FISTULA PREAURIKULAR

Author : Wahyu Rahmad Haryadie

Fistula preaurikular adalah penyakit kongenital dimana suatu traktus yang di dasari oleh epitel skuamos yang bermula di depan daun telinga. Ini disebabkan oleh kegagalan untuk bersatu dari tuberkulum arkus pertama ke tuberkulum – tuberkulum lainnya.

Fistula preaurikular kongenital pada umumnya terjadi akibat kegagalan penyatuan atau penutupan dari tonjolan – tonjolan (hilokz) pada masing – masing arkus brankialis pertama dan kedua yang akan membentuk daun telinga pada masa pembentukkan embrional. Biasanya terdapat di bagian anterior tragus atau crus helicis, tetapi jarang ditemukan di bagian superior atau inferior perlekatan telinga. Kelainan ini pertama kali diperkenalkan oleh Heusinger pada tahun 1864. Sering ditemukan pada suku bangsa di asia afrika, merupakan kelainan herediter yang dominan.

Keadaan ini sering kurang mendapat perhatian dari penderita karena pada umumnya tidak menimbulkan gejala dank arena ukuran lubangnya yang kecil (lebih kecil dari 1mm). Pada keadaan t nang, tampak muara fistel berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil, dari muara fistel sering keluar secret yang berasal dari kelenjar sebase dan bila infeksi dapat mengeluarkan secret yang berbau busuk. Penderita sering dating pertama kali ke dokter karena obsruksi dan infeksi fistel ini sehingga terjadi pioderma atau selulitis facial. Kelainan ini dapat terjadi unilateral atau bilateral.

Diagnose fistula preaurikular kongenital dapat ditegakkan dengan ditemukannya muara fistula di sekitar telinga yang terdapat sejak lahir.

Terapi diperlukan bila timbul infeksi pada fistula. Hal ini diterapi dengan antibiotika dan dilakukan pengangkatan fistel itu seluruhnya oleh karena bila tidak bersih dapat menimbulkan kekambuhan.

Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan muara dari sumbatan dengan alcohol atau cairan antiseptic lainnya secara rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotic dan kompres hangat.

Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh adanya percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya dapat berkelok – kelok dengan cabang-cabangnya di subkutaneus. Diseksi sampai ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua cabang – cabang dari salurannya harus diangkat untuk mencegah infeksi yang berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang mengeluarkan cairan sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit dan lebih radikal. Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula, harus diingat bahwa zat warna itu mungkin tidak memasuki seluruh cabang – cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk mencari saluran – saluran kecil yang tidak berwarna, beberapa ahli bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa penyuntikkan zat warna harus ditinggalkan karena penyebaran zat warna ke sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia – sia.  Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras ke dalam muara fistula lalu dilakukan pemeriksaan radiologis, pada pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh.

Kelainan Itu Bernama Fistula Preaurikular Kongenital

HL | 26 June 2012 | 11:08  Dibaca: 1816     Komentar: 12     5 bermanfaat

Gambar: Kelainan Fistula Preaurikular Kongenital, Sumber: embryology.med.unsw.edu.au

Ada tanda tanya besar yang selama ini menjadi pemikiran saya. Tidak seperti kebanyakan orang pada umumnya, karena di kedua telinga saya ternyata ada semacam muara fistel. Bentuknya bulat, seukuran ujung pensil. Muara fistel ini sering mengeluarkan sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.

Selama ini, kelainan seperti itu, tidak menjadi masalah buat saya. Hanya baru-baru ini saja bermasalah ketika fistel ini mengalami infeksi, dan obstruksi, yang menyebabkan hari ini saya harus ke dokter di Rumah Sakit THT, Proklamasi, Jakarta. Kejadian infeksi fistel ini seolah kejadian rutin tahunan. Kalau tidak di kiri, di kanan, dan sebaliknya, begitu seterusnya sejak kecil.

