BAB IPENDAHULUANKehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa1. Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk2. Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal3. Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun 1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus. Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Definisi kehamilan ektopikKehamilan pada ovum yang telah dibuahi berimplantasi dan berkembang diluar kavitas uterus4,5,6.

Gambar 1. Lokasi kehamilan ektopik

B. KlasifikasiKehamilan ektopik diklasifikasikan berdasarkan tempat implantasi6. Tuba (98-99%)Kehamilan ektopik tuba dibagi kedalam subdivisi berdasarkan perbedaan anatomi: ampulla (55%), isthmus (25%), fimbria (17%), intersisial (2%), dan bilateral (sangat jarang). Kehamilan ovarium (0,5%)Pembuahan terjadi pada ovum yang tidak dikeluarkan. Abdominal (1/15.000 kehamilan)Kehamilan dapat terjadi secara primer dengan implantasi awal zigot diluar tuba (ex: hati), atau secara sekunder pada ekspulsi atau ruptur kehamilan tuba. Implantasi serviks (jarang)Implantasi serviks ditandai dengan pembesaran serviks (hour glass sign). Pembesaran, vaskularisasi tinggi, pendarahan serviks, dengan os internal tebal dan os eksternal terbuka. Kehamilan ektopik uterus (jarang)Terjadi pada implantasi kornu, divertikulum uterus, sakulasi uterus, tanduk rudimenter, atau dinding otot (intramural)C. Faktor resikoSemua hal yang memperlambat jalur oosit yang telah dibuahi pada tuba fallopi dapat menyebabkan kehamilan ektopik4. Kehamilan ektopik biasanya hasil dari kondisi yang menghambat atau mencegah pergerakan ovum yang telah dibuahi melalui tuba fallopi. Lebih dari 50% berhubungan dengan perubahan inflamasi tuba (salpingitis kronik)5. Penyebab tersering adalah riwayat Pelvic Inflamatory Disease (PID) sebelumnya. Resiko kehamilan ektopik meningkat pada obstruksi migrasi zigot normal ke kavitas uterus dari saluran tuba atau perlengketan lainnya. Beberapa faktor resiko : infeksius (PID, IUD), postsurgical (ligasi tuba, operasi tuba), atau kongenital (terpapar dietilstilbestrol [DES]). Satu persen kehamilan adalah kehamilan ektopik, dan jika pasien memeiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya insidensi meningkat menjadi 15%4.Faktor resiko kehamilan ektopik7

Resiko besarResiko sedangResiko kurang

Kehamilan ektopik sebelumnyainfeksi kelamin sebelumnya (PID)pembedahan pelvis atau abdominal sebelumnya

