Kalsium yg terdapat pada susu paling mudah diserap oleh tubuh. Makanan lain yg mengandung kalsium adalah ikan-ikan kecilyg dimakan beserta tulangnya, udang kecil (rebon), sayur-sayuran yg berwarna hijau, kepiting, bijibiji dan sebagainya. Kalsium yg berasal dari tumbuh-tumbuhan lebih sulit di serap oleh tubuh. Kalsium tidak diserap sepenuhnya oleh tubuh, hanya sekitar 10-40 % saja. Hal itu di pengaruhi oleh beberapa faktor misalnya usia, berat badan, banyaknya kalsium yg tersedia dalam makanan, serta faktor penghambat lainnya. Faktor yg dapat meningkatkan penyerapan kalsium antara lain adalah vitamin D, sejak hasil penelitian para pakar di tahun 1920.24

KKH 500 mg 800 mg 1300 mg 1000 mg 1200 mg 1500 mg

Berikut kandungan kalsium dari beberapa macam makanan KANDUNGAN KALSIUM DARI BEBERAPA JENIS MAKANAN Susu Sapi Segar Tepung susu penuh Tepung susu skim Keju Tempe Tahu Raon (udang kecil) Teri kering Teri nasi kering Wijen Bayam Sawi 250 cc 50 g 50 g 50 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g (1 gelas) 350 mg 450 mg 650 mg 390 mg 129 mg 124 mg 757 mg 1.200 mg 1.00 mg 1.125 mg 267 mg 220 mg

Ada beberapa hal yg juga bisa menghambat penyerapan kalsium/ mengambil cadangan kalsium dari dalam tubuh.

AGAR KALSIUM TIDAK HILANG DARI TUBUH Jangan merokok Hindari obat lambung Nikotin diduga dapat menarik kalsium Hindari memakan antacid(obat dari tulang yg dapat meningkatkan lambung) kasus osteoporosis Jangan minum Alkohol Alcohol bersifat racun bagi sel-sel pembentuk tulang, dan menghambat absorpsi kalsium dari makanan Jangan minum kopi berlebihan Terutama menopause, wanita yg sebaiknya Berolah raga Lakukan olah raga dengan sikap seperti jalan, jogging, yg mengandung aluminium yg dapat merenggut kalsium dalam tulang

mengalami tegak

hindarkan tenis,golf, atau angkat besi secara teratur. Olah raga yg demikian tulang dan menghalangi

minum kopi. Jika anda ingin tetap Tapi jangan lupa minum susu.

minum kopi, cukup secangkir sehari. dapat menstimulasi pembentukan osteoporosis.

25