SKENARIO A BLOK 26 TAHUN 2015

Ny. Lola, 40 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak

pulang dari Bangka enam bulan yang lalu. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari,

disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Ny. Lola juga mengeluh sakit

kepala, mual, dan rasa penuh di perut.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum: Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit,

Respiration Rate 24x/menit, Temperatur Axilla: 390C

Kepala: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+

Leher: Pembesaran KGB -/-

Thorak: Paru dan Jantung dbn

Abdomen: Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae

Ekstremitas: Edema pretibia -/-

Pemeriksaan Penunjang:

Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 juta, WBC: 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3

DDR: Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form cenderung tebal

dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot.

KLARIFIKASI ISTILAH

a) Demam 1, 2

b) Sakit Kepala 3, 4

c) Mual 5, 6

d) Rasa Penuh di perut 7, 8

e) Tempratur Axilla 9, 10

f) Konjuctiva Pucat 11, 1

g) Lien Teraba Schuffner 4 2, 3

h) Hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae 4, 5

i) HB 9 gr/dl 6, 7

Anemia adalah suatu kondisi di mana jumlah sel darah merah atau kapasitas untuk

membawa oksigen sel darah merah tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan fisiologis,

yang bervariasi menurut umur, jenis kelamin, ketinggian, merokok, dan status kehamilan.

(12 – 16 gr/dl)

j) WBC 11.00/mm3 8, 9

k) DDR 10, 11

l) Eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gamabran ring form 1, 2

m) Sitoplasma tidak teratur (ameboid) 3, 4

n) Schuffner’s dot 5, 6

IDENTIFIKASI MASALAH

A. Ny. Lola, 40 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul

sejak pulang dari Bangka enam bulan yang lalu.

B. Sejak satu minggui ini demam muncul setiap harim

C. Ny. Lola juga menderita menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin.

D. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala,

E. Ny. Lola mengeluh mual

F. Ny. Lola mengeluh rasa penuh di perut.

G. Pemeriksaan Fisik :

Nadi & Tempratur

Konjungtiva pucat,

Abdomen

Leher

Kepala

H. Pemeriksaan Penunjang :

Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 juta, WBC: 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3

I. DDR :

Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form

cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan

terdapat Schuffner’s dot.

ANALISIS MASALAH

1. Ny. Lola, 40 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul

sejak pulang dari Bangka enam bulan yang lalu.

a) Apa yang di maksud dengan demam ? Klasifikasi demam dan Jenis demam apa yang

di derita? 1, 2, 3

b) Patofisiologi dari demam? 4, 5, 6

c) Hubungan kejadian demam dengan riwayat bepergian ke Bangka? 7, 8, 9

Propinsi Kepualaun Bangka Belitung (BABEL) merupakan salah satu propinsi di

Indonesia dan menurut data Kementrian Kesehatan, BABEL merupakan salah satu

daerah endemis malaria sedang dengan angka Annual parasite Insiden (API) tahun

2012 sebesar 1.70 per 1000 penduduk per tahun.

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2013/11/Artikel-Cisral-Shodiana-S2-

IKM-Unpad.pdf

2. Sejak satu minggui ini demam muncul setiap hari.

a) Mengapa demam terjadi setiap hari ? 10, 11, 1

3. Ny. Lola juga menderita menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin.

a) Bagaimana Patofisiologi dari menggigil dan bekeringat dingin 2, 3, 4

4. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala,

a) Apa itu sakit kepala 5, 6, 7

Nyeri pada kepala/ atau rasa tidak nyaman pada kepala yang menandakan terjadinya

infeksi dari penyakit yang ringan (flu, demam) hingga berat (meningitis, stroke).

b) Jenis jenis sakit kepala 8, 9, 10

c) Bagaimana patofisiologi sakit kepala pada malaria 11, 1, 2

5. Ny. Lola mengeluh mual.

a) Apa itu mual ? 3, 4, 5

b) Apa saja jenis jenis mual? 6, 7, 8

c) Bagaimana Patofisiologi mula pada malaria? 9, 10, 11

6. Ny. Lola mengeluh rasa penuh di perut.

a) Intrepetasi abnormal dari pemeriksana fisik 1, 2, 3

b) Bagaimana cara pemeriksaan Scuffner 4, 5, 6

c) Bagaimana cara pemeriksaan Hepar 7, 8, 9

A.           Inspeksi

1. Pemeriksaan hati dimulai dari sisi kanan pasien. Pasien berbaring terlentang.

Perhatikan bentuk perut Normal : simetris

Abnormal :

·         Membesar dan melebar à ascites

·         Membesar dan tegang à berisi udara ( ilius )

·         Membesar dan tegang daerah suprapubik à retensi urine

·         Membesar asimetris à tumor, pembesaran organ dalam perut

2.      Perhatikan umbilicus, adanya tanda radang dan hernia atau tidak.

3.      Dan lihatlah kulit pasien untuk tanda-tanda penyakit hati, seperti :

1)        Palmar eritema

Kemerahan pada telapak tangan, terutama pada pangkal ibu jari dan jari kelingking

disebut eritema palmaris. Hal ini sering dikaitkan dengan gagal hati kronis, dan

karenanya juga disebut telapak hati. Meskipun bukan merupakan tanda khas.

