SKENARIO A BLOK 26 TAHUN 2015
Ny. Lola, 40 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak
pulang dari Bangka enam bulan yang lalu. Sejak satu minggu ini demam muncul setiap hari,
disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Ny. Lola juga mengeluh sakit
kepala, mual, dan rasa penuh di perut.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi: 96x/menit,
Respiration Rate 24x/menit, Temperatur Axilla: 390C
Kepala: Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+
Leher: Pembesaran KGB -/-
Thorak: Paru dan Jantung dbn
Abdomen: Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae
Ekstremitas: Edema pretibia -/-
Pemeriksaan Penunjang:
Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 juta, WBC: 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3
DDR: Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form cenderung tebal
dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffner’s dot.
KLARIFIKASI ISTILAH
a) Demam 1, 2
b) Sakit Kepala 3, 4
c) Mual 5, 6
d) Rasa Penuh di perut 7, 8
e) Tempratur Axilla 9, 10
f) Konjuctiva Pucat 11, 1
g) Lien Teraba Schuffner 4 2, 3
h) Hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae 4, 5
i) HB 9 gr/dl 6, 7
Anemia adalah suatu kondisi di mana jumlah sel darah merah atau kapasitas untuk
membawa oksigen sel darah merah tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan fisiologis,
yang bervariasi menurut umur, jenis kelamin, ketinggian, merokok, dan status kehamilan.
(12 – 16 gr/dl)
j) WBC 11.00/mm3 8, 9
k) DDR 10, 11
l) Eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gamabran ring form 1, 2
m) Sitoplasma tidak teratur (ameboid) 3, 4
n) Schuffner’s dot 5, 6
IDENTIFIKASI MASALAH
A. Ny. Lola, 40 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul
sejak pulang dari Bangka enam bulan yang lalu.
B. Sejak satu minggui ini demam muncul setiap harim
C. Ny. Lola juga menderita menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin.
D. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala,
E. Ny. Lola mengeluh mual
F. Ny. Lola mengeluh rasa penuh di perut.
G. Pemeriksaan Fisik :
Nadi & Tempratur
Konjungtiva pucat,
Abdomen
Leher
Kepala
H. Pemeriksaan Penunjang :
Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 juta, WBC: 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3
I. DDR :
Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form
cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan
terdapat Schuffner’s dot.
ANALISIS MASALAH
1. Ny. Lola, 40 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul
sejak pulang dari Bangka enam bulan yang lalu.
a) Apa yang di maksud dengan demam ? Klasifikasi demam dan Jenis demam apa yang
di derita? 1, 2, 3
b) Patofisiologi dari demam? 4, 5, 6
c) Hubungan kejadian demam dengan riwayat bepergian ke Bangka? 7, 8, 9
Propinsi Kepualaun Bangka Belitung (BABEL) merupakan salah satu propinsi di
Indonesia dan menurut data Kementrian Kesehatan, BABEL merupakan salah satu
daerah endemis malaria sedang dengan angka Annual parasite Insiden (API) tahun
2012 sebesar 1.70 per 1000 penduduk per tahun.
http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2013/11/Artikel-Cisral-Shodiana-S2-
IKM-Unpad.pdf
2. Sejak satu minggui ini demam muncul setiap hari.
a) Mengapa demam terjadi setiap hari ? 10, 11, 1
3. Ny. Lola juga menderita menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin.
a) Bagaimana Patofisiologi dari menggigil dan bekeringat dingin 2, 3, 4
4. Ny. Lola juga mengeluh sakit kepala,
a) Apa itu sakit kepala 5, 6, 7
Nyeri pada kepala/ atau rasa tidak nyaman pada kepala yang menandakan terjadinya
infeksi dari penyakit yang ringan (flu, demam) hingga berat (meningitis, stroke).
b) Jenis jenis sakit kepala 8, 9, 10
c) Bagaimana patofisiologi sakit kepala pada malaria 11, 1, 2
5. Ny. Lola mengeluh mual.
a) Apa itu mual ? 3, 4, 5
b) Apa saja jenis jenis mual? 6, 7, 8
c) Bagaimana Patofisiologi mula pada malaria? 9, 10, 11
6. Ny. Lola mengeluh rasa penuh di perut.
a) Intrepetasi abnormal dari pemeriksana fisik 1, 2, 3
b) Bagaimana cara pemeriksaan Scuffner 4, 5, 6
c) Bagaimana cara pemeriksaan Hepar 7, 8, 9
A. Inspeksi
1. Pemeriksaan hati dimulai dari sisi kanan pasien. Pasien berbaring terlentang.
Perhatikan bentuk perut Normal : simetris
Abnormal :
· Membesar dan melebar à ascites
· Membesar dan tegang à berisi udara ( ilius )
· Membesar dan tegang daerah suprapubik à retensi urine
· Membesar asimetris à tumor, pembesaran organ dalam perut
2. Perhatikan umbilicus, adanya tanda radang dan hernia atau tidak.
3. Dan lihatlah kulit pasien untuk tanda-tanda penyakit hati, seperti :
1) Palmar eritema
Kemerahan pada telapak tangan, terutama pada pangkal ibu jari dan jari kelingking
disebut eritema palmaris. Hal ini sering dikaitkan dengan gagal hati kronis, dan
karenanya juga disebut telapak hati. Meskipun bukan merupakan tanda khas.