Pembedahan atau operasi tuba sebelumnyaInfertilitasmerokok

Paparan Diethylstilbestrol pada uterusmultipel partner seksualVaginal douch

kerusakan pada tuba (jaringan parut)usia senggama pertama < 18 tahun

menggunakan kontrasepsi IUD

D. Gejala dan tandaGejala: Trias klasik pada kehamilan ektopik tidak ruptur adalah amenore, perdarahan pervaginam dan nyeri pelvis-abdomen unilateral. Pada kehamilan ektopik yang ruptur, gejala akan bervariasi dengan luasnya perdarahan dan iritasi intraperitoneal4. Kehamilan ektopik tuba dapat menjadi ruptur melalui dinding (lebih sering pada implantasi isthmus dan kornu tuba) atau rembesan darah dari ujung lateral tuba fallopi (pada ampula atau fimbria). Perdarahan pervagina dapat terjadi. Pada ruptur adanya reaksi cepat peritoneal dan wanita dapat terjatuh seperti rasa ditendang pada perut. Ia akan dengan cepat menjadi syok karena kehilangan darah dalam volume yang banyak pada rongga peritoneal dan stimulasi peritoneum. Terdapat nyeri tekan abdomen dengan guarding dan nyeri lepas, dan pada pemeriksaan vagina menyebabkan nyeri pada sentuhan serviks. Kebocoran dari ujung tuba menyebabkan iritasi kantung Douglas. Wanita akan mengeluhkan nyeri abdomen, sesuatu dengan perdarahan pervagina terjadi setelah nyeri. Abdomen terasa tidak nyaman pada suprapubis dan pada pemeriksaan vagina menunjukkan nyeri kantung Douglas atau pada adnexa satu sisi5.Nyeri perut dilaporkan 97% pada pasien kehamilan ektopik dan 99% dengan nyeri pelvis. Sekitar 80% berhubungan dengan perdarahan pervagina. Amenore sekunder dengan durasi kurang dari 2 minggu dilaporka pada 68% pasien. Secara karakteristik nyeri dirasakan sedang sampai berat, lateral dan tajam. Nyeri unilateral menjadi sangat penting (tanda Adler). Riwayat lainnya adalah infertilitas (15%),dengan faktor tuba menjadi sangat penting dan kehamilan ektopik sebelumnya (11%). Nyeri tajam unilateral perut bawah atau nyeri pelvis sesudah amenore singkat dan perdarahan ireguler juga menjadi keluhan pada kehamilan ektopik akut6.

Tanda:Pada peemriksaan, tanda berikut ini pening dalam mendiagnosis kehamilan ektopik8. Nyeri Nyeri abdominal diffus atau terlokalisasi terjadi pada lebih dari 80% kehamilan ektopik. Nyeri goyang adneksa atau serviks teradi pada lebih dari 75% kasus. Massa adneksaMasa unilateral teraba pada atau 1/3 jumlah pasien. Adakalanya, teraba massa pada cul-de-sac. Perubahan uterusUterus mungkin mengalami perubahan kehamilan, mencakup melembut dan sedikit meningkat ukurannya. Ketidakstabilan hemodinamisTanda vital akan merefleksikan status hemodinamis pasien dengan ruptur tuba dan perdarahan intraabdomen masif.

Temuan klasik pada kehamilan ektopik yang tidak ruptur adalah adneksal unilateral dan nyeri goyang serviks. Pembesaran uterus dan demam biasanya tidak ada. Pada kehamilan ektopik ruptur,temuan refleks iritasi peritoneal dan derajad hipovolemi. Hipotensi dan takikardi mengindikasikan kehilangan darah. Hal ini akan menyebabkan guarding dan rigidity4. Kehamilan ektopik ruptur biasanya mempengaruhi ketidakstabilan hemodinamis dan tanda peritoneal. Pada keadaan ini perdarahan bagian dalam dilakukan pembedahan emergensi6.

Tabel 1. Gejala dan tanda kehamilan ektopik5.

Temuan investigasi laboratorium:-hCG positif. Sonografi dapat memperlihatkan massa adneksa, tetapi secara signifikan tidak adanya kehamilan intrauteri (IUP)4.