2)        Xanthomatosis

Hal ini ditandai dengan akumulasi lipid berbentuk kecil, berwarna kuning,

benjolan datar yang disebut xanthomas, di bawah kulit. Benjolan tersebut diamati

terutama pada jari-jari, siku, lutut dan sendi lainnya, serta pada tangan dan kaki. Hal

ini dapat terjadi dalam kasus metabolisme lipid yang berubah karena kerusakan hati.

3)        Caput medusa

Portal hipertensi menyebabkan pelebaran pembuluh darah paraumbilikalis yang

hadir di dekat pusar. Akibatnya, pembuluh darah, yang dinyatakan nyaris tak terlihat

melalui permukaan kulit, menjadi sangat menonjol dan terlihat membesar dan

membengkak. Mereka muncul seperti struktur tubular biru memancar dari pusar,

dalam pola yang menyerupai ular Medusa. Oleh karena itu namanya caput medusa

(kepala Medusa).

4)        Spider Nevi

Spider angioma, pembuluh darah laba-laba atau spider nevus ditandai dengan

pelebaran pembuluh darah dekat permukaan kulit. Tampaknya seperti lesi dengan

titik merah pusat, dan memancar ekstensi merah yang menyerupai jaring laba-laba.

Hal ini sering diamati pada leher, wajah, lengan dan bagian atas badan. Kehadiran

lebih dari lima spider nevi dianggap menjadi tanda gagal hati.

5)        Ascites

Hal ini mengacu pada penumpukan cairan dalam rongga peritoneal, dan merupakan

hasil dari tekanan darah rendah albumin dan meningkat pada pembuluh darah dari

hati (hipertensi portal). Tahap awal penumpukan cairan mungkin asimtomatik, tetapi

sebagai akumulasi bertambah satu mungkin mengalami kembung dan sakit perut.

Penumpukan yang berlebihan menyebabkan distensi perut dan sesak napas.

B.            PALPASI

1)   Posisi pasien tidur terlentang.

2)   Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.

3)   Pemeriksa meletakkan tangan kiri dibawah torak/ dada kanan posterior pasien

pada iga kesebelas dan keduabelas dan kemudian ditekanan kearah atas.

4)   Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke atas /

superior pasien dan diekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis

klavikular di bawah batas bawah hati.

5)   Kemudian ditekan dengan lembut ke dalam dan ke atas.

6)   Pemeriksa meminta pasien untuk menarik napas. Hati akan bergerak ke bawah

karena gerakan ke bawah diafragma dan mencoba meraba tepi hati saat abdomen

mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu lembut / perusahaan / keras / nodular.

Yang dihasilkan dari pemeriksaan palpasi yaitu:

Rasa sakit –> nyeri tekan karena peregangan organ-organ, peregangan

peritonium, dan tumor.

Defans muskuler.

Normal : tidak teraba / teraba kenyal, ujung tajam.

Abnormal :

·         Teraba nyata ( membesar ), lunak dan ujung tumpul à hepatomegali

·         Teraba nyata ( membesar ), keras tidak merata, ujung ireguler à hepatoma

C.           PERKUSI

Hati apabila dilakukan perkusi akan menimbulkan suara yang pekak. Hal ini

dikarenakan karena konsitensi hepar yg keras.

Untuk batas kanan hati, Perkusi dilakukan pada linea midclavicula dextra. Untuk

batas atas kanan atas hati dilakukan perkusi dari ½ os. Clavicula ke caudal sehingga

akan memunculkan suara sonor (pada paru) hingga didapatkan suara pekak (oleh

hepar).

Sedangkan batas bawah hati, perkusi dilakukan pada SIAS ke cranial sehingga akan

didapatkan suara timpani (pada abdomen) hingga di dapatkan suara pekak (oleh

hepar). Lalu kita ukur, ukuran dari hati pasien dari batas kanan atas hati sampai batas

kanan bawah hepar tadi. Normalnya liver span (jarak redup oleh karena adanya hati)

berkisar 6-12 cm. Dapat dikatakan terjadi hepatomegali (perbesaran hepar) bila batas

atas didapatkan naik 1 ICS (pada ICS V) dan batas bawah turun >2cm di bawah

arcus costae atau jarak redup >12cm.

