Fistula Perianal Dendi

8/16/2019 Fistula Perianal Dendi

1/21

Fistula Perianal

BAB I

PENDAHULUAN

Fistula ani merupakan suatu saluran non alamiah yang menghubungkan

epitel kanal anus dengan epidermis kulit perianal1. Saluran fistula dibatasi oleh

jaringan granulasi, yang dalamnya berhubungan ke kanal anus atau rektum dan

superfisialnya ke kulit sekitar anus. Fistula ani umumnya merupakan akibat dari abses

anorektal yang pecah secara spontan atau diinsisi secara tidak adekuat. Fistula akanterus menerus mengeluarkan bahan-bahan purulen dan, karena reinfeksi terus menerus

dari kanal anus atau rektum, jarang menutup secara permanen tanpa pembedahan.

Suatu abses anorektal dapat membentuk saluran dengan orifisium seperti fistula tetapi

tidak berhubungan dengan kanal anus atau rektum. Ini bukan merupakan fistula, tetapi

sinus. 1

Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel

pra-anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga

kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rectum dan

lobang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang

disertai proktitis, seperti !", amubiasis, atau morbus "rohn. 1

Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus

sfingter, mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. !entuknya mungkin

lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. #mumnya sfingter bersifat tunggal, kadang

ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya

berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal

umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke

anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau

lebih di sebelah anterior, sesuai Hukum Hoodsall.

$enurut hipotesa Cryptoglandular , fistula ani adalah suatu penyulit tahap

lanjut dari drainase abses anorektal yang berasal dari kelenjar-kelenjar di anus. %ima

puluh persen abses anorektal akan sembuh setelah drainase bedah atau spontan.

Setengahnya akan mengalami proses keradangan menahun pada saluran yang

SMF Ilmu Penyakit Bedah RSUD Embung Fatimah Kota Batam


2/21


3/21

Fistula Perianal

BAB II

IN!AUAN PUSAKA

A" EMBRI#L#$I

4mbriologi saluran gastrointestinal terbentuk pada minggu ke-5 fase

embrio, dimana periode pertumbuhan mulai dari embrio sepanjang 5 mm

sampai dengan * mm. #sus terbentuk pada a/al kehidupan disebut primitive

gut , yang terdiri atas bagian yaitu forgut, midgut, dan hidgut . Forgut akan

berdiferensiasi menjadi esofagus, trakea dan tunas paru, lambung, duodenum di

sebelah proksimal muara saluran empedu. Midgut akan menjadi duodenum di

sebelah distal muara saluran empedu, persambungan *6 bagian proksimal

kolon trans)ersum dan 16 bagian distalnya sedangkan hindgut akan menjadi

16 distal kolon trans)ersum, kolon desendens, sigmoid, rektum, bagian atas

kanalis analis, kandung kemih dan uretra. Hindgut merupakan kelanjutan

midgut sampai membrane kloaka, dimana membrane ini terdiri dari endoderm

kloaka dan ectoderm anal pit. 1,5

&ada periode usia gestasi minggu, bagian akhir paling distal dari

hindgut yaitu cloaca, suatu rongga yang dilapisi endoderm dan ectoderm

membentuk membrana kloaka. &erkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi

melintang, yaitu septum urorektal, pada sudut allantois dan usus belakang. Sekat

ini tumbuh ke arah kaudal, karena itu membagi kloaka menjadi bagian depan

7sinus urogenitalis primiti)e8 dan bagian posterior 7kanalis anorektalis8. Ketika

mudigah berumur 9 minggu, septum urorektal mencapai membrane kloaka dandaerah ini terbentuk korpus perinealis. $embrana kloakalis kemudian terbagi

menjadi membrane analis di belakang dan membrane urogenitalis di depan.