E. PatofisiologiPenyebab terpenting kehamilan ektopik adalah kerusakan mukosa tuba, yang dapat menyebabkan obstruksi transport embrio karena pembentukan jaringan ikat. Rusaknya mukosa disebabkan oleh infeksi atau trauma pasca bedah. Penyebab lain adalah disfungsi aktifitas otot polos tuba. Pada umumnya, estrogen menstimulasi aktifitas mioelektrikal tuba dan progestron memiliki efek inhibisi. Ketidakseimbangan rasio estrogen/progestron mungkin memengaruhi mobilitas tuba. Peningkatan estrogen secara tidak normal dapat menyebabkan spasme, yang dapat memblok transport embrio ke rongga uterus9.Tanda awal kehamilan terlihat pada serviks, uterus menjadi membesar secara minimal dan sedikit lembut pada kehamilan ektopik. Endometrium berisi desidua (tetapi tidak ada tropoblas) dan memiliki karakteristik penampakan mikroskopis Arias-Stella reaction6.Pada kehamilan ektopik, korpus luteum berfungsi selama tropoblas dapat bertahan. Amenore hasil dari produksi hCG tropoblas dan korpus luteum mensekresikan progesteron. Sedikit pendarahan endometrium umumnya terjadi, dengan pola hormonal abnormal, mengikuti interval variabel6.Pada kehamilan ektopik, implantasi terjadi pada dinding tuba, jaringan ikat dibawah serosa. Tropoblast mengivasi pembuluh darah, menyebabkan perdarahan lokal. Distensi progresif tuba menyebabkan ruptur8.Perdarahan vagina berasal dari uterus dan disebabkan oleh involusi endometrium dan terkelupasnya desidua. Reaksi Arias-Stella terdiri dari sitoplasma hiperkromatik, hipertrofi, bentuk nukleus irregular dan berbusa, bervakuol. Perubahan ini terlihat pada kehamilan normal dan tidak pada kehamilan ektopik8.Nyeri perut bawah, nyeri pelvis dan nyeri punggung mungkin secara sekunder karena distensi tuba atau ruptur. Kehamilan isthmus biasanya ruptur sekitar 6 minggu dan perdarahan karena kehamilan ampula terjadi 8-12 minggu. Masa pelvis disebabkan pembesaran konseptus, pembentukan hematom, distorsi usus karena perlengketan atau infeksi6.

F. Diagnosis bandingDengan hasil tes kehamilan positif, diagnosis bandingnya adalah abortus yang mengancam, abortus inkomplit, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa. Pada wanita usia produktif dengan perdarahan pervaginam abnormal, kemungkinan kehamilan atau komplikasi kehamilan harus selalu dipertimbangkan4.Tabel 2. Differensial Diagnosis Kehamilan Ektopik6.

G. Pemeriksaan penunjangG.1. UltrasonografiUltrasonigrafi berguna dalam mengevaluasi pasien dengan resiko kehamilan ektopik. -hCG dan ultrasonografi saling melengkapi dalam mendeteksi kehamilan ektopik dan sebagai deteksi awal. Kantong intaruterus harus terlihat dengan USG Transvaginal ketika -hCG hampir 1000 mlU/ml dan dengan USG Transabdominal mendekati 1 minggu kemudian, ketika -hCG 1800-3600 mlU/ml. Ketika rongga uterus kosong dan titer -hCG diatas ambang ini, kehamilan ektopik mungkin sekali terjadi. Adanya massa adneksa dengan uterus kosong meningkatkan kecurigaan terhadap kehamilan ektopik8.Morfologi kehamilan ektopik dapat diklasifikasikan kedalam 5 kategori: kantong gestasional dengan embrio hidup, kantong dengan embrio namun tidak ada denyut jantung janin, kantong berisi yolk sac, kantong gestasional kosong dan pembengkakan tuba padat. Tiga tipe morfologi yang pertama sangat spesifik untuk mendiagnosis kehamilan ektopik9.

Gambar 2. Potongan longitudinal melaui uterus menunjukkan kehamilan intrauterus awal pada kehamilan 5 minggu. Kantong dikelilingi oleh lapisan jaringan trofoblas dan desidua yang tebal.

Gambar 3. Rongga uterus menggelembung seperti cairan pada kehamilan intrauterus (pseudosac) pada wanita dengan kehamilan ektopik tubaG.2. Culdocentesis Culdocentesis dapat menggantikan ultrasound transabdominal atau transvaginal untuk mendiagnosis hematoperitoneum. Sonografi dibandingkan dengan culdocentesis lebih sensitif (100% vs 66%), lebih spesifik (100% vs 80%) dalam mendiagnosis hematoperitoneum6.Adanya cairan bebas pada Douglas cavity terlihat sebagai hiperekoik dan ireguler pada pemeriksaan dan dapat disalahartikan dengan lingkaran usus. Periksa gerakan peristaltik dapat membantu diagnosis9.Hasil positif culdocentesis adalah darah yang tidak membeku dan sangat mengarah pada kehamilan ektopik pada adanya gejala dan tes kehamilan positif.