2) Xanthomatosis
Hal ini ditandai dengan akumulasi lipid berbentuk kecil, berwarna kuning,
benjolan datar yang disebut xanthomas, di bawah kulit. Benjolan tersebut diamati
terutama pada jari-jari, siku, lutut dan sendi lainnya, serta pada tangan dan kaki. Hal
ini dapat terjadi dalam kasus metabolisme lipid yang berubah karena kerusakan hati.
3) Caput medusa
Portal hipertensi menyebabkan pelebaran pembuluh darah paraumbilikalis yang
hadir di dekat pusar. Akibatnya, pembuluh darah, yang dinyatakan nyaris tak terlihat
melalui permukaan kulit, menjadi sangat menonjol dan terlihat membesar dan
membengkak. Mereka muncul seperti struktur tubular biru memancar dari pusar,
dalam pola yang menyerupai ular Medusa. Oleh karena itu namanya caput medusa
(kepala Medusa).
4) Spider Nevi
Spider angioma, pembuluh darah laba-laba atau spider nevus ditandai dengan
pelebaran pembuluh darah dekat permukaan kulit. Tampaknya seperti lesi dengan
titik merah pusat, dan memancar ekstensi merah yang menyerupai jaring laba-laba.
Hal ini sering diamati pada leher, wajah, lengan dan bagian atas badan. Kehadiran
lebih dari lima spider nevi dianggap menjadi tanda gagal hati.
5) Ascites
Hal ini mengacu pada penumpukan cairan dalam rongga peritoneal, dan merupakan
hasil dari tekanan darah rendah albumin dan meningkat pada pembuluh darah dari
hati (hipertensi portal). Tahap awal penumpukan cairan mungkin asimtomatik, tetapi
sebagai akumulasi bertambah satu mungkin mengalami kembung dan sakit perut.
Penumpukan yang berlebihan menyebabkan distensi perut dan sesak napas.
B. PALPASI
1) Posisi pasien tidur terlentang.
2) Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.
3) Pemeriksa meletakkan tangan kiri dibawah torak/ dada kanan posterior pasien
pada iga kesebelas dan keduabelas dan kemudian ditekanan kearah atas.
4) Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke atas /
superior pasien dan diekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis
klavikular di bawah batas bawah hati.
5) Kemudian ditekan dengan lembut ke dalam dan ke atas.
6) Pemeriksa meminta pasien untuk menarik napas. Hati akan bergerak ke bawah
karena gerakan ke bawah diafragma dan mencoba meraba tepi hati saat abdomen
mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu lembut / perusahaan / keras / nodular.
Yang dihasilkan dari pemeriksaan palpasi yaitu:
Rasa sakit –> nyeri tekan karena peregangan organ-organ, peregangan
peritonium, dan tumor.
Defans muskuler.
Normal : tidak teraba / teraba kenyal, ujung tajam.
Abnormal :
· Teraba nyata ( membesar ), lunak dan ujung tumpul à hepatomegali
· Teraba nyata ( membesar ), keras tidak merata, ujung ireguler à hepatoma
C. PERKUSI
Hati apabila dilakukan perkusi akan menimbulkan suara yang pekak. Hal ini
dikarenakan karena konsitensi hepar yg keras.
Untuk batas kanan hati, Perkusi dilakukan pada linea midclavicula dextra. Untuk
batas atas kanan atas hati dilakukan perkusi dari ½ os. Clavicula ke caudal sehingga
akan memunculkan suara sonor (pada paru) hingga didapatkan suara pekak (oleh
hepar).
Sedangkan batas bawah hati, perkusi dilakukan pada SIAS ke cranial sehingga akan
didapatkan suara timpani (pada abdomen) hingga di dapatkan suara pekak (oleh
hepar). Lalu kita ukur, ukuran dari hati pasien dari batas kanan atas hati sampai batas
kanan bawah hepar tadi. Normalnya liver span (jarak redup oleh karena adanya hati)
berkisar 6-12 cm. Dapat dikatakan terjadi hepatomegali (perbesaran hepar) bila batas
atas didapatkan naik 1 ICS (pada ICS V) dan batas bawah turun >2cm di bawah
arcus costae atau jarak redup >12cm.