Tidak semua orang memiliki lubang fistel ini. Persoalannya, apakah ini penyakit keturunan? Ataukah hanya kelainan biasa. Selama ini, dari tulisan-tulisan, saya dikenal sebagai penolak teori evolusi, tentu adanya kelainan ini menjadi tantangan untuk mencari tahu penyebabnya. Evolusionis pasti akan mengolok, apa fungsi dari lubang fistel tersebut? Apakah termasuk organ vestigial, sama halnya dengan usus buntu? Apa maksud Sang Perancang Cerdas menciptakan fistel itu?

Itulan pemikiran awal saya yang menjadi tanda tanya besar buat saya. Melalui tulisan ini saya akan sharing atas pengalaman saya dan juga hasil pengamatan saya melalui studi literatur.

Seingat saya, ketika kecil ada juga seorang teman yang juga menderita kelainan yang sama seperti itu. Kemudian ketika SMA pun ternyata ada juga satu orang teman seperti itu. Demikian juga ketika kuliah dan bekerja. Masing-masing ada yang saya kenal punya kelainan tersebut. Sebuah kajian yang menarik untuk didalami sebetulnya, apalagi obyek penelitiannya adalah saya sendiri.

Ada beberapa hal yang perlu dijawab dari masalah ini, yaitu:

Apa sebetulnya fungsi lubang fistel tersebut? Kenapa ada orang yang memiliki, ada juga yang tidak, kenapa?

Kenapa harus ada lubang fistel, kalau kemudian membuat orang terjebak mengakibatkan terjadinya obstruksi dan infeksi?

Kasus di atas, hari ini, juga saya konsultasi dengan seorang dokter THT di RS. Proklamasi, Jakarta.

Kelainan penyakit ini ternyata sudah dikenal sejak lama dan diperkenalkan untuk pertama kali oleh Heusinger pada tahun 1864 1. Kelainan ini disebabkan oleh kegagalan dari penutupan hillocks of His (tonjolan) pada arkus branchialis pertama dan kedua yang akan membentuk daun telinga, pada tahapan embrionik. Kejadiannya adalah, pada waktu janin berusia 4 minggu, arkus branchialis ini ada dipermukaan janin, kemudian ketika usia janin 6 minggu arkus hioid dan arkus mandibular ini menyatu di bawah kedudukan kanalis aurikularis eskterna dan tertutup. Gangguan penutupan inilah yang menyebabkan fistula preaurikular kongenital 2.

Ini mengingatkan saya pada sebuah teori Rekapitulasi yang dikembangkan oleh seorang evolusionist, Ernst Haeckel pada akhir abad ke 19 yang menyatakan bahwa, ontogeni merekapitulasi filogeni. Menurut Haeckel bahwa branchialis ini adalah celah insang, yang menunjukkan bahwa pada mulanya manusia pernah mengalami tahapan evolusi berbentuk ikan. Dari apa yang saya dalami ini, nyata benar bahwa celah insang itu ternyata bukan celah insangnya pada ikan, karena perkembangan selanjutnya apa yang disebutnya sebagai insang itu adalah fase awal perkembangan telinga bagian tengah, kelenjar paratiroid dan kelenjar timus. Tentu saja teori ini sudah disingkirkan sejak tahun 1920-an 3, tetapi anehnya masih saja ditulis di buku-buku pelajaran Biologi, sebagai bukti kebenaran teori evolusi.

Keberadaan fistula inilah yang menyebabkan saya sering mengalami infeksi, karena menjadi media berkembangnya bakteri Staphyloccocus epidermidis, S. Aurens, S. Viridans, Peptoccocus species dan Proteus species.

Rupanya, kejadian ini banyak terjadi juga di beberapa negara lain di antaranya: Amerika Serikat, Taiwan, Skotlandia, Hungaria dan beberapa negara Asia dan Afrika. Hanya saja persentase kejadian di Asia dan Afrika cukup tinggi, diperkirakan 4-10%. Penelitian lebih lanjut mengenai kelainan ini, bahwa lokus untuk fistula preaurikular kongenita ini ada pada kromosom 8q11.1-q13.3 4 sebagaimana yang ditulis oleh Ainul Mardhiah5 dalam Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 38.