Sementara itu, membran analis dikelilingi oleh tonjol-tonjol mesenkim,

dan pada minggu ke-+ selaput ini terletak di dasar cekungan ektoderm, yang

dikenal sebagai celah anus atau proktoderm. &ada minggu ke-:, membran analis

koyak, dan terbukalah jalan antara rektum dan dunia luar. !agian atas kanalis

analis berasal dari endoderm dan diperdarahi oleh pembuluh nadi usus

belakang, yaitu arteri mesentrika inferior. (kan tetapi, sepertiga bagian ba/ah



4/21

Fistula Perianal

kanalis analis berasal dari ektoderm dan diperdarahi oleh aa. ektales, yang

merupakan cabang dari arteri pudenda interna. empat persambungan antara

bagian endoderm dan ektoderm dibentuk oleh linea pektinata, yang terdapat

tepat di ba/ah kolumna analis. &ada garis ini, epitel berubah dari epitel torak

menjadi epitel berlapis gepeng. 1,*,5

;ambar 1. $udigah

B" ANA#MI

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan in)aginasi

ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal

anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta penyaliran )ena dan

limfenya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. ektum dilapisi

oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang

merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. idak ada yang disebut

mukosa anus. 'aerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan

perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan

persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan

mukosa rectum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri. 1,*



5/21

Fistula Perianal

;ambar *. (natomi "analis (nalis

Kanalis analis berukuran panjang *,0 cm sampai 5 cm, mulai dari

fle


6/21

Fistula Perianal

serabut otot polos, sedangkan muskulus sfingter ani eksternus terdiri atas

serabut otot lurik. 1,

;ambar . (natomi Kanalis (nalis

Keterangan 2 718. ektum dilapisi mukosa usus 7*8. %apisan otot sirkuler

dinding rectum 78. %apisan otot longitudinal dinding rektum 758. ulang

panggul 708. $. obturator internus 78. $. le)ator anus 798. $. pubo-rektal

7+8. $. sfingter internus 7:8. $. sfingter e


7/21


8/21

Fistula Perianal

hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan

aorta. >perasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan

pada anatomi saluran limfe ini. 1,

;ambar 0. (liran %imfe

Keterangan 2 718. Ke kelenjar inguinal 7*8. Kelenjar iliaka interna 78. Kelenjar

parakolik 758. Kelenjar dimesenterium 708. Kelenjar para aorta.

Pe%,a%a+an

&ersarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik.

Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem

parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan

keempat. #nsur simpatis plesksus ini menuju ke arah struktur genital dan

serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. &ersarafan

parasimpatis 7ner)i ergentes8 berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, keempat

dan kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta

mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.

$uskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum, otot ini mempertajam

sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur. 1,*,,5

Fi,iologi,

?ormalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna

rektum berfungsi sebagai barrier terhadap le/atnya mikroorganisme penyebab

infeksi yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini

mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin6 lubrikasi. Saluran inimemiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk.



9/21

Fistula Perianal

erhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan

kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya

berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses.

(bses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang

menembus kulit. (kibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. &ecahan

ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena

berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga

bertahun-tahun. *,,5

-" DEFINISI

Fistula ani 6 fistel perianal adalah hubungan abnormal antara epitel dari

kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. !iasanya merupakan kelanjutan

dari abses anorektal, sehingga fistula ani merupakan bentuk kronis dari abses

anorektal. 'alam muara interna 7primer8 hampir selalu berada dalam kripta,

fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter, fistula

majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter

eksterna kurang la@im ditemukan. 1,*

D" INSIDEN . EPIDEMI#L#$I

Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur * A 5 tahun,

berkisar 1- kasus tiap 1. orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari

sebuah abses 7tapi tidak semua abses menjadi fistula8. Sekitar 5B pasien

dengan abses akan terbentuk fistula. 0

E" EI#L#$I

Kebanyakan fistula bera/al dari kelenjar dalam di dinding anus atau

rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada

abses anorektal. erdapat sekitar 9 A 5B pada kasus abses anorektal berlanjut

menjadi fistel perianal. ?amun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui.

>rganisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah 4scherichia

coli, 4nterococcus sp dan !acteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada



10/21

Fistula Perianal

penderita dengan penyakit "rohn, tuberkulosis, de)ertikulitis, kanker atau

cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada

anak-anak biasanya merupakan cacat ba/aan. Fistula yang menghubungkan

rektum dan )agina bisa merupakan akibat dari terapi sinat


11/21

Fistula Perianal

isiorektal, melalui otot le)ator ani, dan akhirnya ke dalam rektum.

Fistula e


12/21

Fistula Perianal

Seperti abses anorektal, fistula ani juga dapat meluas secara sepatu

kuda 7horseshoe8 di ruangan perirektal yang berbeda-beda. Hukum ;oodsall

menyatakan bah/a fistula dengan external opening berada di setengah anterior

garis antara jam dan : akan memiliki internal opening berupa garis lurus ke

arah linea dentata. +xternal opening posterior akan memiliki internal opening

non-linear. +xternal opening posterior yang multipel akan memiliki internal

opening soliter pada garis tengah. +xternal opening anterior yang berjarak cm

atau lebih dari linea dentata akan memiliki internal opening non-linear pula. ,9

;ambar 9. Hukum ;oodsall 7urgical Management of -norectal and Colonic .iseases8

&enyebaran fistula ani biasanya dari kaudal ke perineum, menjadi

abses perianal. &enyebaran ke atas lebih jarang dan akan menjadi abses

suprale)ator. (ktifitas otot puborektalis menghambat penyebaran ke atas.

