FISTULA VESICOVAGINALIS

I. PENDAHULUAN

Fistula Vesicovaginal (VVF) adalah hubungan abnormal antara epithelium vagina

dan epithelium vesica urinaria yang menyebabkan kebocoran urin melalui vagina.1

Penyakit ini telah ada ribuan tahun yang lalu, hal ini dibuktikan oleh Derry dari kairo

yang pada tahun 1935 melakukan pemeriksaan fisik pada mumi Henhenit yang diduga

seorang ratu atau seorang penari dari zaman dinasti Mentuhotep sekitar 2050 tahun

sebelum masehi, menemukan adanya fistula urinaria yang besar dan robekan komplit

hingga perineum akibat kesulitan saat melahirkan. 2

Gambar 1. Diagram yang menunjukkan fistel vesicovaginalis.2

II. EPIDEMIOLOGI

Fistula vesicovaginalis merupakan bentuk hubungan yang paling sering

ditemukan antara traktus urinarius efferent dan traktus genitalia.3 Walaupun prevalensi

nyatanya di dunia berkembang masih tidak diketahui, Prevalensi yang tinggi telah

dilaporkan dari Sudan , Ethiopia, Chad, Ghana, dan Nigeria. Di beberapa Negara afrika,

diperkirakan sebanyak 3-4 per 1000 wanita yang melahirkan pervaginam mengalami

penyakit ini.4 Angka kejadian seluruh dunia diperkirakan 1- 2 per 1000 wanita

melahirkan, dengan angka kejadian terkini 50.000 hingga 100.000 dan dan angka

kejadian fistula yang tidak ditangani 500.000 hingga 2.000.000.Secara jelas bahwa angka

kejadian fistel dihubungkan dengan tingkat perawatan maternal. Wilayah dengan angka

1

kematian ibu yang tinggi juga memiliki kejadian fistula yang tinggi. Danso dan rekannya

menduga bahwa angka kejadian fistel yang lebih nyata dapat diperkirakan melalui angka

kematian ibu di daerah tersebet. Jika hal ini betul maka angka kejadian seluruh dunia

yang sesungguhnya mendekati 500.000. 5

Angka kejadian terbentuknya fistula yang akibat hsiterektomi telah di hitung

antara 1 per 1330 operasi di Inggris UK. Dilaporkan pula bahwa angka kejadian penyakit

ini akibat radiasi untuk keganasan ginekologi adalah antara 1% dan 4%, sedangkan

akibat eksenterasi pelvik munkin sekitar 10% . 5

Penelitian epidemiologi juga menyatakan bahwa kasus Fistula vesicovaginalis

lebih sering ditemukan pada primipara (43-62,7)% dan multipara yang lebih 4 kali

melahirkan( > 20-25%). angka kejadian juga ditemukan lebih tinggin pada wanita dengan

tinggi badan kurang dari 150 cm, usia kurang dari 25 tahun ( 65%), wanita berpendidikan

rendah ( 92%). 6

III. ETIOLOGI

Penyebab tersering dari Fistula vesicovaginalis pada Negara berkembang adalah

trauma saat melahirkan sedangkan di Negara maju seperti Amerika serikat Fistula

vesicovaginalis terjadi akibat dari trauma saat operasi.1 Penyebab lain dari Fistula

vesicovaginalis dapat dilihat di tabel berikut :

Penyebab Obstetrik (8%)

Persalinan macet/lama

Persalianan dengan forsep

Seksio sesarian

Ruptur uterus

Operasi destruktif

Simfisiotomi

Penyebab Ginekologi (82%)

Kanker genitalia

Pembedahan pelvik

Radioterapi (6%)

Histerektomi

2

- Total Abdominal (1.0/1000)

- vaginal (0.2/1000)

- Laparoskopi (2.2/1000)