Infeksi ini dapat mengakibatkan terjadinya rasa gatal atau keluarnya sekret. Padahal tanda ini adalah bentuk manipulasi karena perkembangan bakteri di dalam fistel. Jadi, untuk menghindari terjadinya infeksi ini adalah membersihkan muara dari sumbatan tersebut menggunakan alkohol atau cairan antiseptik lainnya secara rutin. Tetapi kalau sudah terjadi infeksi dapat dilakukan dengan mengkompresnya dengan air hangat.Pada tingkatan yang lebih parah, akan mengalami pembengkakan karena abses di depan telinga disertai demam. Ini yang terjadi pada saya, hari ini, sekaligus menanyakan kemungkinan dilakukan pembedahan di rumah sakit tersebut.

Pembedahan dapat dilakukan, tetapi ini sulit dilakukan, karena percabangan dan salurannya yang berkelok-kelok di subkutaneus. Cabang-cabang ini harus diangkat seluruhnya, jika ada yang tersisa maka akan butuh pengangkatan yang lebih sulit, dan berbahaya karena di dalamnya ada juga saluran cabang-cabang nervus fasialis yang tidak boleh terpotong. Dalam beberapa kasus, fistula ini ada yang pendek ada juga yang panjang. Untuk melihat panjang dan pendeknya, ada beberapa cara, yaitu:

Bisa diuji dengan larutan methyline blue ke dalam saluran. Jaringan yang berwarna inilah yang dijadikan petunjuk luas dan dalamnya jaringan. Penyuntikan ini pun tentu akan mengorbankan jaringan yang sehat. Dan tidak semua jaringan bisa dimasuki oleh pewarna ini. Sehingga petunjuk yang dihasilkan bisa keliru.

Menggunakan fistulografi, yaitu dengan memasukan zat kontras ke dalam muara fistel, kemudian di periksa dengan radiologik.

Selama ukurannya pendek, pembedahan bisa dilakukan. Tetapi dari kedua cara tersebut, hal terpenting adalah menentukan kelenjar parotis atau saraf fasialis. Seorang dokter harus tahu letak saraf ini. Jika salah, menurut dokter di RS Proklamasi itu, membuat wajah menjadi tidak simetris.

Jadi, apakah perlu dilakukan operasi? Tidak perlu! Risikonya terlalu besar untuk menghadapi persoalan yang sangat kecil. Apakah sang perancang cerdas salah? Produk gagal? Tidak! Justru di sini saya bisa melihat keagungan sebuah karya penciptaan yang luar biasa. Belajar mengerti, apa arti mengucap syukur.

Referensi:

1. Scheinfeld NS. Preauricular Sinuses.http://www.emedicine.com/derm/byname/preauricular-sinuses.htm

2. Yanagisawa E, Kmucha S. Diseases of the External and Middle Ear. In: Lee KJ, Ed. Textbook of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, New York: Elsevier, 1989. Pp: 63,76

3. Keith S. Thomson, Ontogeny and Phylogeny Recapitulated, American Scientist, Vol 76, Mei/Juni 1988, p273

4. Zou F, ed all. A locus for Congenital Preauricular Fistulae maps to Chromosome 8q11.1-q13.3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

5. Mardiah, A. Fistula Preaurikular Kongenital Majalah Kedokteran Nusantara, Vol. 38 No 4, Desember 2005

Fistula Preaurikular Kongenital, Lubang kecil di Dekat Telinga

Beberapa orangtua sempat bertanya-tanya dan sedikit cemas ketika pada kepala anaknya dijumpai lubang di