Sedangkan untuk batas kiri hati dilakukan pada linea midsternalis. Untuk batas kiri

atas hati bisa ditarik garis langsung dari batas kanan atas hati tadi ke medial. Untuk

batas kiri bawah hati, dapat dilakukan perkusi dari umbilicus ke cranial, akan

didapatkan suara timpani pada abdomen dan pekak oleh karena adanya hati. Batas

normal liver span pada lobus kiri hepar yaitu sekitar 4-8cm. Dapat dikatakan terjadi

hepatomegali bila didapatkan batas kiri bawah hepar >2cm dibawah processus

xiphoideus atau liver span >8cm.

D.           AUSKULTASI

Setelah melakukan serangkaian pemeriksaan hati, seperti inspeksi, palpasi perkusi

selanjutnya adalah auskultasi. Mendengarkan jika adanya bruit hati atau vena

berdengung.

·         Abdominal Venous Hum

Abdomen dengan hati-hati diperiksa untuk kehadiran vena superfisial melebar atau

caput medusa (varises memancar dari umbilikus). Jika ada, ini ringan teraba untuk

kehadiran sensasi. Jika sensasi hadir, hum vena hadir. Hum ini dapat didengarkan

dengan menggunakan tekanan ringan dengan bel atau diafragma stetoskop. Jika

terdeteksi, hum dapat dilenyapkan dengan meningkatkan tekanan stetoskop atau

dengan menekan vena dengan tangan bebas. Dengung vena perut, seperti dengung

vena leher rahim, adalah menderu terus menerus, yang dapat diterjemahkan ke perut

atau dapat menyebar ke dada.

Yang sangat penting bahwa untuk mendengarkan dengung vena perut tidak harus

bingung dengan suara pernapasan dan bising usus. Masalah suara pernapasan dapat

diselesaikan dengan meminta pasien menahan nafas. Bising usus bisa sangat

membingungkan, tetapi biasanya dapat dibedakan dengan dentingnya, berubah, dan

kualitas berselang.

·         Hepatic Arterial Bruit

Perut diperiksa dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan ukuran hati, lokasi,

dan konfigurasi. Hati kemudian auskultasi menggunakan tekanan cukup kuat dengan

baik bel atau diafragma stetoskop. Sebuah bruit arteri mungkin terbatas sistol atau

menjadi sistolik dengan ekstensi ke diastole atau kontinu. Ada banyak penyebab bruit

arteri perut, dan sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk memastikan bruit datang dari

hati. Namun, jika hati besar dan stetoskop ditempatkan langsung di atasnya dan bruit

tidak terdengar di lokasi yang jauh dari hati, kemungkinan sangat mendukung bruit

yang berasal dari aliran darah arteri atau dalam hati.

·         Hepatic Friction Rub

Pasien diperiksa untuk ukuran, lokasi, dan konfigurasi hati. Tekanan ringan tangan

saat memeriksa digunakan untuk merasakan sensasi atas hati yang berhubungan

dengan pernapasan. Jika terasa, friction rub akan didengar, tapi rub lebih sering

didengar dan tidak terasa. Sebuah friction rub hati terdengar dekat dengan telinga dan

sangat mirip dengan suara yang dihasilkan oleh menggosok paksa jempol dan

telunjuk bersama-sama dekat dengan telinga. Jika rub sedang diproduksi oleh

gerakan hati, rub biasanya akan terbatas pada perut dan tidak akan menyebar ke

dada. Demikian juga rub gesekan yang disebabkan oleh pergerakan pleura tidak akan

terdengar di hati.

http://fisioterapiduniaku.blogspot.com/2014/01/pemeriksaan-fisik-pada-hati-dan-

limpa.html

7. Pemeriksaan Penunjang :

Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 juta, WBC: 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3

a) Intrepretasi abnormal dari pemeriksaan penunjang 10, 11, 1

b) Mekanisma abnormal dari pemeriksaan penunjang 2, 3, 4

8. DDR :

Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form

cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan

terdapat Schuffner’s dot.

a) Intrepretasi abnormal dari pemeriksaan penunjang 5, 6, 7

Plasmodium species

Stages found in blood

Appearance of Erythrocyte (RBC) Appearance of Parasite

P. falciparum

Ring

normal; multiple infection of RBC more common than in other species; Maurer's clefts (under certain staining conditions)

delicate cytoplasm; 1 to 2 small chromatin dots; occasional appliqué (accolé) forms