&enyebaran ke lateral melalui sfingter eksterna atau pleksus )ena menuju

ruangan isiorektal, menjadi abses isiorektal.9

$" PA#FISI#L#$I

&ada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir

menuju kripta pada linea dentata. !ila kelenjar mengalami infeksi dan

salurannya tersumbat akan menyebabkan abses anorektal. 'apat berada pada

perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan pel)irectal space. 1



13/21

Fistula Perianal

!ila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana

abses akan berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah

drainase, kadang jaringan granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan

gejala berulang. *,

H" DIA$N#SIS

Anamnesis

'ari anamnesis biasanya ada ri/ayat kambuhan abses perianal

dengan selang /aktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-

sedikit. &ada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk

dianus 7bukan di rectum8 dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali

setebal kira-kira mm 7colok dubur bidigital8. 3ika fistel agak lurus dapat

disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang

menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat

mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya,

bengkak, dan spontan atau drainase bedah direncanakan dari abses

anorektal.1,5,

anda dan gejala sebagai berikut 2

− ?yeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk

− #lkus

− Keluar cairan purulen

− !enjolan 7$assa fluktuasi8

− &ruritus ani

− 'emam

− Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus

− ;eneral malaise

Fistula kompleks adalah sebagai berikut 2



14/21

Fistula Perianal

adang usus

'i)ertikulitis

Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur

uberkulosis

erapi steroid

Infeksi HI=

Pemeriksaan Fisik

emuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. &ada

pemeriksaan fisik di daerah anus 7dengan pemeriksaan digital6rectal

toucher8 ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba

adanya fistula di ba/ah permukaan kulit.

4ksternal opening fistula tampak sebagai bisul 7bila abses belum

pecah8 atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan

granulasi.

Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah

indurasi6nodul di dinding anus setinggi garis dentata. erlepas dari

jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal

opening. 1,,0

Pemeriksaan Penunjang &emeriksaan %aboratorium

idak ada studi laboratorium khusus yang diperlukanC studi pra

operasi normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas. ,+

&emeriksaan adiologi 9,+

• Fistulografi 2 Injeksi kontras melalui pembukaan internal,

diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran D-

ray oblik untuk melihat jalur fistula.

• /ltrasound endoanal0endoretal 2 $enggunakan

transduser 9 atau 1 $H@ ke dalam kanalis ani untuk

membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter

dari lesi transfingter. ransduser /ater-filled ballon

membantu e)aluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi

suprasfingter.

• M2I 2 $I dipilih apabila ingin menge)aluasi fistula

kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.

• C%& can 2 " Scan umumnya diperlukan pada pasien

dengan penyakit crohn atau irritable bo/el syndrome



15/21

Fistula Perianal

yang memerlukan e)aluasi perluasan daerah inflamasi.

&ada umumnya memerlukan administrasi kontras oral

dan rektal.

• arium +nema 2 untuk fistula multiple, dan dapat

mendeteksi penyakit inflamasi usus.

• -nal Manometri 2 e)aluasi tekanan pada mekanisme

sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien

dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula

kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

Pemeriksaan Dengan Anestesi

&ada sebagian besar penderita, anatomi fistula dan hubungannyaterhadap kompleks sfingter hanya dapat dipastikan di kamar operasi.

#mumnya operasi terhadap fistula dilakukan di ba/ah anestesi umum

atau regional, dengan penderita berada pada posisi litotomi atau pronasi

posisi 3ac -nife, sesuai dengan keinginan operator. Saluran fistula harus

dibuka dari external sampai internal opening . Sebelum operasi,

penderita harus melakukan enema. 'engan palpasi bidigital, informasi

mengenai fistula mudah diperoleh dibandingkan dengan probing , karena

probe mudah terdorong menembus dinding saluran. &alpasi bidigital

jaringan perianal sering menunjukkan adanya indurasi dari saluran,

sehingga jari yang berada di dalam anus dapat merasakan internal

opening . 3ika internal opening masih belum dapat ditemukan maka

dapat dilakukan proktoskopi. 'apat pula diinjeksikan metilen biru atau

pe/arna lain yang telah diencerkan melalui external opening untuk

menentukan letak internal opening . Kemudian suatu probe pemandu

dimasukkan ke orifisium distal, dan didorong masuk pelan-pelan sampai

mencapai suatu titik dimana probe tidak dapat le/at. Saluran kemudian

dibuka sepanjang probe tersebut dan perdarahan dikendalikan.