Kolposuspensi

Suspensi Leher vesika urinaria

Penyebab lain yang jarang

Benda asing di dalam vagina

Trauma saat koetus

Infeksi

Pesarium vagina

Penyakit kongenital

Tabel 1. Penyebab fistula vesicovaginalis. 3,7,8

IV. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang menjadi predisposisi terhadap terjadinya fistula

vesicovaginalis termasuk diantaranya Operasi pelvik atau vaginal terdahulu, riwayat

penyakit radang panggul, iskemik, diabetes, arteriosclerosis, karsinoma, endometriosis,

distortion anatomis akibat myoma uterine, dan infeksi. 9

V. PATOGENESIS

Dalam jangka yang panjang , penekanan akibat obstruksi saat persalinan

menyebabkan terjadinya nekrosis pada dinding anterior vagina serta leher vesica urinaria

atau uretra sebagai akibat penekanan antara kepala bayi dan permukaan posterior simfisis

os pubis. Jika ibu tetap dapat bertahan melalui fase ini, jaringan nekrotik akan tanggal

dan keluar setelah kira-kira 10 hari, dimana telah terjadi pula inkontinensi urin. Fistula

vesicovaginalis yang terjadi akibat histerektomi seringkali muncul karena perlukaan

vesico urinaria yang tidak terduga dan mengakibatkan terjadinya urinoma. Urin yang

terkumpul ini akan mencari bagian yang paling lemah dan tipis untuk mengalir yaitu

linea sutura vaginalis. Akibatnya akan terbentuk jalur mukosa antara vesica urinaria dan

vagina. Mekanisme yang mungkin berikutnya adalah adanya nekrosis akibat penjahitan

yang tidak benar antara lingkar vagina dengan bagian belakang vesica urinaria.

3

Munculnya hematom dan infeksi merupakan faktor komplikasi yang paling sering

ditemukan. 10

VI. KLASIFIKASI

Terdapat tiga klasifikasi yang diajukan oleh Goh dan rekannya yang hingga saat

ini masih dalam proses validasi, namun dapat dipercaya dan akan menjadi alat penentu

yang sangat berguna dikemudian hari.

Tepi distal fistula > 3,5 cm dari meatus urinarius eksterna

Tepi distal fistula 2,5- 3,5 cm dari meatus urinarius eksterna

Tepi distal fistula 1,5 - <2,5 cm dari meatus urinarius eksterna

Tepi distal fistula < 1,5 cm dari meatus urinarius eksterna

Ukuran < 1,5 cm pada diameter terbesar

Ukuran 1,5- 3 cm pada diameter terbesar

Ukuran > 3 cm pada diameter terbesar

Tidak ada atau hanya fibrosis ringan ( sekitar fistula dan/atau vagina)

dan/atau panjang vagina > 6 cm, kapasitas normal

Fibrosis sedang atau berat ( sekitar fistula dan/atau vagina) dan/atau

pemendekan panjang vagina dan/ atau kapasitas normal

Keadaan khusus misalnya pascaradiasi, keterlibatan ureter, fistula

sirkumferensial, pascaperbaikan

Tabel 2. Usulan sistem klasifikasi untuk fistula genital pada perempuan. 6

VII. GEJALA KLINIS

Kebocoran urin yang tidak terkontrol (inkontinensia) melalui vagina merupakan

gejala khas pada pasien Fistula vesicovaginalis. Pasien mungkin mengeluh adanya

inkontinensia urin yang terus menerus (pagi dan malam) atau meningkatnya sekret vagina

yang terjadi setelah operasi pelvik atau radioterapi pelvik dengan atau tanpa didahului

tindakan operasi . Namun pada kasus dengan fistula yang kecil, gejala ini mungkin

bersifat intermitten. 8,9

VIII. PEMERIKSAAN FISIS.

4

Selama pemeriksaan fisis, perlu dilakukan penilaian kedalaman, diameter,

pergerakan vagian serta ada tidaknya prolapsus organ panggul dan bukti atrovi vagina.

Ketika ada fistula yang ditemukan, ukuran , jumlah dan lokasnya harus diperhatikan.