Gambar 4. Culdocentesis

H. Diagnosis Diagnosis kehamilan ektopik tidak ruptur dapat diuji hasil kuantitatif titer serum -hCG yang dikombinasi dengan hasil vaginal sonogram. Berdasarkan asumsi bahwa ketika kehamilan normal intrauterin dimana dapat terlihat pada vaginal sonogram di usia kehamilan 5 minggu, titer serum -hCG akan melebihi 1.500 ml U. Ambang batas -hCG pada ultrasound abdominal untukmendeteksi kehamilan intrauterin adalah 6.500 ml U dibandingkan dengan 1500 ml U pada ultrasound vaginal4.Identifikasi kehamilan intrauterin efektif menyingkirkan kemungkinan ektopik. Kehamilan intruterin awal diidentifikasi secara sonografi dengan menunjukkan adanya kantong kehamilan. Penggunaan Transvaginal Sonografi, kantong kehamilan biasanya tampak pada minggu 4,5-5 kehamilan dengan tanda double desidual pada 5,5 sampai 6 minggu, yolk sac tampak pada 5 sampai 6 minggu dan bertahan sampai 10 minggu, dan aktivitas jantung dideteksi pertama pada 5,5 sampai 6 minggu7.Kantong kehamilan biasanya diidentifikasi pada konsentrasi -hCG diatas 1500 sampaI 2000 IU/L. Tidak adanya kantong kehamilan pada -hCG diatas 2000 IU/L sangat mengarah pada kehamilan ektopik. Langkah selanjutnya adalah konfirmasi kesan dengan mengulangi pemeriksaan Transvaginal Ultrasound dan konsentrasi -hCG dua hari kemudian. Konsentrasi -hCG kurang dari 1500 IU/L dengan pemeriksaan TVS negatif harus diikuti dengan tes pengulangan kedua dalam 3 hari untuk melihat rata-rata peningkatan -hCG. Konsnetrasi -hCG biasanya 2 kali lipat setiap 1,5 sampai 2 hari hingga 6 sampai 7 minggu kehamilan dalam kehamilan intrauterus viabel. Konsentrasi -hCG tidak menjadi 2 kali lipat selama lebih dari 72 jam dengan pemeriksaan ulangan TVS tidak menunjukkan kehamilan intrauterus berarti kehamilannya tidak viabel, seperti pada kehamilan ektopik atau abortus pada kehamilan intrauterus7.

Gambar 4. Kurva distribusi hCG pada kehamilan normal dengan Dizcrimnatroy Zone (DZ) pada area yang ditebalkan. Rentang hCG level (1500-2000 mIU/ml) adalah representasi dari rentang DZ.

Gambar 5. Uterus kosong (U) dengan massa adneksa (A) kecurigaan kehamilan ektopik.Kegagalan dalam melihat kantong kehamilan intruterin normal ketika titer serum -hCG > 1.500 ml U adalah kecurigan kehamilan ektopik4.

Gambar 6. Algoritma kehamilan ektopik

I. PenatalaksanaanTentukan apakah pasien stabil secara hemodinamik. Tentukan apakah kehamilan ektopik ruptur10.

Gambar 7. Algoritme penatalaksanaan kehamilan ektopik

Kehamilan Ektopik tidak ruptur:Penatalaksanaan dapat dengan methotrexate atau pembedahan dengan laparoskopi. MethotrexateMethotrextae adalah antagonis asam folat, yang menghambat sintesis DNA dan reproduksi sel7. Methotrexate menginaktivasi dihydrofolate reduktase, menyebabkan deplesi tetrahydrofolat, yang sangat penting untuk sintesis DNA dan RNA. Hasilnya penghambatan pertumbuhan pembelahan sel trofoblas secara cepat pada kehamilan ektopik11. Anatagonis folat ini menyerang proliferasi jaringan secara cepat termasuk vili tropoblastik. Kriteria penggunaan methotrexate adalah diameter massa kehamilan