KE & KET

KEHAMILAN EKTOPIK

PENDAHULUAN

Penanganan ekspektatif (menunggu saat kelahiran bayi (mortalitas 60%) pernah

dianjurkan sampai tahun 1884 ketika Lawton Tait menganjurkan intervensi pembedahan.

Penyebab kematian ibu yang paling sering dalam pertengahan pertama kehamilan tetapi

mortalitaas sekarang menurun.

Lima kematian /10.000 kehamilan dalam tahun 1987 vs. 35/10.000 dalam tahun

1972.

Faktor-faktor bertanggung jawab terhadap kenaikan insiden (diagnosis) dari kehamilan

ektopik :

Penyakit radang panggul

Metode diagnosis yang lebih maju

Assaaay hCC yang spesifik dan peka

Ultrasonografi resolusi tinggi

Laparoskopi diagnostik

Kewaspadaan yang meningkat

DEFINISI

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri.

Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu

uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik.

PATOFISIOLOGI

Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain di endometrium kavum uteri.

Prinsip patofisiologi : gangguan /interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi

dalam perjalanannya menuju kavum uteri.

Kemungkinan implantasi

Di tuba Falopii (paling sering, 90-95%, dengan 70-80% di ampulla), serviks, ovarium,

abdomen, dsb. Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling sering, karena tuba

merupakan jalur utama perjalanan ovum.

OBGYN RSUPM 1

KE & KET

Sering terjadi pada :

1. Kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (misalnya salpingitis),

menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba.

2. Riwayat operasi tuba, sterilisasi dsb.

3. Riwayat penyakit radang panggul lainnya.

4. Penggunaan IUD yang mencegah terjadinya implantasi intrauterin.

5. Ovulasi yang multipel akibat induksi obat – obatan, usaha fertilasi in vitro, dsb.

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars

muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan

invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba,

terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh. Pada suatu

saat, kebutuhan embrio di dalam tubha tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari

vaskularisasi tuba itu.

Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :

1. Kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena

aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan

mengakibatkaan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.

2. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung

distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.

3. Kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat

pelepasan dari suplai darah tuba.

4. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat

erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba-keadaan ini yang umum disebut

kehamilan ektopik terganggu /kehamilan ektopik dengan ruptur tuba.

OBGYN RSUPM 2

KE & KET

KLASIFIKASI

Menurut Titus klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik

adalah :

(1) Kehamilan tuba

- Interstisial (2%)

- Isthmus (25%)

- Ampula (55%)

- Fimbrial (17%)

(2) Kehamilan ovarial (0,5%)

(3) Kehamilan abdominal (0,1%)

- Primer

- Sekunder

(4) Kehamilan tubo-ovarial

(5) Kehamilan intraligamenter

(6) Kehamilan servikal

(7) Kehamilan tanduk rahim rudimenter

ETIOLOGI

Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada puloa yang tidak, atau

belum diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :

Faktor uterus :

(1) Tumor rahim yang menekan tuba

(2) Uterus hipoplastis

Faktor tuba :

(1) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing

(2) Tuba sempit, panjang dan berlekuk-berlekuk

(3) Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba

(4) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna

(5) Endometriosis tuba

OBGYN RSUPM 3

KE & KET

(6) Striktur tuba

(7) Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya

(8) Perlekatan peritubal dan lekukan tuba

(9) Tumor lain menekan tuba

(10)Lumen kembar dan sempit

Faktor ovum :

(1) Migrasi eksterna dari ovum

(2) Perlekatan membrana granulosa

(3) Rapid cell devision

(4) Migrasi internal ovum

KEHAMILAN TUBA

Dinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan laoisan

dalam dari hasil konsepsi . karena tuba tidak dan bukan merupakn tempat normal bagi

kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6 – 10

minggu kehamilan. Dan nasib dari hasil konsepsi biasa:

a) Mati dan kemudian diresobsi

b) Terjadi abortus tuba (65%), ibu mengalami keguguran dan hasil konsepsi terlepas

dari dinding tuba kemudian terjadi pendarahan yang bisa sedikit atau banyak.