sebelah samping atas kedua telinga, berbentuk bulat, seukuran

ujung pensil. Gangguan ini sering disebut Fistula preaurikular yang

meruupakan penyakit kongenital atau kelainan bawaan dimana

suatu traktus yang di dasari oleh epitel skuamos yang bermula di

depan daun telinga. Kelainan ini disebabkan oleh kegagalan untuk

bersatu dari tuberkulum arkus pertama ke tuberkulum – tuberkulum

lainnya. Muara fistel ini sering mengeluarkan sekret atau cairan

yang berasal dari kelenjar sebasea. Gangguan tersebut sebenarnya

tidak berbahaya tetapi kadang bisa terjadi infeksi fistel ini yang

mengakibatkan bengkak dan nyeri di lubang tersebut. Keberadaan

fistula inilah yang menyebabkan kadang bisa terjadi  infeksi, karena

menjadi media berkembangnya bakteri Staphyloccocus epidermidis,

S. Aurens, S. Viridans, Peptoccocus species dan Proteus species.

Terapi yang dibutuhkan yaitu Pencegahan terjadinya infeksi yaitu

menghindari manipulasi dan membersihkan muara dari sumbatan

dengan alcohol atau cairan antiseptic lainnya secara rutin. Pada

kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotic dan

kompres hangat. Penelitian lebih lanjut mengenai kelainan ini,

bahwa lokus untuk fistula preaurikular kongenita ini ada pada

kromosom 8q11.1-q13.3

Fistula preaurikular congenital adalah suatu kanal atau lubang atau traktus

yang didasari oleh epitel skuamos yang bermula di depan daun telinga. Ini

disebabkan oleh kegagalan untuk bersatu dari tuberkulum arkus pertama

ke tuberkulum-tuberkulum lainnya. Apabila tidak dijumpai adanya gejala

maka pengobatan tidak diperlukan.

Fistula preaurikular adalah penyakit kongenital atau kelainan

bawaan dimana suatu traktus yang di dasari oleh epitel skuamos yang

bermula di depan daun telinga. Ini disebabkan oleh kegagalan untuk

bersatu dari tuberkulum arkus pertama ke tuberkulum – tuberkulum

lainnya.

Fistula preaurikular kongenital pada umumnya terjadi akibat kegagalan

penyatuan atau penutupan dari tonjolan – tonjolan (hilokz) pada masing –

masing arkus brankialis pertama dan kedua yang akan membentuk daun

telinga pada masa pembentukkan embrional. Biasanya terdapat di bagian

anterior tragus atau crus helicis, tetapi jarang ditemukan di bagian superior

atau inferior perlekatan telinga. Kelainan ini pertama kali diperkenalkan

oleh Heusinger pada tahun 1864. Sering ditemukan pada suku bangsa di

asia afrika, merupakan kelainan herediter yang dominan.

Kelainan ini pertama kali oleh Heusinger pada tahun 1864. Insiden

gangguan ini banyak dijumpai di beerapa negara seperti Amerika Serikat,

Taiwan, Skotlandia, Hungaria dan beberapa negara Asia dan Afrika. Hanya

saja persentase kejadian di Asia dan Afrika cukup tinggi, diperkirakan 4-

10%.

Penyebab

Kelainan ini disebabkan oleh kegagalan dari penutupan hillocks of

His (tonjolan) pada arkus branchialis pertama dan kedua yang akan membentuk

daun telinga, pada tahapan embrionik. Pada waktu janin berusia 4 minggu,

arkus branchialis ini ada dipermukaan janin, kemudian ketika usia janin 6

minggu arkus hioid dan arkus mandibular ini menyatu di bawah kedudukan

kanalis aurikularis eskterna dan tertutup. Gangguan penutupan inilah yang

menyebabkan fistula preaurikular kongenital

Embriologi Pengembangan lengkungan branchial daun telinga terbentuk

selama minggu keenam kehamilan. Lengkungan branchial pertama dan kedua

menimbulkan serangkaian 9 proliferations mesenchymal dikenal sebagai

hillocks, untuk membentuk daun telinga definitif. Lengkungan pertama

menimbulkan ke 3 hillocks pertama, yang membentuk tragus, heliks crus, dan

helix. Lengkungan kedua menimbulkan ke 3 hillocks kedua, yang membentuk

antihelix, scapha, dan lobulus tersebut. Cacat atau tidak

lengkap penggabungan selama pembentukan aurikularis dianggap sebagai

sumber sinus preauricular. Teori lain menunjukkan bahwa lipat lokal dari

ektoderm selama aurikularis pembangunan adalah penyebab pembentukan

sinus preauricular. Ke tiga hillocks pertama  yang paling sering dikaitkan

dengan hillocks supernumerary, yang menyebabkan terbentuknya tag

preauricular.

