Kehamilan dengan Kelainan Jantung

Kehamilan dengan Kelainan Jantung

LAPORAN KASUS OBSTETRI

PendahuluanPenyakit jantung: penyebab tersering ketiga kematian pada wanita berusia antara 25-44 tahunmenjadi penyulit pada sekitar 1% kehamilansemakin banyak gadis dengan penyakit jantung kongenital mencapai usia subur (separuh dari semua kasus penyakit jantung yang dijumpai pada kehamilan)Mortalitas ibu jauh berkurang dalam 50 tahun terakhir, sayangnya penyakit jantung tetap berperan penting dalam mortalitas ibu hamil diseluruh duniaPerubahan hemodinamik nyata yang dirangsang oleh kehamilan menimbulkan dampak besar pada penyakit jantung dapat terjadi perburukan gagal jantungTINJAUAN PUSTAKAPerubahan Fisiologis sistem kardiovaskuler selama kehamilan

CO = stroke volume x HRPada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus. Sistem renin angiotensin akan diaktifkan retensi Na peningkatan volume vaskulerPenambahan volume plasma penurunan hematokrit merangsang hematopoesis. (Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 % menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu)anemia fisiologis ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardiaKadar albumin serum menurun 22 % penurunan tekanan onkotik serum dari 20 mmHg menjadi 19 mmHg. (Pada kehamilan normal balans cairan intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini)

Kehamilan merupakan kondisi overload volume yang kronis3 perubahan hemodinamik utama dalam kehamilan : peningkatan curah jantung peningkatan denyut jantung penurunan resistensi perifer

Takikardia mengurangi pengisian ventrikel kiri mengurangi perfusi pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium(Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard)Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral (Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru)Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis (Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum)Penyakit jantung dalam kehamilanPerubahan fisiologis dari sistem kardiovaskuler dapat ditolerir dgn baik oleh wanita yg sehat menjadi ancaman yg berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan jantungTanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang baik mortalitas ibu yang signifikanBanyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil mempersulit diagnosis kelainan jantungRisiko kematian maternal akan meningkat sampai 25 50% pada kasus-kasus dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, sindroma Marfan yang mengalami komplikasiDiagnosisAnamnesis Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dadaPemeriksaan fisikSetiap bising diastolik dan bising sistolik yang lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis dianggap patologisdenyut vena jugularis, sianosis pada daerah perifer, clubbing dan ronki paruPemeriksaan penunjangperlu dilakukan pada wanita hamil yang mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal, bising patologi, tanda kegagalan jantung

Pemeriksaan penunjangekokardiografi transtorasikradiografi paruelektokardiografi (EKG)Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional NYHA)Klas I : Aktivitas biasa tidak terganggu.Klas II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.Klas III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan.Klas IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantungKELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMILATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)PATENT DUCTUS ARTERIOSUSREGURGITASI MITRALINSUFISIENSI AORTALESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.

KELAINAN JANTUNG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU HAMILSTENOSIS MITRALSTENOSIS AORTASINDROMA MARFANKELAINAN JANTUNG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU HAMILSINDROMA EISENMENGERHIPERTENSI PULMONAL PRIMERKARDIOMIOPATI PERIPARTUMPENAngananANTEPARTUMkonsul sebelum kehamilanPencegahan pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang abnormalkunjungan rutin (observasi denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen, gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, demam)membatasi aktifitas fisikpemberian suplementasi besi dan asam folatPertimbangan terminasi pada kondisi tak terkoreksi

INTRAPARTUMPersalinan idealnya adalah singkat dan bebas nyeriInduksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matangpemantauan hemodinamikSeksio sesaria dilakukan atas indikasi obstetri

Standar penanganan masa persalinanDiagnosis yang akuratJenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetriPenanganan medis dimulai pada awal persalinanHindari partus lamaInduksi dilakukan bila serviks sudah matangPertahankan stabilitas hemodinamikPemantauan hemodinamik invasif bila diperlukanMulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasiPenanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan penggantian cairan yang dini dan sesuai.Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.PUERPERALISperiode dengan risiko maksimum untuk pasien dengan kelainan jantungPantau tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmiacegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala IIIOksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinuAlkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakaipengawasan yang cermat terhadap keseimbangan cairanAmbulasi dini mencegah terjadinya stasis dan pooling venatidak ada kontraindikasi spesifik untuk memberi ASI

Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulanSetelah keluar RS periksa rutin ke dokter obgin dan kardiologLAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS OBSTETRIIDENTITASNama: Ny. R JUsia: 39 tahunPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: SasakAlamat: Janapria, Lombok Tengah.RM: 516979MRS: 6 Juli 2013ANAMNESISKeluhan Utama : Hamil 9 bulan dan memiliki riwayat penyakit jantung Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD praya dengan G3P2A0H2 38 minggu /T/H/IU + bekas SC + severe mitral stenosis. Pasien datang mengatakan hamil 9 bulan dan memiliki riwayat penyakit jantung. Penyakit jantung dialami setelah anak kedua lahir (3 tahun yang lalu). Pasien mengaku pernah operasi pemasangan ring pada jantung di Jakarta tahun 2010. Nyeri perut (-). Riwayat keluar air dari jalan lahir (-), riwayat keluar lendir disertai bercak darah (-), pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.RPD : Penyakit jantung (+), asma (-), HT (-), DM (-), Allergi (-)RPK : -