Sedangkan untuk batas kiri hati dilakukan pada linea midsternalis. Untuk batas kiri
atas hati bisa ditarik garis langsung dari batas kanan atas hati tadi ke medial. Untuk
batas kiri bawah hati, dapat dilakukan perkusi dari umbilicus ke cranial, akan
didapatkan suara timpani pada abdomen dan pekak oleh karena adanya hati. Batas
normal liver span pada lobus kiri hepar yaitu sekitar 4-8cm. Dapat dikatakan terjadi
hepatomegali bila didapatkan batas kiri bawah hepar >2cm dibawah processus
xiphoideus atau liver span >8cm.
D. AUSKULTASI
Setelah melakukan serangkaian pemeriksaan hati, seperti inspeksi, palpasi perkusi
selanjutnya adalah auskultasi. Mendengarkan jika adanya bruit hati atau vena
berdengung.
· Abdominal Venous Hum
Abdomen dengan hati-hati diperiksa untuk kehadiran vena superfisial melebar atau
caput medusa (varises memancar dari umbilikus). Jika ada, ini ringan teraba untuk
kehadiran sensasi. Jika sensasi hadir, hum vena hadir. Hum ini dapat didengarkan
dengan menggunakan tekanan ringan dengan bel atau diafragma stetoskop. Jika
terdeteksi, hum dapat dilenyapkan dengan meningkatkan tekanan stetoskop atau
dengan menekan vena dengan tangan bebas. Dengung vena perut, seperti dengung
vena leher rahim, adalah menderu terus menerus, yang dapat diterjemahkan ke perut
atau dapat menyebar ke dada.
Yang sangat penting bahwa untuk mendengarkan dengung vena perut tidak harus
bingung dengan suara pernapasan dan bising usus. Masalah suara pernapasan dapat
diselesaikan dengan meminta pasien menahan nafas. Bising usus bisa sangat
membingungkan, tetapi biasanya dapat dibedakan dengan dentingnya, berubah, dan
kualitas berselang.
· Hepatic Arterial Bruit
Perut diperiksa dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan ukuran hati, lokasi,
dan konfigurasi. Hati kemudian auskultasi menggunakan tekanan cukup kuat dengan
baik bel atau diafragma stetoskop. Sebuah bruit arteri mungkin terbatas sistol atau
menjadi sistolik dengan ekstensi ke diastole atau kontinu. Ada banyak penyebab bruit
arteri perut, dan sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk memastikan bruit datang dari
hati. Namun, jika hati besar dan stetoskop ditempatkan langsung di atasnya dan bruit
tidak terdengar di lokasi yang jauh dari hati, kemungkinan sangat mendukung bruit
yang berasal dari aliran darah arteri atau dalam hati.
· Hepatic Friction Rub
Pasien diperiksa untuk ukuran, lokasi, dan konfigurasi hati. Tekanan ringan tangan
saat memeriksa digunakan untuk merasakan sensasi atas hati yang berhubungan
dengan pernapasan. Jika terasa, friction rub akan didengar, tapi rub lebih sering
didengar dan tidak terasa. Sebuah friction rub hati terdengar dekat dengan telinga dan
sangat mirip dengan suara yang dihasilkan oleh menggosok paksa jempol dan
telunjuk bersama-sama dekat dengan telinga. Jika rub sedang diproduksi oleh
gerakan hati, rub biasanya akan terbatas pada perut dan tidak akan menyebar ke
dada. Demikian juga rub gesekan yang disebabkan oleh pergerakan pleura tidak akan
terdengar di hati.
http://fisioterapiduniaku.blogspot.com/2014/01/pemeriksaan-fisik-pada-hati-dan-
limpa.html
7. Pemeriksaan Penunjang :
Hb 9 gr/dl, RBC 4,5 juta, WBC: 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3
a) Intrepretasi abnormal dari pemeriksaan penunjang 10, 11, 1
b) Mekanisma abnormal dari pemeriksaan penunjang 2, 3, 4
8. DDR :
Tampak eritrosit yang terinfeksi membesar dengan gambaran ring form
cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan
terdapat Schuffner’s dot.