Akhirnya pasien perlu penilaian hipermobilitas uretra dan inkontinensia. 1

Pemeriksaan vagina yang teliti menggunakan spekulum dapat memberikan

gambaran visual saluran fistula. Kualitas dan kuantitas jaringan vagina dan sekitarnya

harus dinilai. Kebanyakan fistula yang berkembang setelah tindakan histerektomi

biasannya berada di lingkar vagina. Untuk saluran fistulous yang tidak mudah dilihat,

vesica urinaria bisa diisi dengan Metilen Biru yang diencerkan dan kebocoran cairan biru

tersebut dapat dinilai di vagina. Jika fistula masih belum dapat dibuktikan, vagina dapat

ditutup dengan kasa atau tampon. Setelah pasien diperbolehkan beraktifitas untuk waktu

yang singkat, kain kasa atau tampon dapat kembali dinilai. Cara lain untuk menunjukkan

adanya fistula vesicovaginalis melibatkan penggunaan phenazopyridine oral, yang

menyebabkan perubahan warna jingga pada urin. Phenazopyridine diberikan beberapa

jam sebelum tampon diletakkan kedalam vagina. Pyelography Retrograde harus

dilakukan pada pasien yang dicurigai mkemiliki fistula ureterovaginal. Jika diagnosis

fistula vesicovaginalis masih sulit ditegakkan, cairan yang mengalir dari vagina harus

dapat dibuktikan sebagai urin. Diagnosis dapat dikonfirmasi jika jumlah cairan yang

dikumpulkan cukup untuk analisis kreatinin. Nilai kreatinin yang ditemukan harus dua

kali lebih banyak dari jumlah kreatinin serum. Jika pengukuran kreatinin sama dengan

atau kurang dari nilai kreatinin serum, maka cairan tersebut harus diduga berasal dari

sumber lain seperti cairan peritoneal, cairan limfatik, sekresi tuba fallopi, atau cairan

vagina. Tes phenazopyridine juga dapat digunakan untuk membedakan antara urin dan

cairan sekresi lainnya.1

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5

Tes diagnosis termasuk tes metilen biru dimana 1 ml cairan pekat metilen biru

dilarutkan dalam 100 ml nacl 0,9% kemudian dimasukkan kedalam vesico urinaria via

kateter dan masukkan tampon ke dalam vagina. jika tampon menjadi berwarna biru maka

dapat diindikasikan adanya fistula vesicovaginalis. jika tampon yang dimasukkan tidak

berwarna maka pemberian indigo carmine (5 ml larutan 0.8%) via intravaskuler dapat

dilakukan. Jika tampon menjadi berwarna maka terdapat fistula urogenitalia. Namun jika

tampon ini kembali tidak berwarna maka dilakukan pemasangan tampon ketiga dan kali

ini pasien diminta untuk batuk sementara meatus uretra eksternannya diamati. Adanya

warna pada bagian distal tampon menandakan adanya inkontinensia stress atau fistula

urogenitalia. Pemberian infuse CO2 ke vagina, yang kemudian akan memicu timbulnya

gelembung pada pengamatan didalam vesica urinaria melalui sistoskopi, pyelography

intravena (IVP) dan pemeriksaan dibawah pengaruh anastesi seringkali dibutuhkan. 5

Tes Metilen Biru dengan pemasangan tampon vagina

Pemberian indigo carmine intravena

Pemberian infuse CO2 ke vagina

sistoskopi, pyelography intravena (IVP)

pemeriksaan dibawah pengaruh anastesi

Tabel 3. Tes diagnostik. 5

Tindakan pemeriksaan lain yang juga perlu dilakukan pada semua pasien yang

secara objektif menampakkan adanya fistula atau pada penilaian untuk bukti apapun yang

mengarah kepada prolaps maupun inkontinensia urin tipe stress adalah voiding

cystourethrogram (VCUG).1

6

Gambar 2. VCUG yang menampilkan hubungan antara vesica urinaria dan vagina. 1

X. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan konservatif

Penatalaksanaan konservatif dari Fistula vesicovaginalis yang berukuran kecil

bergantung pada penutupan spontan yang terjadi selama pemasangan kateter untuk

mengalirkan urin dari Vesica urinaria. Keberhasilan tindakan ini telah dilaporkan dalam