Genetika Aktivasi gen yang benar sekuensial diperlukan untuk telinga

normal dan perkembangan wajah. Mengganggu urutan aktivasi gen pada

hewan laboratorium pengembangan mengganggu telinga. Studi hubungan

genetik analisis menunjukkan bahwa bawaan preauricular sinus untuk

melokalisasi kromosom 8q11.1-q13.3

Bagian aparat neurologis, koklea, saraf pendengaran dan bentuk dalam

hubungannya dengan struktur telinga luar selama tahap awal perkembangan.

Kelainan eksternal mungkin berhubungan dengan kelainan neurologis dalam

dan, karenanya, menyarankan tuli mungkin.

Gangguan Sinrom Yang berhubungan

Sindromik ekspresi lubang, tag, dan fisura terjadi pada frekuensi jauh lebih

tinggi di dysmorphisms kraniofasial tertentu. Anomali kecil dari kepala dan

leher dapat membantu dokter dalam mengembangkan diagnosis dugaan selama

pemeriksaan awal. Anomali telinga tambahan mencakup kelainan kali lipat

heliks, asimetri, angulasi posterior, ukuran kecil, tragus tidak ada, dan sempit

meatus auditori eksternal. Beberapa sindrom dengan anomali telinga

karakteristik adalah sebagai berikut:

Branchiootorenal syndrome (BOR) – Preauricular sinus

Beckwith-Wiedemann sindrom – Preauricular sinus dengan telinga asimetris

Mandibulofacial dysostosis – lubang aurikularis /

fistula•Oculoauriculovertebral displasia – tag Preauricular. Beberapa pada anak

dengan displasia oculoauriculovertebral. Perhatikan atrofi spasm, retrognathia,

dan telinga set yang lebih rendah.

Kromosom lengan 11q duplikasi sindrom – tag Preauricular atau lubang

Kromosom lengan 4p penghapusan sindrom – lesung Preauricular atau tag

kulit

Kromosom lengan 5p penghapusan sindrom – tag Preauricular

Keadaan ini sering kurang mendapat perhatian dari penderita karena pada

umumnya tidak menimbulkan gejala dank arena ukuran lubangnya yang

kecil (lebih kecil dari 1mm). Pada keadaan t nang, tampak muara fistel

berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil, dari muara fistel

sering keluar secret yang berasal dari kelenjar sebase dan bila infeksi dapat

mengeluarkan secret yang berbau busuk. Penderita sering dating pertama

kali ke dokter karena obsruksi dan infeksi fistel ini sehingga terjadi

pioderma atau selulitis facial. Kelainan ini dapat terjadi unilateral atau

bilateral.

Bila terjadi infeksi biasanya menyebabkan daerah di depan daun telinga

bengkak dan sakit yang mungkin pecah serta bernanah. Eksisi yang

sempurna dari traktus dilakukan setelah infeksi akut sudah reda. Traktus

sering berjalan diantara cabang-cabang nervus fasialis dan harus berhati-

hati sewaktu melakukan eksplorasi.

Infeksi ini dapat mengakibatkan terjadinya rasa gatal atau keluarnya sekret.

Padahal tanda ini adalah bentuk manipulasi karena perkembangan bakteri

di dalam fistel. Jadi, untuk menghindari terjadinya infeksi ini adalah

membersihkan muara dari sumbatan tersebut menggunakan alkohol atau

cairan antiseptik lainnya secara rutin. Tetapi kalau sudah terjadi infeksi

dapat dilakukan dengan mengkompresnya dengan air hangat. Pada

tingkatan yang lebih parah, akan mengalami pembengkakan karena abses

di depan telinga disertai demam. Ini yang terjadi pada saya, hari ini,

sekaligus menanyakan kemungkinan dilakukan pembedahan di rumah sakit

tersebut.

