KELAINAN LETAK DALAM KEHAMILAN

A. Pendahuluan

Kehamilan adalah suatu proses yang memiliki banyak hal yang perlu

diperhatikan dengan seksama seperti halnya distosia yang merupakan

kesulitan dalam kelahiran. Banyak faktor yang menyebabkan hal ini terjadi.

Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri

tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor ”P”

utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan

janin(passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu ), penolong

saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan.Dengan adanya keseimbangan

atau kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal

diharapkan dapat berlangsung.2

Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor “P” ini, dapat terjadi

kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan

persalinan ini disebut distosia. Salah satu penyebab dari distosia karena

adalah kelainan janin. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin.

Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan

janin. Penyempitan panggul sering sering disertai dengan disfungsi uterus dan

keduanya bersama-sama merupakan penyebab tersering distosia. Demikian

juga, kelainan presentasi dan ukuran atau bentuk janin yang tidak lazim dapat

disertai disfungsi uterus. Secara umum,disfungsi uterus sering terjadi jika

terdapat disproporsi antara bagian terbawah janin dan jalan lahir.2

1

B. Presentasi Muka

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi

sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi

bagian terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai dagu (mentum)

anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin berukuran

aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum

posterior karena dahi (bregma) janin akan tertekan oleh simfisis pubis ibu.

Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka

jalan lahir. Berlawanan dengan keadaan ini, fleksi kepala dan partus

pervaginam sering dijumpai pada presentasi mentum anterior. Banyak

presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi

mentum anterior bahkan pada tahap akhir persalinan.1,2

1. Insiden

Cruishank dan White (1973) melaporkan insiden presentasi muka,

yaitu satu diantara 600 kelahiran atau 0,17 persen. Dari hampir 700.000

kelahiran bayi tunggal di Parkland Hospital sejak 1995 sampai 1999, 36

atau sekitar 1 per 200 adalah kelahiran dengan presentasi muka.1

2. Diagnosis

Presentasi muka didiagnosis melalui pemeriksaan dalam (vaginal

toucher) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung,

tulang pipi dan terutama tonjolan orbita. Kita dapat keliru membedakan

presentasi bokong dengan presentasi muka, karena anus dapat disangka

mulut dan tuberositas iskii dianggap prominensia zigomatikus (tonjolan

tulang pipi). Hasil pemeriksaan radiografik yang menunjukkan kepala bayi

dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau

sedikit di bawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup

khas.1

3. Etiologi

2

Penyebab presentasi muka sangat banyak dan pada umumnya

berasal dari faktor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi

fleksi kepala. Pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata

atau lilitan tali pusat disekitar leher dapat menyebabkan leher ekstensi.

Janin anensefalus secara alami akan tampil dengan presentasi muka. Posisi

ekstensi lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bila janin sangat

besar.

Dalam penelitian terhadapap 141 presentasi muka oleh Hellman

dan rekan (1950), insidensi penyempitan pintu atas panggul adalah 40

persen. Insidensi penyempitan pintu atas panggul yang tinggi ini, di

samping bayi besar, harus diingat ketika mempertimbangkan

penatalaksanaannya.

Pada wanita multipara, perut gantung merupakan faktor

predisposisi bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan

punggung bayi merosot ke depan ke arah lateral, seringkali pada arah yang

sama dengan oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan

torakalis. Paritas tinggi itu sendiri merupakan faktor predisposisi.1

4. Mekanisme1

Presentasi muka jarang ditemukan di atas pintu panggul. Pada

umumnya yang muncul adalah presentasi dahi, yang biasanya akan

berubah menjadi presentasi muka setelah terjadi ekstensi kepala lebih

lanjut selama penurunan kepala. Mekanisme persalinan pada kasus-kasus

seperti ini terdiri atas beberapa gerakan utama yaitu penurunan kepala,

putaran paksi dalam, fleksi, serta gerakan tambahan seperti ekstensi dan

putaran paksi luar. Penurunan disebabkan oleh faktor-faktor yang sama

seperti pada presentasi kepala. Ekstensi terjadi akibat hubungan antara

tubuh bayi dengan kepala yang terdefleksi, yang berubah menjadi luas 2

lengan dengan lengan yang lebih panjang menjulur dari kondilus

oksipitalis ke oksiput. Bila dijumpai tahanan, oksiput harus didorong ke

arah punggung bayi semetara dagu turun.