sejumlah kecil kasus fistula yang muncul setelah tindakan histerektomi, dengan waktu

kateterisasi mulai dari 19 hingga 54 hari. 10

Beberapa pendekatan invasif minimal lainnya untuk pengobatan fistula berukuran

kecil juga telah dilaporkan. Injeksi lem fibrin ke dalam saluran fistula pertama kali

dilaporkan oleh Pettersson pada tahun 1979. Lem fibrin dapat memicu penyembuhan

melalui efek stimulasi fibroblast dan sintesis kolagen serta memiliki keuntungan yang

alami. Selama bertahun-tahun sudah ada beberapa laporan mengenai keberhasilan teknik

ini, namun sejumlah pasien yang berikan tindakan ini memiliki fistula berukuran kecil.

Tindakan Elektrokoagulasi saluran fistula, baik secara transvaginal atau secara

transuretral telah diterapkan secara sukses pada sejumlah kecil pasien dengan fistula

berukuran kurang dari 3 mm. Teknik ini melibatkan penggunaan elektroda kecil dan

koagulasi yang minimal sehingga risiko membesarnya ukuran fistula sangat minimal. 10

7

Saat ini tidak ada konsensus mengenai waktu yang harus dialokasikan untuk

penyembuhan spontan atau mengenai kapan tindakan pengobatan konservatif harus

ditinggalkan serta mempertimbangkan perbaikan melalui teknik pembedahan.

kateterisasi yang dipasang selama waktu tertentu sebelum koreksi pembedahan umumnya

sering dilakukan namun tindakan ini tidak memberikan keuntungan dalam hal

pengurangan gejala-gejala yang dirasakan pasien pasien. Secara tradisional, perbaikan

fistula vesicovaginalis biasanya ditunda selama tiga sampa ienam bulan untuk

memberikan kesempatan bagia jaringan yang meradang atau edem mereda. Hal ini

tentunya berlaku untuk penatalaksanaan, fistula berukuran besar dan kompleks. Namun,

perbaikan yang segera dari suatu fistula sederhana dan iatrogenik dapat menjadi sangat

sukses serta mengurangi masalah gangguan fisik dan psikologis yang dialami pasien. 10

2. Penatalaksanaan Pembedahan:

Pendekatan melalui vagina: 8

Teknik bedah vagina ini dapat diterapkan untuk fistula vesikovaginal berukuran

kecil dan tanpa komplikasi. Keuntungan utama dari pendekatan vagina ini adalah angka

kecacatan pasca pembedahan rendah.

Teknik pembedahan melalui pendekatan vagina:

Sayatan melingkar sekitar saluran fistula dan mobilisasi dinding vagina anterior.

Dua lapisan penutupan dinding vesica urinaria (urothelium dan tunika

muskularis).

Mobilisasi flap peritoneal atau flap Martius tutup (jaringan adiposa dari labia

majora) untuk menutupi lesi jahitan pada vesica urinaria .

Tutup dinding vagina anterior.

Pemasangan kateter suprapubik dan kateter Transurethal untuk drainase kandung

kemih. Lepaskan kateter transurethral setelah 1-4 hari, tergantung pada kondisi

hematuria yang terjadi. Periksa menyeluruh terhadap vesikalis setelah dua minggu

dengan cystography dan pelepasan kateter suprapubik.

8

Gambar 3. Perbaikan melalui pendekatan vagina. 1

Pendekatan via abdomen: 8

Pendekatan abdomen lebih berisiko bagi pasien, akan tetapi diperlukan untuk

perbaikan fistula yang berukuran lebih dari 2 cm, atau fistula yang timbul pasca radiasi,

atau setelah perbaikan gagal, atau jika terdapat indikasi untuk operasi abdomen lainnya

(cedera ureter atau fistula usus) atau jika vagina terlalu sempit sehingga menghalangi

pendekatan via vagina.

