MATAKULIAH : OBSTETRI

TOPIK : KEHAMILAN EKTOPIK

WAKTU : 100 Menit

DOSEN : RANGGA PUSMAIKA

OBYEKTIF PRILAKU SISWA

Setelah topik ini dibahas mahasiswa mampu :

Menjelaskan pengertian kehamilan ektopik dengan benar

Menjelaskan etiologi ektopik terganggu dengan benar

Menjelaskan factor resiko kehamilan ektopik dengan benar

Menjelaskan patofisiologi kehamilan ektopik dengan benar

Menjelaskan patologi kehamilan ektopik dengan benar

Menjelaskan tatalaksana kehamilan ektopik dengan benar

Menjelaskan pencegahan kehamilan ektopik dengan benar

Menjelaskan prognosis kehamilan ektopik dengan benar

REFRENSI

1. Anthonius Budi. M, Kehamilan Ektopik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.

2. Arif M. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2001. Hal. 267-271.

3. Hanifa W, dkk., IlmuKebidanan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992, Hal. 323-334.

4. ____________, Ilmu Kandungan,Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999, Hal 250-255.

5. Karsono, B. Ultrasonografi dalam Obstetri, dalam : Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. FKUI. Jakarta 2002

6. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri ed 2. EGC. Jakarta. 19987. Prawirohardjo, Sarwono. 2002. ” Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal”. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo8. Rachimhadhi, T. Kehamilan Ektopik, dalam : Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. FKUI.

Jakarta. 20029. Rustam. M, MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal.226-235.10. Taber Ben-Zoin. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 1

11. Wijayanegara, H. Ultrasonografi Dalam Bidang Obstetri, dalam : Dasar-dasar Ultrasonografi dan Peranannya pada Keadaan Gawat Darurat. Penerbit ALUMNI. 1985

12. Yulaikhah Lily. 2009. Seri Asuhan Kebidanan Kehamilan. EGC. Jakarta.13. http://hidayat2.wordpress.com/category/materi-kuliah/page/4/ 14. http: //www.khairmidwifery07.blogspot.com/2009_06_01_arch...15. http://www.indianradiologist.com/cme2.htm 16. http://radiology.creighton.edu/pregnancy.htm

Definisi

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi (saluran tuba)

menuju ke uterus (rahim). Telur tersebut akan berimplantasi (melekat) pada rahim dan mulai

tumbuh menjadi janin. Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan

tumbuh di tempat yang tidak semestinya.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Sering disebut juga

kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri

(intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik (Cakul, 2000).

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar ronnga uterus

(Syarifudin, 2001).

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang ditandai dengan terjadinya implantasi di

luar endometrium kavum uteri setelah fertilisasi (syafrudin, 2001).

Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi,

tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami

proses pengakhiran (abortus) maka disebut kehamilan ektopik terganggu (Achadiat, 2004).

Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat

terjadi abortus atau pecah dan hal ini berbahaya bagi wanita tersebut (Yulaikhah, 2009).

Lokasi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%),

a.Ujung fimbriae tuba falopii (17%)

b. Ampula tubae ( 55%)

c.Isthmus tuba falopii (25%)

d. Pars interstitsialis tuba falopii (2%)

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 2

ovarium (indung telur),

rongga abdomen (perut),

serviks (leher rahim).

Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

Etiologi

Etiologi pasti tak diketahui.

Faktor Resiko

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun perlu

diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor risiko

kehamilan ektopik adalah :

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15%

setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik

kedua.

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi

spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 3

ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran

tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

3. Kerusakan dari saluran tuba

Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga

menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang

dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah :

Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita

yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan

masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut

silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh

Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba,

gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC,

klamidia, gonorea

Endometriosis : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba

Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul,

pengobatan infertilitas seperti bayi tabung --> menyebabkan parut pada rahim dan

saluran tuba.

2.5 Tanda dan Gejala

Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan

pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada

payudara.

a. Gejala

1. Nyeri ─ Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

o Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.

o Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-

abdominal.

2. Perdarahan ─ Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi

pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 4

3. Amenorea ─ Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE

mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan

kehamilan hampir tidak ada.

4. Sinkope ─ Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3

sampai ½ kasus KET.

5. “Desidual cast”─ 5 – 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan ”desidual cast”

yang sangat menyerupai hasil konsepsi.

b. Tanda

1. Ketegangan abdomen ─

o Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasus

kehamilan ektopik terganggu

o Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus

kehamilan ektopik.

2. Masa adneksa ─ Massa unilateral pada adneksa dapat diraba pada ⅓ sampai ½ kasus KE.

Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)

3. Perubahan pada uterus ─ Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada

kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda

Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka

dikatakan bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Apabila anda

merasa hamil dan mengalami gejala-gejala seperti ini maka segera temui dokter anda. Hal ini

sangat penting karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan

menyebabkan perdarahan di dalam.

Patofisiologi

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi

dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak

dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan

akibat dari hal ini yaitu :

a. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal

(fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan

ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak

begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 5

b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari

distensi berlebihan tuba.

c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya

pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan

pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-

kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

Abortus Tuba

Perjalanan lebih lanjut dari abortus tuba

Terjadi pada 65% kasus dan umumnya terjadi implantasi didaerah fimbriae dan ampula.

Berulangnya perdarahan kecil pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang diikuti dengan kematian ovum.

Perjalanan selanjutnya adalah :

1. Absorbsi lengkap secara spontan.2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum.3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang

menyebabkan distensi tuba.4. Pembentukan “tubal blood mole”.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 6

Ruptura Tuba

Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba

Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan implantasi didaerah isthmus.

Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal.

Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual .

Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum.

Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih “tua” dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.

Patologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama halnya di

kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Perkembangan telur

selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan

kemudian diresobsi. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh

lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Pembentukan

desidua di tuba tidak sempurna. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa

faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi

oleh invasi trofoblas.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 7

Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Sebagian besar

kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

2. Abortus ke dalam lumen tuba

3. Ruptur dinding tuba

(www.medforum.nl)

Gambar 2. Komplikasi Kehamilan Ektopik (perdarahan)

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 8

2.8 Diagnosa Kehamilan Ektopik Terganggu

a. Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhea, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat

ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah.

b. Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda akut

abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal touché, ada nyeri bila porsio

digerakkan (nyeri goyang porsio).

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik : urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di

kavum Douglasi), USG.

d. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

2.9 Diagnosis Banding Kehamilan Ektopik Terganggu

Hati-hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda :

mungkin ada tanda kehamilan, mungkin juga ada tanda akut abdomen - sebaliknya kehamilan

ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala perdarahan. Diagnosa diferensial dari

kehamilan ektopik yaitu:

1) abortus biasa

2) salpingitis akut

3) appendicitis akut

4) rupture korpus luteum

5) torsi kista ovarium

6) mioma submukosa yang terpelintir

7) retrofleksi uteri gravida inkarserata

8)rupture pembuluh darah mesenterium

Di bawah ini dikemukakan perbedaan gejala dan tanda :

GEJALA KET Abortus Kista ovarium Infeksi pelvisAmenore

Perdarahan pervaginam

Perdarahan abdominal

Ada (75%)

Sedikit

Banyak

<38 C

Semua

Banyak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ada (25%)

Bisa ada

Tidak

>38 C

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 9

Pireksia

Massa pelvis

Uterus

Nyeri

Anemia

Lekositosis

Reaksi kehamilan

Shiffting dullness

Di bawah

Sedikit membesar

Hebat

Ada

Bisa ada

(+)75%

Ada

Tidak

Membesar

Tidak

Bias ada

Tidak

(+)

Tidak

Ada

Tidak

Hebat

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ada bilateral

Tidak besar

Nyeri

Tidak

Ada

Tidak

Tidak

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan air seni dapat dilakukan untuk mengetahui kehamilan seseorang, sedangkan

untuk mengetahui kehamilan ektopik seorang dokter dapat melakukan:

Laboratorium

Hematokrit

Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi.

Sel darah putih

Sangat bervariasi dan tak jarang terlihat adanya leukositosis.

Tes kehamilan

Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif.

Pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua

hari, 2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG

yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang

normal. Kadar hormon yang rendah menunjukkan adanya suatu masalah seperti

kehamilan ektopik.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 10

Pemeriksaan Penunjang/Khusus

Pemeriksaan ultrosonografi (USG). Pemeriksaan ini dapat menggambarkan isi dari

rahim seorang wanita. Pemeriksaan USG dapat melihat dimana lokasi kehamilan

seseorang, baik di rahim, saluran tuba, indung telur, maupun di tempat lain

Laparoskopi ─ peranan untuk menegakkan diagnosa kehamilan ektopik sudah

diganti oleh USG

D & C ─ Dilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada kasus dimana pasien tak

menghendaki kehamilan. Bila hasil kuretase hanya menunjukkan desidua, maka

kemungkinan adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.

Laparotomi ─ Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan

gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).

Kuldosintesis ─ Memasukkan jarum kedalam cavum Douglassi transvaginal untuk

menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak

perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah dapat

ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.

2.11 Tatalaksana

Karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa, maka deteksi dini dan pengakhiran

kehamilan adalah tatalaksana yang disarankan. Pengakhiran kehamilan dapat dilakukan melalui:

1. Obat-obatan

Dapat diberikan apabila kehamilan ektopik diketahui sejak dini. Obat yang digunakan

adalah methotrexate (obat anti kanker).

2. Operasi

Untuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari beberapa minggu, operasi adalah tindakan

yang lebih aman dan memiliki angka keberhasilan lebih besar daripada obat-obatan.

Apabila memungkinkan, akan dilakukan operasi laparaskopi.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 11

Bila diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan, terapi definitif adalah pembedahan :

1. Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi

longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar

dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali.

2. Laparoskop : untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi

superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.

Operasi Laparoskopik : Salfingostomi

Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar β-hCG rendah maka dapat

diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin

dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.

Syarat pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik:

1. Ukuran kantung kehamilan <>

2. Keadaan umum baik (“hemodynamically stabil”)

3. Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baik

Keberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila :

1. Masa tuba <>

2. Usia kehamilan <>

3. Janin mati

4. Kadar β-hCG <>

Kontraindikasi pemberian Methrotexate :

1. Laktasi

2. Status Imunodefisiensi

3. Alkoholisme

4. Penyakit ginjal dan hepar

5. Diskrasia darah

6. Penyakit paru aktif

7. Ulkus peptikum

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 12

Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu

sampai negatif. Bila perlu lakukan “second look operation”.

Operasi Salpingostomi

2.12 Pencegahan

Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok

memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan

seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik

dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit menular

seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul

dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya

kehamilan ektopik.

Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi

komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat mungkin. Jika

kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu

sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopik.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 13

2.13 Prognosis kehamilan di masa depan

Adalah suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah kesuburan setelah mengalami

kehamilan ektopik. Seseorang yang mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat

mengalami kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk

mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan.

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit

radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada

tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang

lain

Apabila saluran tuba ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui operasi,

seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur) melalui saluran tuba sebelahnya

namun kemungkinan hamil berkurang sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran tuba terganggu

(contoh karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di sebelahnya

mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka kehamilan berikutnya dan

meningkatkan angka kehamilan ektopik selanjutnya. Pada kasus yang berkaitan dengan

pemakaian spiral, tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila spiral diangkat.

Kehamilan Ektopik Terganggu Page 14