Kronologis5/07/2013 di RSUD PrayaS : Pasien datang ke RSUD Praya tanggal 05-07-2013 mengatakan hamil 9 bulan dan memiliki penyakit jantung.O : GC : baikTD : 120/80 mmHgHR : 87 x/menit RR : 18 x/menit T : 36,5oCTFU : 30 cmTBJ : 2790 gramHis : -DJJ : 144 x/menitVT : Tidak dilakukanTerpasang IV line, RL fl pertama 28 tpm, injeksi ampicilin 2 gr pukul 07.00 (6-7-2013), Hb : 10,6 gr/dlHPHT : 20-10-2012HTP : 27-7-2013A : G3P2A0H2 A/T/H/IU + bekas SC + riwayat jantung P : Pro rujuk RSUP (ventilator (-), ICU penuh)

Riwayat Obstetri, A, 3200 gr, PKM, Bidan, Hidup, 13 tahun, A, 2900 gr, RSUD Praya, SC (kelainan jantung), Hidup, 3 tahun Ini HPHT: 20/10/2012HTP: 27/07/2013Riwayat ANC: 4 kali di Posyandu, Polindes dan PuskesmasRiwayat USG: -Riwayat KB: KondomRencana KB: SterilSTATUS GENERALISKU: BaikKesadaran: E4V5M6 Tanda VitalTD: 120/80 mmHg N: 102 x/menit RR: 20 x/menit T: 37oC Pemeriksaan Fisik UmumMata: anemis -/-, ikterus -/- Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (+), gallop (-) Paru: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-) Abdomen: scar operasi (+), striae gravidarum (+)Ekstremitas: edema - - akral teraba hangat + + - - + +STATUS OBSTETRIL1: bokongL2: punggung di sebelah kiriL3: kepalaL4: 5/5TFU: 30 cm TBJ: 2790 gramHIS: -DJJ: 11-11-12 (136 x/menit)VT: Tidak dilakukanPEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM HGB: 10,3 g/dl RBC: 3,83 x 106/L HCT: 31,7 % WBC: 10,22 x 103/LPLT: 242 x 103/L HbSAg: (-)BT : 230CT: 700EKG

DIAGNOSISG3P2A0H2 37 minggu T/H/IU letak kepala dengan kelainan jantung + riwayat SC 3 tahun yang laluTINDAKANObservasi kesra ibu dan janinObservasi vital signCek Lab DL, HbsAg, EKGDM co GP : pro konsul bagian jantung dan rencanakan SC elektifGP, advice : pindah nifas dan rencanakan SC elektifBAYI LAHIRJenis persalinan: SCTPIndikasi: Kelainan jantung + riwayat SCLahir tanggal, jam: 11/07/2013, pukul 09.30 WITAJenis kelamin: Laki-laki APGAR Score: 6-8Lahir: HidupBerat: 2700 gramPanjang: 48 cmAmnion: jernihKelainan kongenital: (-)Anus: (+)

PLASENTA : Lahir Manual, lengkap, perdarahan 100 cc2 JAM POST SCKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/80 mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menitFrekuensi napas: 20 x/menitSuhu: 36,4CKontraksi uterus: (+) baikTFU: 2 jr di bawah umbilikusPerdarahan aktif: (-)Lochea rubra: (+)Catatan Perkembangan

PEMBAHASANPasien termasuk dalam kriteria kelas II (klasifikasi NYHA) Prognosis cukup baikDiagosis pasti pasien belum ditegakkan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi diagnosis rujukanPerawatan antenatal pada pasien ini kurang baik : konseling resiko kehamilan tidak berhasil, tidak rutin kontrol.Pemilihan SCTP sudah cukup tepat : indikasi kelainan jantung + riwayat SC + rencana KB sterilPenanganan post partum : evaluasi ketat 72 jam post partum untuk memastikan tidak ada tanda gagal jantung KIE pasien mengenai tanda bahaya dan anjuran memeriksa rutin kondisi kesehatan.REFERENSI1. Easterling TR, Otto C. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetrics-normal and problem pregnancies. 4 th ed. London: Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 1005-30.2. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea. Cardiovascular diseases. In: Williams obstetrics. 21 st ed. New York: McGraw Hill; 2001. p. 1181-203.3. Cunningham FG, et al, editor. Williams Obstetry. 23rd Edition. 2010. Mc-Graw Hill : USA.4. Gei A, Hankins G. Medical complications of pregnancy cardiac disease and pregnancy. Obstet and gynecol clin 2001;28 (3):1-42.5. Cole P. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-fetal medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000. p. 369 - 84.

TERIMAKASIH