Teknik bedah pendekatan abdomen:

Irisan laparotomi pada garis tengah tubuh

Lakukan sayatan sagital dari dinding vesica urinaria posterior ke dalam fistula

kemudian lakukan eksisi fistula.

Penutupan lapisan tunggal vagina.

Mobilisasi flap peritoneal atau flap omentum untuk menutupi lubang di vagina

Penutupan Dua lapis dinding vesica urinaria (urothelium dan tunika muskularis).

Masukkan drain. Pasangkan kateter Suprapubik danTransUrethal vesica urinaria

untuk drainase. Lepaskan kateter transurethral setelah 1-4 hari, tergantung pada

kondisi hematuria yang terjadi. Periksa menyeluruh terhadap vesikalis setelah dua

minggu dengan cystography dan pelepasan kateter suprapubik.

9

Gambar 4. Perbaikan melalui pendekatan Abdomen ( Teknik Transvesica O’Conner). 1

Perbaikan fistula menggunakan laparoskopi

Perbaikan fistula vesicovaginalis dengan laparoskopi pertama kali dilaporkan

pada tahun 1994 oleh Nezhat dkk. Teknik ini terus dikembangkan dan bertujuan untuk

mencapai tingkat keberhasilan yang setara dengan perbaikan terbuka transabdominal dan

menghindari morbiditas akibat operasi terbuka serta memperpendek waktu pemulihan

pasca operasi. Teknik ini melibatkan penempatan sitoskopis kateter ureter dan

penempatan kateter melalui fistula itu sendiri dalam rangka memfasilitasi identifikasi

struktur ini selama diseksi laparoskopi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa

teknik ini layak diterapkan, akan tetapi penelitian tersebut hanya melibatkan pasien

dalam jumlah kecil dan masih mengandalkan pemilihan pasien serta operator yang

berpengalaman untuk tindakan laparoskopi . Sebuah Tinjauan yang dibuat oleh Kumar

dkk. menyimpulkan bahwa, sebagai alternatif untuk terhadap teknik perbaikan

tradisional, perbaikan fistula vesicovaginalis melalui laparoskopi membutuhkan

pengalaman operator laparoskopi yang baik, terutama untuk operasi panggul dan

penjahitan intracorporeal. 10

10

Perbaikan fistula menggunakan Robot

Penggunaan teknologi robot dalam perbaikan fistula vesicovaginalis masih sangat

terbatas. Terdapat beberapa laporan mengenai perbaikan fistula vesicovaginalis via

laparoskopi yang dipandu dengan robot, di mana keuntungan dari penggunaan robot ini

adalah dapat membantu saat penjahitan intracorporeal selama tahap rekonstruksi. 10

Manajemen Pasca Operasi

Vesica urinaria yang terus menerus mengalami drainase melalui kateter uretra

sangat penting. Hal ini memastikan bahwa perbaikan akan bebas dari ketegangan dinding

vesica urinaria akibat terisi urin selama masa penyembuhan dan memungkinkan

terjadinya integritas perbaikan jaringan. Penempatan kateter suprapubik juga dianjurkan

dalam semua perbaikan fistel transabdominal, di mana Vesica urinaria telah dibuka

sebagai bagian dari prosedur tindakan tersebut. Dalam periode pasca operasi, kateter

harus diperiksa secara teratur untuk memastikan bahwa kateter yang terpasang bersifat

paten. Keuntungan dari penempatan kateter suprapubik dan uretra secara bersama-sama

adalah bahwa drainase Vesica urinaria dapat tetap dipertahankan bahkan jika salah satu

kateter mengalami penyumbatan. Drainase Vesica urinaria yang tidak Memadai

merupakan penyebab umum dari kegagalan perbaikan fistel. Spasme pada Vesica urinaria

dapat diobati secara efektif dengan obat antikolinergik. Ada kekhawatiran bahwa spasme