Diagnosis

Untuk mengakkan  diagnosis Fistula preaurikular didapat berdasarkan

anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan keluhan

terdapat lubang di daun telinga dan kadang terdapat rasa gatal dan

keluarnya secret Pemeriksaan fisik diperoleh muara fistula di depan telinga

yang terdapat sejak lahir Diagnosis  fistula preaurikular kongenital dapat

ditegakkan dengan ditemukannya muara fistula di sekitar telinga yang

terdapat sejak lahir.

Dalam beberapa kasus, fistula ini ada yang pendek ada juga yang panjang.

Untuk melihat panjang dan pendeknya, ada beberapa cara, yaitu:

Bisa diuji dengan larutan methyline blue ke dalam saluran. Jaringan yang

berwarna inilah yang dijadikan petunjuk luas dan dalamnya jaringan.

Penyuntikan ini pun tentu akan mengorbankan jaringan yang sehat. Dan tidak

semua jaringan bisa dimasuki oleh pewarna ini. Sehingga petunjuk yang

dihasilkan bisa keliru.

Menggunakan fistulografi, yaitu dengan memasukan zat kontras ke dalam

muara fistel, kemudian di periksa dengan radiologik.

Selama ukurannya pendek, pembedahan bisa dilakukan. Tetapi dari kedua

cara tersebut, hal terpenting adalah menentukan kelenjar parotis atau saraf

fasialis.

Penanganan

Pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan

membersihkan muara dari sumbatan dengan alcohol atau cairan antiseptic

lainnya secara rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan

antibiotic dan kompres hangat. Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan

eksisi komplit dari fistula dan salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang

berulang oleh karena sulitnya mengeluarkan fistula secara lengkap.

Terapi diperlukan bila timbul infeksi pada fistula. Hal ini diterapi dengan

antibiotika dan dilakukan pengangkatan fistel itu seluruhnya oleh karena bila

tidak bersih dapat menimbulkan kekambuhan.

Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali

pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan

muara dari sumbatan dengan alcohol atau cairan antiseptic lainnya secara

rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotic dan

kompres hangat.

Pembedahan dapat dilakukan, tetapi ini sulit dilakukan, karena percabangan

dan salurannya yang berkelok-kelok di subkutaneus. Cabang-cabang ini harus

diangkat seluruhnya, jika ada yang tersisa maka akan butuh pengangkatan

yang lebih sulit, dan berbahaya karena di dalamnya ada juga saluran cabang-

cabang nervus fasialis yang tidak boleh terpotong.

Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan

salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya

mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh

adanya percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan

saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya

dapat berkelok – kelok dengan cabang – cabangnya di subkutaneus. Diseksi

sampai ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua

cabang – cabang dari salurannya harus diangkat untuk mencegah infeksi yang

berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang

mengeluarkan cairan sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit

dan lebih radikal. Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan

larutan methylene blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan

yang berwarna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula,

harus diingat bahwa zat warna itu mungkin tidak memasuki seluruh cabang –

cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk

mencari saluran – saluran kecil yang tidak berwarna, beberapa ahli bedah yang

berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa penyuntikkan zat

warna harus ditinggalkan karena penyebaran zat warna ke sekitarnya akan

mengorbankan jaringan sehat dengan sia – sia.

Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat

kontras ke dalam muara fistula lalu dilakukan pemeriksaan radiologis, pada

pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang

sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus

oleh jaringan fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh.

Referensi:

Samuel T Ostrower, Arlen D Meyers. Preauricular Cysts, Pits, and

Fissures.http://emedicine.medscape.com/article/845288-overview

Zou F, ed all. A locus for Congenital Preauricular Fistulae maps to

Chromosome 8q11.1-q13.3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

Baarsma EA. Surgical treatment of the infected preauricular sinus. Arch

Otorhinolaryngol. 1979;222(2):97-102.

Coatesworth AP, Patmore H, Jose J. Management of an infected preauricular

sinus, using a lacrimal probe. J Laryngol Otol. Dec 2003;117(12):983-4.

