8/10/2019 KUESIONER gerontik

1/5

INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN

SEHARIHARI

Nama Klien

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Alamat

: Tn/Ny..

: L / P Umur : .Tahun

: .

: SD/SMP/SMA/PT

: Jl.

Tanggal : ..

TB/BB : cm/. Kg

Gol Darah :

INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian

dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi

tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu

fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

berpindah, dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan

sebagai C, D, E, F dan G

8/10/2019 KUESIONER gerontik

2/5

8/10/2019 KUESIONER gerontik

3/5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Alamat

: Tn/Ny..

: L / P Umur : .Tahun

: .

: SD/SMP/SMA/PT

: Jl.

Tanggal : ..

TB/BB : cm/. Kg

Gol Darah :

NILAI PASIEN PERTANYAANMaksimum

ORIENTASI

5

(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana

5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI

3

Minta klien untuk menyebutkan nama 3 Obyek (1 detik

untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3

obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuktiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia

mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat.

Percobaan :

PERHATIAN & KALKULASI

5

Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,

berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari

belakang)

MENGINGAT

3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point

untuk tiap kebenaran.

BAHASA

9

Nama pensil & melihat (2 point)

Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1

point

30 Nil ai Total

8/10/2019 KUESIONER gerontik

4/5

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESVAGE

Nama Klien

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Alamat

: Tn/Ny..

: L / P Umur : .Tahun

: .

: SD/SMP/SMA/PT

: Jl.

Tanggal : ..

TB/BB : cm/. Kg

Gol Darah :

Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat

Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)

Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)

Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)

Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)

Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)

Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)

Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan

melakukan sesuatu yang baru? (ya)

Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan

Anda daripada yang lainnya?(ya) (tidak)

Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)

Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?

(tidak)

Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)

Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)

Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)

8/10/2019 KUESIONER gerontik

5/5

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk

mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama Klien

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Alamat

: Tn/Ny..

: L / P Umur : .Tahun

: .

: SD/SMP/SMA/PT

: Jl.

Tanggal : ..

TB/BB : cm/. Kg

Gol Darah :

NO. U R A I A N FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk

membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya.

ADAPTATION

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya membicarakan sesuatu dengan

saya & mengungkap- kan masalah dengan

saya

PARTNERSHIP

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya menerima & mendukung

keinginan saya untuk melakukan aktivitas /

arah baru

GROWTH

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya mengekspresikan afek &

berespons terhadap emosi-emosi saya

seperti marah, sedih / mencintai.

AFFECTION

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya

& saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVEPENILAIAN :Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :

Selalu : Skore 2

Kadang-kadang : Skore 1

Hampir Tidak Pernah : Skore 0

TOTAL