ini dapat mengganggu penyembuhan serta menjadi sumber ketidaknyamanan pasien. 10

3. Tindakan Paliatif dan perawatan kulit

Kulit bagian vulva memiliki resiko yang sangat besar untuk mengalami dermatitis

amonia pada pasien yang memiliki fistula, dan penggunaan krim penghalang harus

dilakukan. Terapi steroid topikal dianjurkan di masa lalu sebagai sarana untuk

mengurangi edema dan fibrosis jaringan, meskipun baru-baru ini manfaat tersebut

diragukan. Selanjutnya krim estrogen Lokal direkomendasikan penggunaannya oleh

beberapa peneliti, dan sementara itu secara empiris manfaat dari krim ini diharapkan

dapat memberi keuntungan pada wanita menopause atau pada pasien yang memiliki

fistula akibat tindakan obstetrik dengan amenore berkepanjangan. 5

11

XI. PROGNOSIS

Fistula Vesicovaginalis yang terjadi akibat perlukaan saat operasi dapat di

perbaiki dengan sukses pada sekitar 75-97% kasus. Angka kegagalan sebesar 10% telah

dilaporkan pada perbaikan fistula rekuren. fistula rekurendapat terjadi dalam 3 bulan

setelah perbaikan fistula primer. 11

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Martínez JA, Castellanos VH et al. Diagnosis and management of vesicovaginal

fistulas: twenty years of experience. Rev Mex Urol. 2011. Vol. 71(4); p. 200-206

2. Drutz HP, Baker KR. Vesicovaginal Fistula. In Drutz HP, Herschorn S, Diamant NE

Eds. Female Pelvic Medicine and Reconstructive Pelvic Surgery. London: Springer-

Verlag; 2003; p. 473-475

3. Ijaiya MD. Vesicovaginal fistula : epidemiology and prevention. Postgraduate Doctor

Caribbean. 2004. Vol 18 (5) ; p. 179-82

4. Lee R. Female Urogenital Fistula (UGF): Vesicovaginal (VVF) & Rectovaginal

(RVF). [serial online]. 2010. [cited on June 20rd 2013]. Weill Cornell Medical

College James Buchanan Brady Foundation Department of Urology. Available from:

https://www.cornellurology.com/clinical-conditions/female-urology-urogynecology/

female-urogenital-fistula-ugf/#Treatment

5. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. International Journal of

Gynecology and Obstetrics . 2003. Vol. 82; p. 285-295

6. Hadijono S, Wiknjosastro H. Beberapa Aspek Urologi wanita : Fistula Urogenitalia.

In: Anwar M, Baziad A, Prabowo RP, editors. Ilmu Kandungan Edisi 3. Jakarta: Bina

Pustaka Sarwonono Prawirohardjo; 2011; p. 387-391

7. Eilber KS, Rosenblum N , Rodrı´guez LV. Vesicovaginal Fistula: Complex Fistulae.

In Vasavada SP, Appell RA, Sand PK, Raz S Eds. Female Urology, Urogynecology,

and Voiding Dysfunction. New York: Marcel dekker; 2005; p. 761-3

8. Manski D. Vesicovaginal fistula. [serial online]. 2013. [cited on June 20rd 2013].

Available from: http://www.urology-textbook.com/vesicovaginal-fistula.html

9. Spurlock J, Chelmow D. Vesicovaginal Fistula [serial online]. 2012. [cited on June

20rd 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/267943-

overview#showall

10. Garthwaite M, Harris N . Vesicovaginal fistulae. [serial online]. 2010. [cited on June

20rd 2013]. Indian J Urol. 2010 Apr-Jun; 26(2): 253–256. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938551/

13

11. Kumar S, Kekre NS, Gopalakrishnan. Vesicovaginal fistula: An update. [serial

online]. 2007. [cited on June 20rd 2013]. Indian Journal of Urology; 23(2): 187-191.

Available from: http://www.indianjurol.com/article.asp?issn=0970-

1591;year=2007;volume=23;issue=2;spage=187;epage=191;aulast=Kumar

14