Currie AR, King WW, Vlantis AC, Li AK. Pitfalls in the management of

preauricular sinuses. Br J Surg. Dec 1996;83(12):1722-4.

 Fistula Preaurikular 

Pendahuluan

Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio.Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger padatahun 1864.Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubangkecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagianascend inghelix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral crushelicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau lobulus. Secara anatomi, initerletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Fistula dapatditemukan didepan tragus atau di sekitarnya dan sering terinfeksi. Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil. Dari muara fistula seringkeluar sekret yang berasal dari kelenjar sebaseaFistula preaurikular diturunkan secara autosomal dominan inkomplit. Kelainanini dapat muncul secara spontan. Fistula dapat terjadi secara bilateral pada 25-50%kasus dan fistula preaurikular bilateral lebih sering herediter. Pada kasus yang terjadisecara unilateral, preaurikular kiri lebih sering terkena..Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksi fistula,sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada keluhan, operasi tidak perludilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akanmenyebabkan kekambuhan.PatofisiologiSelama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1 dan 2 padaminggu keenam kehamilan. Arkus branchial adalah struktur mesoderm yang dibungkus olehektoderm and mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satu dengan lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh kantong faringeal endoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial masing-masing membetuk 3 tonjolan (hillocks); struktur ini disebuthillocks of His. Tigahil locks muncul dari tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas atasarkus branchial kedua.Hillo cks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis. Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan- tonjolan ini.Fistula preaurikular biasanya terbatas, panjangnya bervariasi (biasanya pendek) dansalurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan

kelenjar parotis. Pada hampir semua kasus, salurannyaterhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga. Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.EpidemiologiDalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0- 0.9% daninsidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1.6-2.5%; diSkotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%. Di beberapa bagian Asia danAfrika, insidensinya sekitar 4-10%.Mortalitas/ MorbiditasFistula preaurikular tidak berhubungan dengan denga mortalitas.Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikuti oleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat, drainage kronik dan rekurren dari lubang fistula,malar ulceration, otitis externa dan sellulitis fasial unilateral.Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini,dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi.Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% and insidensinya padaras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memilikikemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul padamasa antenatal dan terlihat pada saat lahir. G

ejala Klinis1.Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga orangmenyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari pertolongan medis.2.Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi mudah mengalami infeksi.Sekali infeksi, fistula-fistula ini jarang mengalami asimptomatik, sering berkembang menjadieksaserbasi akut yang rekurren.3.Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.4.Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadiscarring.5.Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculo-auriculo-vertebral, termasuk fistula.Pemeriksaan Fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepi depan dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atau sebelumnya telahmengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan ini hanya berupa lubang kecildi depan daun telinga. Jika dihubungkan dengan kondisi yang ada, salah satunya mungkinterlihat anomali telinga luar, seperti

kegagalan pembentuka telinga. Pemeriksaan fisik dapatditemukan fistula branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran.Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang tidak biasanya darifamilial punctal atresia yang berhubungan secara genetik dengan fistula preaurikular bilateralyang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome yang komorbid, dimana biasanya ini jarang terjadiC

hoi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikula memperlihatkanangka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).Kondisi yang berhubungan :o Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular termasuksubcondylar impaction dari molar ketiga, malformasi renal, penurunan pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan fistula preaurikular),dan anomaly telinga luar; bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi.o

C

elah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis renal,reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.o Fistula preaurikular melibatkan beberapa sindrom: Treacher

C

ollins syndrome; branchio-oto-renal (BOR) syndrome; hemifacial microsomia syndrome; sebuahsindrom yang terdiri dari facial steatocystoma multiplex yang berhubungan dengan pilar cysts dan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif, commissural lip pits, dan abnormalitas telingaluar. BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif, sensorineural atau tuli campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga luar, tengah atau dalam; anomalirenal; fistula cervical lateral, kista atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimal ataufistula. Hemifacial microsomia syndrome terdiri dari fistula preaurikular, palsy nervusfacialis, tuli sensorineural, mikrotia atau anotia, kelainan servikal yang mengandungkartilago dand defek lainnya.Hubungan dengan patologi fasial:Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus, suatufistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma

kongenital yang menyebabkan palsyfasial karena mengenai nervus fasialis.o Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.o Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi EtiologiFistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat kegagalan penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1 dan 2Diagnosis BandingBasal