!ila operator tidak mengetahui saluran mengarah kemana maka

jaringan granulasi dibuang. 4robing hati-hati pada tempat ini akan

memberikan petunjuk arah fistula selanjutnya. 4robe pemandu

kemudian dimasukkan lagi dan juga diikuti dengan pisau. &rosedur ini

terus diulangi sampai seluruh saluran terbuka. &ada keadaan dimanasaluran menembus cincin anorektal, pemotongan dihentikan setinggi



16/21

Fistula Perianal

linea dentata. %etak external opening berkaitan dengan garis anal

trans)ersal digunakan untuk meramalkan arah saluran dan letak internal

opening .

Injeksi hidrogen peroksida yang diencerkan melalui external

opening dapat membantu menentukan letak internal opening karena

adanya gelembung-gelembung kecil yang keluar setinggi linea dentata.

Fistula sepatu kuda sebaiknya ditangani dengan probing saluran

transsphincteric utama di antara kripta di garis tengah posterior dan

ruangan postanal. &enanganan saluran utama ini sama dengan prinsip

penanganan fistula transsphincteric. Saluran sekunder dapat dikuret

atau dibuka dengan teknik lay-open.

3ika internal opening tidak dapat ditemukan dengan teknik-

teknik di atas, langkah yang sebaiknya dilakukan adalah menghentikan

operasi tanpa memisahkan otot apapun kemudian melakukan

pemeriksaan penunjang berupa $I atau #S; endoanal unutk

memastikan anatomi dari fistula atau merujuk penderita ke ahli bedah

yang lebih berpengalaman dalam menangani fistula anorektal. ,9,+

I" PENAALAKSANAAN

ujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa

menyebabkan inkonstinensia. erapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya

sendiri. Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy

7membuka tract fistula8, kuretase, dan penyembuhan sekunder. :

&ada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks

sphincter yang terkena. !ila fistula kurang dari B otot sphincter yang terkena

dapat dilakukan sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang

berarti. !ila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan dengan

pemasangan seton. &ada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan

pemasangan seton. &ada fistula e


17/21

Fistula Perianal

!eberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat

berada di kamar operasi 2 +,:

$emasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal,

atau sebaliknya.

$enginjeksi cairan /arna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen

peroksida, dan memperhatikan titik keluarnya di linea dentata.

$engikuti jaringan granulasi pada traktus fistula.

$emperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus.

Hal ini dapat berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil

pada )arian yang kompleks

erapi Konser)atif $edikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik

serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. :

erapi pembedahan 2 :

Fi,tulotomi 2 Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit,

dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. 'ianjurkan

sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.

Fi,tulektomi 2 3aringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk

menyembuhkan fistula. erapi terbaik pada fistula ani adalah

membiarkannya terbuka.

Seton 2 !enang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. erdapat dua

macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual

untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana

benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan

ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.

Ad/an0ement Fla1 2 $enutup lubang dengan dinding usus, tetapi

keberhasilannya tidak terlalu besar.

Fib%in $lue 2 $enyuntikkan perekat khusus 7(nal Fistula &lug6(F&8 ke

dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap

oleh tubuh. &enggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena

sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka

panjangnya tidak tinggi, hanya 1B.

Pasca Operasi



18/21


19/21

Fistula Perianal

kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1 - 19B dan tingkat dari

setiap inkontinensia feses adalah - +B. 9,+,:

BAB III

KESIMPULAN

18 Fistula ani 6 fistel perianal adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalisanal dan epidermis dari kulit perianal. !iasanya merupakan kelanjutan dari

abses anorektal, sehingga fistula ani merupakan bentuk kronis dari abses

anorektal.

*8 Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur * A 5 tahun, sebagian

besar fistula terbentuk dari sebuah abses 7tapi tidak semua abses menjadi

fistula8. Sekitar 5B pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

8 Fistula bera/al dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum merupakan

akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.58 >rganisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah 4scherichia

coli, 4nterococcus sp dan !acteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada

penderita dengan penyakit "rohn, tuberkulosis, de)ertikulitis, kanker atau

cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia.

08 Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat ba/aan. Fistula yang

menghubungkan rektum dan )agina bisa merupakan akibat dari terapi sinat


20/21


21/21

Fistula Perianal Dendi

Documents

Transcript of Fistula Perianal Dendi