LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

FISTULA PERIANAL

Disusun oleh:Akhmad Ulil Albab

01.210.6076

Pembimbing:dr. Hakimansyah, Sp. B.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Akhmad Ulil Albab

NIM : 01.210.6076

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp. B.

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juli 2015

Pembimbing,

dr. Hakimansyah, Sp. B.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AS

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Perumahan Klipang Blok W II/B

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

No. RM : 328493

Bangsal : Prabu Kresna

Tanggal Masuk : 30 Juni 2015

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Lubang di dekat anus

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan terdapat lubang pada daerah sekitar anus

sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya memiliki bisul di

sekitar anus sejak ± 5 bulan yang lalu. Bisul tersebut dikeluhkan awalnya

berupa benjolan merah yang semakin lama semakin membesar yang

kemudian pecah dan mengeluarkan nanah. Menurut pengakuan pasien,

lubang di sekitar anus yang dikeluhkan sekarang berasal dari pecahnya bisul

tersebut. Bisul tersebut pecah dan berisi nanah (+), darah (-), dan pasien

mengeluhkan nyeri di tempat tersebut. Pasien mengatakan tidak ada

gangguan saat makan dan minum serta mual (-) muntah (-). Pasien mengaku

saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan (normal), BAB 1x/hari

setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering mengedan saat BAB disangkal

pasien. BAB bercampur darah dan lendir disangkal pasien. Pasien juga

mengatakan tidak ada gangguan saat BAK (buang air kecil), pancaran BAK

normal, sering terbabangun malam hari untuk BAK disangkal pasien, BAK

terputus-putus (-), tidak puas/lampias saat BAK (-), mengedan/sulit saat

BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK bercampur darah (-). Riwayat demam (-),

batuk batuk lama (-), mencret (-), luka/infeksi pada alat kelamin (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

R. Diabetes : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

R. Diabetes : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Alergi : disangkal

Riwayat Sosioekonomi:

Pasien adalah seorang pekerja swasata

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 60/173

IMT : Normal

TTV

- TD : 120/80 mmHg

- N : 84 x/menit

- RR : 20 x/menit

- S : 36,5 0c

Kulit : Sawo matang

Kepala : Normocephal

Rambut : Hitam, persebaran rata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)

Bibir : Simetris (+)

Gigi dan Mulut : Karies (-), stomatitis (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Paru

- Inspeksi : simetris, tarikan nafas sela iga (-)

- Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (-)

- Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)

Jantung

- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula linea

sinistra.

- Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 linea Mid

Clavicula Sinistra kuat angkat.

- Perkusi:

Batas kiri : ICS V, midclavicula sinistra

Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra

Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas dan kiri

atas, defans muskular (-), hepar dan limpa tidak teraba, massa (-)

o Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi : bising usus 6 x/menit

Anal-Perianal :

o RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak

kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-).teraba indurasi arah jam 6

dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.

o Perianal :

Massa (-), Abses (-), lubang (+), tanda-tanda radang(-).

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)

Status Lokalis

Inspeksi :

Tampak outlet pada regio perianal dekstra arah jam 5, tanda-tanda radang

(-), abses (-), massa (-).

Palpasi :

RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak

kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan

jarak 0,6 cm dari tepi anus.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan 1 Juli 2014 Nilai normal

Hb 16,0 14 – 18 g/dL

Hematokrit 49,60 42 – 52%

Leukosit 7,1 4,8 – 10,8 /uL

Trombosit 248 103/uL

GDS 98 70 - 115

Ureum 20,1 15 - 43

Creatinin 1,0 0,7 – 1,1

HBsAg Negatif Negatif

Radiologi X Foto Fistulografi

Foto Polos

o Tak tampak lesi opak, udara usus sampai ke distal

Fistulografi

o Kontras iodium dimasukkan melalui selang spuit ke lubang fistel di

perianal (tampak terpadang marker), tampak kontras mengisi fistel

dan bermuara pada kantong, tak tampak kontras mengisi rectum

KESAN:

Gambaran fistel perianal, dengan ujung bermuara pada kantong subkutan di

perianal, tak tampak kontras mengisi rectum, masih mungkin ada hubungan

kantong dengan rectum.

V. RESUME

Telah diperiksa laki-laki umur 36 tahun datang dengan keluhan terdapat

lubang pada daerah sekitar anus sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien mengaku

sebelumnya memiliki bisul di sekitar anus sejak ± 5 bulan yang lalu. Bisul

tersebut dikeluhkan awalnya berupa benjolan merah yang semakin lama

semakin membesar yang kemudian pecah dan mengeluarkan nanah.

Menurut pengakuan pasien, lubang di sekitar anus yang dikeluhkan sekarang

berasal dari pecahnya bisul tersebut. Bisul tersebut pecah dan berisi nanah

(+), darah (-), dan pasien mengeluhkan nyeri di tempat tersebut. Pasien

mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum serta mual (-)

muntah (-). Pasien mengaku saat BAB (buang air besar) tidak ada gangguan

(normal), BAB 1x/hari setiap pagi, sulit/keras saat BAB dan sering

mengedan saat BAB disangkal pasien. BAB bercampur darah dan lendir

disangkal pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan saat BAK

(buang air kecil), pancaran BAK normal, sering terbabangun malam hari

untuk BAK disangkal pasien, BAK terputus-putus (-), tidak puas/lampias

saat BAK (-), mengedan/sulit saat BAK (-), nyeri saat BAK (-) BAK

bercampur darah (-). Riwayat demam (-), batuk batuk lama (-), mencret (-),

luka/infeksi pada alat kelamin (-).

Status Lokalis

Inspeksi :

Tampak outlet pada regio perianal dekstra arah jam 5, tanda-tanda radang

(-), abses (-), massa (-).

Palpasi :

RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak

kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan

jarak 0,6 cm dari tepi anus.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi X Foto Fistulografi

Foto Polos

o Tak tampak lesi opak, udara usus sampai ke distal

Fistulografi

o Kontras iodium dimasukkan melalui selang spuit ke lubang fistel di

perianal (tampak terpadang marker), tampak kontras mengisi fistel

dan bermuara pada kantong, tak tampak kontras mengisi rectum

KESAN:

Gambaran fistel perianal, dengan ujung bermuara pada kantong subkutan di

perianal, tak tampak kontras mengisi rectum, masih mungkin ada hubungan

kantong dengan rectum

Tanggal Pemeriksaan 1 Juli 2014 Nilai normal

Hb 16,0 14 – 18 g/dL

Hematokrit 49,60 42 – 52%

Leukosit 7,1 4,8 – 10,8 /uL

Trombosit 248 x 103 150 – 400 x 103/uL

GDS 98 70 - 115

Ureum 20,1 15 - 43

Creatinin 1,0 0,7 – 1,1

HBsAg Negatif Negatif

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis

Fistula perianal

Diagnosis banding

a. Hidradenitis supurativa

b. Sinus pilonidalis

c. Fistel proktitis

VIII. TATALAKSANA

Operatif

a. Fistulotomi

Non operatif

a. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

b. Injeksi Metamizole 3x1

IX. KOMPLIKASI

Rekuren

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad Bonam

Ad Functionam : dubia ad Bonam

Ad Sanam : dubia ad Bonam