Hasil Konsepsi dan perdarahan bisa keluar kearah ovum uteri dan dikelurakabn

pervaginam,atau keluar kearah kavum abdominal sehingga bertumpuk di

belakang rahim disebut hematoma retrouterina atau disebut juga massa pelvis

(pelvic mass).

c) Terjadi abortus tuba (35%)

Bila robekan kecil maka hasil konsepsi tetap tinggal dalam tuba sedang dari

robekan terjadi perdarahan yang banyak. Bila robekan besar, maka hasil

konsepsi kelluar dan masuk dalam rongga perut. Nasib hasil konsepsi ini bisa:

Mati dan bersama darah berkumpul di retrouterina

Bila janin agak besar dan mati akan menjadi litopedion dalam rongga

perut, atau

OBGYN RSUPM 4

KE & KET

Janin keluar dari tuba diselubungi kantong amnion dan plasenta yang utuh,

kemungkina tumbuh terus dalam rongga perut dan terjadi kehamilan

abdominal sekunder. Plasenta akan melebar mencari kebutuhan makanan

janin pada usus, ligamentum latum, dan organ-organ disekitarnya.

Selanjutnya janin dapat tumbuh terus, bahkan sampai ke terme.

Kehamilan Intramuralis (Interstisial)

Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih,

kadang kala sampai ke a terme. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang

banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut.

Kehamilan Isthmus

Dinding tuba di sini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah.

Kehamilan Ampula dan Fimbria

Dapat terjaadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan dan nasib hasil

konsepsi sama seperti yang dibicarakan diatas.

Perubahan pada Uterus

Hormon-hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus seperti pada

kehamilan biasa. Maka tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa serta

melunak, suplai darah yang bertambah, dan terbentuknya desidua.

Bila hasil konsepsi dalam tuba mati, maka desidua mengalami degenerasi,

terkelupas, dan berdarah kemudian keluar pervaginam yang disebut decidual cast. Bila

gejala lain tidak ada, sering wanita disangka keguguran, bahkan dilakukan kuretase.

Dagnosa dan Gejala-gejala Klinik

(1) Anamnesis : Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai

beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai

keluhan hamil muda dan gejala lainnya.

OBGYN RSUPM 5

KE & KET

(2) Bila terjadi kehamilan sktopik terganggu (KET):

Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya

rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Hal ini dapat dilakukan dengan

abortus biasa;

Bila terjadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat

membahayakan jiwa si ibu.

(3) Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan pisau

disertai muntah dan bisa jatuh pingsan.

(4) Tanda-tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah,

gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok)

(5) Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma.

(6) Tanda Cullen ; sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.

(7) Pada pemeriksaan ginekologik (periksa dalam) terdapat :

Adanya nyeri ayun : dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan

merasa sakit yang sangat;

Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglasi;

Kavum Douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula

teraba masa retrouterin (masa pelvis).

(8) Pervaginam keluar dicedual cast.

(9) Pada palpasi perut dan pada perkusi : ada tanda-tanda perdarahan intra abdominal

(shifting dullness).

(10)Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan hemoglobin seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb;

Adanya lekositosis.

(11)Kuldosentesis (Douglas pungsi):]

Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi;

Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau

hanya berupa bekuan-bekuan kecil diatas kain kasa maka hal ini dikatakan

positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina;

Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku; hasil

negatif karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk.

OBGYN RSUPM 6

KE & KET

(12)Dengan cara diagnostik laparoskopik.

(13)Dengan cara ultrasonografi.

Gejala bervariasi menurut waktu kapan penderita kita lihat atau periksa sebelum,

sewaktu, atau sesudah terjadinya ruptur.

Sebelum terganggu

Tanda-tanda hamil muda, sedikit sakit pada perut, rasa tidak enak pada perabaan

dan biasanya diagnosis sukar ditegakkan. Rasa tidak enak ini menyebabkan ibu

pergi ke dukun dan sehingga dapat terjadi ruptur.

Sewaktu terganggu (ruptur)

Rasa sakit tiba-tiba pada sebelah perut, sakit ini sifatnya seperti diiris-iris dengan

pisau, dan terjadi perdarahan dengan akibat-akibatnya. Terjadi gejala akut

abdomen, jadi diagnosis mudah ditegakkan.

Setelah ruptur

Diagnosa lebih mudah dengan adanya tanda-tanda akut abdomen dan perdarahan.