Trophozoitenormal; rarely, Maurer's clefts (under certain staining conditions)

seldom seen in peripheral blood; compact cytoplasm; dark pigment

Schizontnormal; rarely, Maurer's clefts (under certain staining conditions)

seldom seen in peripheral blood; mature = 8 to 24 small merozoites; dark pigment, clumped in one mass

Gametocyte distorted by parasite

crescent or sausage shape; chromatin in a single mass (macrogametocyte) or diffuse (microgametocyte); dark pigment mass

P. vivax Ring normal to 1.25x, round; occasionally fine Schüffner's dots; multiple infection of RBC not uncommon

large cytoplasm with occasional pseudopods; large chromatin dot

Plasmodium species

Stages found in blood

Appearance of Erythrocyte (RBC) Appearance of Parasite

Trophozoiteenlarged 1.5 to 2x; may be distorted; fine Schüffner's dots

large amoeboid cytoplasm; large chromatin; fine, yellowish-brown pigment

Schizontenlarged 1.5 to 2x; may be distorted; fine Schüffner's dots

large, may almost fill RBC; mature = 12 to 24 merozoites; yellowish-brown, coalesced pigment

Gametocyteenlarged 1.5 to 2x; may be distorted; fine Schüffner's dots

round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

P. ovale

Ring

normal to 1.25x, round to oval; occasionally Schüffner's dots; occasionally fimbriated; multiple infection of RBC not uncommon

sturdy cytoplasm; large chromatin

Trophozoitenormal to 1.25x; round to oval; some fimbriated; Schüffner's dots

compact with large chromatin; dark-brown pigment

Schizontnormal to 1.25x, round to oval, some fimbriated, Schüffner's dots

mature = 6 to 14 merozoites with large nuclei, clustered around mass of dark-brown pigment

Gametocytenormal to 1.25x; round to oval, some fimbriated; Schüffner's dots

round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

P. malariae Ring normal to 0.75x sturdy cytoplasm; large chromatin

Trophozoitenormal to 0.75x; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)

compact cytoplasm; large chromatin; occasional band forms; coarse, dark-brown pigment

Schizont normal to 0.75x; rarely, Ziemann's stippling (under

mature = 6 to 12 merozoites with large nuclei, clustered around mass of

Plasmodium species

Stages found in blood

Appearance of Erythrocyte (RBC) Appearance of Parasite

certain staining conditions) coarse, dark-brown pigment; occasional rosettes

Gametocytenormal to 0.75x; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)

round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

P. knowlesi

Ring normal to 0.75x; multiple infection not uncommon.

delicate cytoplasm; 1 to 2 prominent chromatin dots; occasional appliqué (accolé) forms

Trophozoite

normal to 0.75x; rarely, Sinton and Mulligan's stippling (under certain staining conditions)

compact cytoplasm; large chromatin; occasional band forms; coarse, dark-brown pigment

Schizont

normal to 0.75x; rarely, Sinton and Mulligan's stippling (under certain staining conditions)

mature = up to 16 merozoites with large nuclei, clustered around mass of coarse, dark-brown pigment; occasional rosettes; mature merozoites appear segmented

Gametocyte

normal to 0.75x; rarely, Sinton and Mulligan's stippling (under certain staining conditions)

round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment

http://www.cdc.gov/dpdx/malaria/dx.html

b) Mekanisma abnormal dari pemeriksaan penunjang 8, 9, 10

TEMPLATE

Differential Diagnosis 1, 2, 3

Working Diagnosis 4, 5, 6

How to diagnose 7, 8, 9

Patogenesis 10, 11, 1

Penatalaksanaan 2, 3, 4

Prognosis 5, 6, 7

Komplikasi 8, 9, 10

Preventif 11, 1, 2

SKDI 2, 3, 4

LEARNING ISSUE

Malaria – 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11

HIPOTESISNy. Lola, 40 tahun, dating the dokter karena mengeluh demam hilang timbul di diagnose

menderita Malaria.

NOMOR

1. Ardysyah Ariestya

2. Dhiya Silfi Ramadhini

3. Dwi Andari Maharani

4. Tia Okidita

5. Wahyudo Imami Muhammad

6. Al-Amirah Zainab

7. Ignatius Aldo Winardi

8. Muthiah Ramadhina

9. Inthan Atika

10. Ivan Alexander Liando

11. Mandeep Singh Mukand Singh

12. Dimas Djiwandono Daryanto

DEADLINE :

Kirim tugas to zratos@hotmail.com .

Deadline hingga tanggal 19 Augustus 2015 (Rabu), jam 19.00 WIB.

Dua terakhir, Ngeprint dan Presentator.