a) Intrepretasi abnormal dari pemeriksaan penunjang 5, 6, 7
Plasmodium species
Stages found in blood
Appearance of Erythrocyte (RBC) Appearance of Parasite
P. falciparum
Ring
normal; multiple infection of RBC more common than in other species; Maurer's clefts (under certain staining conditions)
delicate cytoplasm; 1 to 2 small chromatin dots; occasional appliqué (accolé) forms
Trophozoitenormal; rarely, Maurer's clefts (under certain staining conditions)
seldom seen in peripheral blood; compact cytoplasm; dark pigment
Schizontnormal; rarely, Maurer's clefts (under certain staining conditions)
seldom seen in peripheral blood; mature = 8 to 24 small merozoites; dark pigment, clumped in one mass
Gametocyte distorted by parasite
crescent or sausage shape; chromatin in a single mass (macrogametocyte) or diffuse (microgametocyte); dark pigment mass
P. vivax Ring normal to 1.25x, round; occasionally fine Schüffner's dots; multiple infection of RBC not uncommon
large cytoplasm with occasional pseudopods; large chromatin dot
Plasmodium species
Stages found in blood
Appearance of Erythrocyte (RBC) Appearance of Parasite
Trophozoiteenlarged 1.5 to 2x; may be distorted; fine Schüffner's dots
large amoeboid cytoplasm; large chromatin; fine, yellowish-brown pigment
Schizontenlarged 1.5 to 2x; may be distorted; fine Schüffner's dots
large, may almost fill RBC; mature = 12 to 24 merozoites; yellowish-brown, coalesced pigment
Gametocyteenlarged 1.5 to 2x; may be distorted; fine Schüffner's dots
round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment
P. ovale
Ring
normal to 1.25x, round to oval; occasionally Schüffner's dots; occasionally fimbriated; multiple infection of RBC not uncommon
sturdy cytoplasm; large chromatin
Trophozoitenormal to 1.25x; round to oval; some fimbriated; Schüffner's dots
compact with large chromatin; dark-brown pigment
Schizontnormal to 1.25x, round to oval, some fimbriated, Schüffner's dots
mature = 6 to 14 merozoites with large nuclei, clustered around mass of dark-brown pigment
Gametocytenormal to 1.25x; round to oval, some fimbriated; Schüffner's dots
round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment
P. malariae Ring normal to 0.75x sturdy cytoplasm; large chromatin
Trophozoitenormal to 0.75x; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)
compact cytoplasm; large chromatin; occasional band forms; coarse, dark-brown pigment
Schizont normal to 0.75x; rarely, Ziemann's stippling (under
mature = 6 to 12 merozoites with large nuclei, clustered around mass of
Plasmodium species
Stages found in blood
Appearance of Erythrocyte (RBC) Appearance of Parasite
certain staining conditions) coarse, dark-brown pigment; occasional rosettes
Gametocytenormal to 0.75x; rarely, Ziemann's stippling (under certain staining conditions)
round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment
P. knowlesi
Ring normal to 0.75x; multiple infection not uncommon.
delicate cytoplasm; 1 to 2 prominent chromatin dots; occasional appliqué (accolé) forms
Trophozoite
normal to 0.75x; rarely, Sinton and Mulligan's stippling (under certain staining conditions)
compact cytoplasm; large chromatin; occasional band forms; coarse, dark-brown pigment
Schizont
normal to 0.75x; rarely, Sinton and Mulligan's stippling (under certain staining conditions)
mature = up to 16 merozoites with large nuclei, clustered around mass of coarse, dark-brown pigment; occasional rosettes; mature merozoites appear segmented
Gametocyte
normal to 0.75x; rarely, Sinton and Mulligan's stippling (under certain staining conditions)
round to oval; compact; may almost fill RBC; chromatin compact, eccentric (macrogametocyte) or more diffuse (microgametocyte); scattered brown pigment
http://www.cdc.gov/dpdx/malaria/dx.html
b) Mekanisma abnormal dari pemeriksaan penunjang 8, 9, 10
TEMPLATE
Differential Diagnosis 1, 2, 3
Working Diagnosis 4, 5, 6
How to diagnose 7, 8, 9
Patogenesis 10, 11, 1
Penatalaksanaan 2, 3, 4
Prognosis 5, 6, 7
Komplikasi 8, 9, 10
Preventif 11, 1, 2
SKDI 2, 3, 4
LEARNING ISSUE
Malaria – 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
HIPOTESISNy. Lola, 40 tahun, dating the dokter karena mengeluh demam hilang timbul di diagnose
menderita Malaria.
NOMOR
1. Ardysyah Ariestya
2. Dhiya Silfi Ramadhini
3. Dwi Andari Maharani
4. Tia Okidita
5. Wahyudo Imami Muhammad
6. Al-Amirah Zainab
7. Ignatius Aldo Winardi
8. Muthiah Ramadhina
9. Inthan Atika
10. Ivan Alexander Liando
11. Mandeep Singh Mukand Singh
12. Dimas Djiwandono Daryanto
DEADLINE :
Kirim tugas to [email protected] .
Deadline hingga tanggal 19 Augustus 2015 (Rabu), jam 19.00 WIB.
Dua terakhir, Ngeprint dan Presentator.