Bila penderita baru datang ke rumah sakit setelah beberapa waktu, maka tanda-

tanda diatas masih ada tetapi kurang jelas. Yang kita dapati adalah tumor di

belakang rahim, yang disebut pelvic mass.

Diagnosis Banding

Abortus biasa

Salpingitis akut

Apendisitis akut

Ruptur korpus luteum

Torsi kista ovarium

Mioma sub mukosa yang terpelintir

Retrofleksi uteri gravida inkarserata

Ruptur pembuluh darah mesenterium.

OBGYN RSUPM 7

KE & KET

Dibawah ini dikemukakan perbedaan gejala dan tanda :

Gejala KET Abortus Kista ovarium

Infeksi pelvis

AmenoreaPerdarahan vaginalPerdarahan abdominalPireksiaMassa pelvisUterusNyeriAnemiaLekositosis

Reaksi kehamilan Shifting dullness

Ada (75%)SedikitBanyakDibawah 380CDibawahSedikit membesarHebatAdaBisa ada

(+) 75%Ada

SemuaBanyakTidakTidakTidakMembesarTidakBisa adaTidak

(+)Tidak

Tidak adaTidak adaTidakTidakAdaTidakHebatTidakTidak

TidakTidak

Ada (25%)Bisa adaTidakDiatas 380CAda bilateralTidak besarNyeriTidakAda (diatas 20.000)TidakTidak

Penanganan

(1) Penderita yang disangka KET harus dirawat inap di rumah sakit untuk

penanggulangannya.

(2) Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian

cairan yang cukup (dektrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi

darah.

(3) Setelah diagnosa jelas atau sangat disangka KET, dan keadaan umum baik atau

lumayan, segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber perdarahan :

dicari, dikleim, dan dieksisi sebersih mungkin (salpingektomi), kemudioan diikat

sebaik-baiknya.

(4) Sisa–sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya

penyembuhan lebih cepat.

(5) Berikan antibiotika yang cukup dan obat anti inflamasi.

Komplikasi yang Mungkin Terjadi

(a) Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6

minggu), terjadi perdarahan ulang (recurrent bleeding). Ini merupakan indikasi

operasi.

(b) Infeksi

(c) Sub ileus karena massa pelvis

(d) Sterilitas.

OBGYN RSUPM 8

KE & KET

``KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU``

(Kehamilan ektopik tuba yang ruptur)

Gejala / tanda

1. Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda.

2. Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah

3. Pendarahan per vaginam (dapat juga tidak ada)

4. Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya

pendarahan terjadi.

5. kadang disertai febris.

Diagnosis

1. Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhia, gejala dan tanda kehamilan

muda, dapat ada atau tidak ada pendarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan /

kiri bawah.

2. Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada

tanda akut abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal touche, ada nyeri

bila porsi digerakan (nyeri goyang porsio).

3. Pemeriksaan penunjang diagnostik : urin B – hCG (+), kuldosendesis (ditemukan

darah di kavum Douglasis), USG.

4. Diagnosis pasti hanya ditegakan dengan laparotomi

Diagnosis banding

Hati – hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan

muda :mungkin : ada tanda kehamilan, mungkin juga ada tanda akut abdomen –

sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala perdarahan.

Penatalaksanaan kehamilan ektopik dengan ruptur tuba

1. Optimalisasi keadaan umum ibu, dengan tranfusi, infus, oksigen, kalau dicurigai

ada infeksi, diberikan juga antibiotika.

2. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahaan segera

dengan laparatomi dan salpingetomi (memotong bagian tuba yang terganggu).

OBGYN RSUPM 9

KE & KET

Prognosis bagi kehamilan berikutnya

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit

radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik

pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami seumumnya penyebab

kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

KEHAMILAN SERVIKAL

Kehamilan vertikal jarang terjadi. Pada implantasi di serviks, dapat terjadi perdarahan

tanpa disertai nyeri, dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar. Jika

kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan / ruptur yang terjadi sangat berat, sehingga

sering diperlukan tindakan histertomi total.

Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal :

1. Kelenjar serviks harus ditemukan disebrang tempat implantasi plasenta

2. Tempat implantasi plsenta harus berada di bawah arteri utetina atau peritoneum

viseralei uterus

3. Janin tidak boleh terdapat didaerah korpus uterus

4. Implantasi plasenta di diserviks harus kuat

Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total untuk

Kriteria Klinis dari Palman & McElin (1959) untuk kehamilan sertivikal lebih

dapat diterapkan secara klinis :

1. Ostium uteri internum tertutup

2. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

3. Hasil konsepsi terletak didalam endoservisk

4. Perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri

5. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour – glass uterus).

KEHAMILAN OVARIAL

Kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar Kriteria Spiegelberg :

1. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

OBGYN RSUPM 10

KE & KET

2. Kantung janin harus terletak dalam ovarium

3. Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium

4. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin

Pada kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi, karena umumnya telah terjadi

kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan trofoblas yang luas, dan perdarahan

menyebabkan topografi kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan ovum

sukar ditentukan secara pasti.

KEHAMILAN ABDOMINAL

Menurut cara terjadinya bisa dibagi menjadi primer, yaitu implantasi terjadi

sesudah dibuahi, langsung pada peritoneum atau kavum abdominal, dan skunder, yaitu

bila embrio yang masih hidup dari tempat primer, misalnya karena abortus tuba atau

ruptur tuba, tumbuh lagi didalam rongga abdomen.

Kehamilan abdominal bisa mencapai a terme dan anak hidup, hanya sering

menjadi cacat tubuh. Biasanya fetus sudah meninggal sebelum cukup bulan, yang

kemudian dapat mengalami degenerasi dan maserasi ; Infiltrasi lemak (Fatty) ; menjadi

Lithopedion (membantu) ; atau menjadi fetus papyraceus.

TERAPI :

Setelah diagnosa ditegakkan sedini mungkin harus dilakukan laparatomi. Anak

dikeluarkan dan tali pusat dipotong sependek mungkin, plasenta dibiarkan berada dalam

rongga perut karena untuk mencegah perdarahan. Bila selamat, biasanya uri akan disertai

dalam waktu beberapa bulan.

Tampak uterus terdorong ke belakang dan implantasi plasenta sebagian besar

pada dinding depan rahim.

KEHAMILAN HETERETOPIK

Adalah kehamilan Intra Uterin yang terjadi dalam waktu yang berdekatan dengan

kehamilan ektopik, misalnya IUP dan kehamilan ektopik ; tuba kanan dan tuba kiri ; IUP

dan kehamilan abdominal.

OBGYN RSUPM 11

KE & KET

ETIOLOGI

Bisa terjadi dari pembuahan :

Dua ova ; bulan ini dari ovarium kanan, bulan depan dari ovarium kiri.

Dari satu ovarium keluar 2 ova : Bisa dari 2 Folikel de Graaf atau dari 1 Folikel

de Graaf.

Dalam satu kali ovulasi serentak keluar dua ovum dari ovaria kanan dan satu dari

ovarium kiri.

PROGNOSIS

Bila diagnosa cepat ditegakkan umumnya baik, apalagi kalau cukup penyediaan darah

dan fasilitas operasi serta narkosa.

MORTALITAS

Sekarang kurang dari 1%.

PROGNOSIS

Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas

daerah yang cukup.

Di RS. Pirngadi Medan selama 1979-1981 dari 78 kasus KET angka kematian ibu

adalah nihil (Daeng, 1982) ; Sastrawinata melaporkan angka kematian ibu 1,9% Pohan

7,2%. Sjahid dan Martohoesodo (1970) sebanyak 2 dari 120 kasus ; Tardjamin (1973)

4 dari 138 kasus.

Hanya 60% dari wanita yang pernah dapat KET menjadi hamil lagi, walaupun

angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi.

Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%.

Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.

OBGYN RSUPM 12

KE & KET

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof. Dr. Rustam Mochtar ; Sinopsis Obstetri Jilid I ; ECG ; Jakarta 1998.

2. James R. Scott, Philip. J. Disaia ; Buku Saku Obstetri dan Ginekologi ; Widya

Medika ; Jakarta 1995.

3. Prof. Hanifa Wiknjosastro ; Ilmu Kandungan ; FKUI, Jakarta. 1994.

OBGYN RSUPM 13