C

ell

C

arcinoma, Epidermal Inclusion

C

yst

G

ambaran Laboratorium dan Radiologi1.Jika eksudat dari sinus muncul, kultur seharusnya dilakukan untuk dapatmemilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya.2.Pada tahun 2002, Martin-

G

ranizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing tersediasebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebih lanjut membantumencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masih utuh. Dengan memasukkan birumetilen ke dalam muara fistula dapat diduga panjang fistula.

C

ara ini dipakai pada waktumelakukan operasi.

C

ara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan memasukkan zat kontras kedalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik.3.Ultrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkanhubungannya dengan superficial temporal artery, crus anterior dari helix dantragus.TerapiTerapi MedisDalam sebuah studi yang

besar, 52% pasien mengalami peradangan pada fistulanya, 34%mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi. Agen infeksius yangteridentifikasi adalah Staphylococcus epidermidis (31%),Staphylococcus aureus(31%), Streptococcus viridans(15%), Peptococcus sp. (15%)danProteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya, pasien tersebut harusdiberikan antibiotic sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut harus di insisi dan didrainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan

G

ram dan kultur untuk dapatmemilih antibiotik yang tepat.OperasiSekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akut sangat tinggidan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi perlu sekali dilakukan ketikainfeksi yang telah diberikan antibiotik dan peradangan pasti memiliki waktu untuk sembuh.Indikasi operasi masih menjadi perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus diektirpasi dengan cara operasi pada pasien yang asimptomatik karena onset gejala dan infeksiyang berikutnya menyebabkan pembentukan jaringan parut (scarring), yang memungkinakan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan setelah operasi.Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%.Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yang tidak sempurna pada saat dioperasi. Salah satu jalan untuk mencegah kekambuhan adalah denganmengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapa ahli bedah measangkanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 hari sebelum operasi di bawahkondisi yang steril. Membuka saluran dan kemudian melakukan jahitan pada sutura. Teknik ini memperbesar saluran dan ini diperpanjang oleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen.Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau memasukkan metilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasi saluran sinusmeliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekat helix. Pendekataninsisi supraauricular lebih sering berhasil dan diperpanjang insisi sampai post aurikular.Sekali fasia temporalis didentifikasi, pembedahan traktus dimulai. Kartilago aurikularyangmenempel pada saluran diangkat untuk menurunkan angka kekambuhan sampai dengan 5%.Follow Up-

Perawatan pasien Rawat InapJika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh.-

Perawatan pasien Rawat JalanJika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin di operasi,sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk mengetahui pemberianantibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman penyebabnya.-

Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat JalanBiasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapatdiberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik.-

PencegahanJika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi.Komplikasi1.Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses.2.Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian may occur at a site jauh daritempatnya yang terbuka.3.Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula.Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelahoperasi adalah:o Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasiOperasi dengan menggunakan anestesi lokalo Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistulao Infeksi yang aktif pada saat operasio Drainase abses sebelum operasio Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasio Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistulao Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yangdekat dengan fistula.4.Sebagian kekambuhan terjadi masa-masa awal setelah operasi, berlangsungdalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika discharge darisaluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%.Prognosis Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik DAFTAR PUSTAKAScheinfeld, N.S., Nozad V., Weinberg, (2008), Preauricular Fistula, Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital

C

enter, Available from :http://emedicine.medscape.com/(Accessed: 12Januari 2009)Sosialisman & Helmi, (2006), Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar

Ilmu KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H. Efiaty ArsyadSoepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT (editor). Jakarta :Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Rizki, (2006), Otitis Eksterna, Available from: http://library.usu.ac.id/modules.php,(Accessed: 12 Januari 2009).