3

Tujuan putaran paksi dalam pada presentasi muka adalah untuk

membawa dagu ke bawah simfisis pubis. Hanya dengan cara ini, leher

akan berada di bawah permukaan posterior simfisis pubis. Jika dagu

langsung memutar ke arah posterior, leher yang relatif pendek tak dapat

terentang sepanjang permukaan anterior sakrum yang panjangnya sekitar

12 cm. Oleh sebab itu, kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali

bila bahu yang telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu suatu

kejadian yang baru bisa terjadi kalau bayi sangat kecil atau sudah

mengalami maserasi. Putaran paksi dalam terjadi akibat faktor-faktor yang

sama seperti pada presentasi puncak kepala.

Seetelah rotasi anterior dan penurunan kepala, dagu dan mulut akan

tampak pada vulva, permukaan bawah dagu menekan simfisis dan kepala

dapat dilahirkan dengan fleksi kepala. Hidung, mata, dahi (bregma), dan

oksiput secara berturut-turut tampak di atas margo anterior perineum.

Setelah kepala lahir, oksiput menggantung kebelakang ke arah anus.

Kemudian, dagu mengadakan putaran paksi luar ke arah sisi bagian dagu

mula-mula mengahadap, dan bahu dilahirkan seperti pada presentasi

kepala.

Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada

saat yang sama, tengkorak mengalami molase yang cukup nyata, yang

ditandai oleh bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.

Gambar 1. Edema muka janin pada presentasi muka.

4

Gambar 2. Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior.

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior

5. Penatalaksanaan

Apabila panggul tidak sempit, dan terjadi secara persalinan efektif,

persalinan pervaginam biasanya akan berhasil. Pemantauan frekuensi

denyut jantung janin sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat-alat

eksterna untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Karena

presentasi muka pada bayi aterm lebih sering terjadi pada kasus

penyempitan pintu atas panggul, seksio sesarea seringkali diindikasikan.

Upaya mengubah secara manual presntasi muka menjadi presentasi

puncak kepala, rotasi manual atau dengan forseps pada posisi dagu

posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi

podalik interna serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak

dilakukan. Neuman dan rekan (1994) menggambarkan konversi bimanual

intrapartum dari presentasi mentoposterior menjadi oksipitoanterior pada

11 wanita yang menolak melahirkan dengan seksio sesarea.1,2,3

5

Gambar 3. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam.

C. Presentasi Dahi

Keadaan ini sangat jarang dijumpai dan didiagnosis bila bagian dari

kepala janin yang berada di antara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar

tampak pada pintu atas panggul. Kepala janin kemudian menempati posisi di

tengah-tengah antara fleksi penuh (oksiput) dan ekstensi penuh (mentum atau

muka). Kecuali apabila kepala bayi kecil atau rongga panggul sangat besar,

engagement kepala janin dan pelahiran tidak dapat terjadi selama presentasi

dahi tak berubah (persisten).1

Gambar 4. Presentasi dahi

6

1. Etiologi

Penyebab presentasi dahi persisten pada prinsipnya sama dengan

pada presentasi muka. Pada umumnya presentasi dahi tidak stabil dan akan

berubah menjadi presentasi muka atau presentasi oksiput.2

2. Diagnosis

Presentasi dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila baik

oksiput maupun dagu dapat diraba denga mudah, tapi pemeriksaan dalam

(vaginal touche) juga penting dilakukan. Sutura frontalis, ubun-ubun besar

(depan), tonjolan orbita, mata dan pangkal hidung, dapat diraba pada

pemeriksaan dalam. Namun mulut maupun dagu sering tidak teraba.1,2

3. Mekanisme Persalinan

Pada bayi yang sangat kecil dan panggul sangat besar, persalinan

biasanya berlangsung dengan mudah. Akan tetapi pada bayi yang besar,

umumnya pelahiran sangat sukar karena engagement tidak mungkin terjadi

sampai terdapat molase secara nyata yang menimbulkan pemendekan

diameter oksipitomentalis atau yang lebih sering terjadi baik fleksi

menjadi presentasi oksiput atau ekstensi menjadi presentasi muka. Molase

berat yang sangat diperlukan untuk pelahiran pervaginam dengan

presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala

bayi. Kaput suksedaneum terbentuk di atas dahi, dan dapat begitu besar

sehingga identifikasi dahi dengan palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada

keadaan ini, dahi akan menonjol serta melebar, dan diameter

oksipitomentalis berkurang.1,2,4

4. Prognosis

Pada presentasi dahi yang terjadi sesaat, prognosis tergantung pada

presentasi terakhir. Jika presentasi dahi berlangsung persisten, prognosis

persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat

besar.1

5. Penatalaksanaan

7

Prinsipnya pada dasarnya sama dengan pada presentasi muka. Bila,

secara kebetulan, proses persalinan spontan berlangsung tanpa tanda-tanda

kegawatan pada bayi yang dipantau dengan ketat, dan tanpa adanya

kontraksi uterus yang sangat kuat, tidak diperlukan tindakan intervensi.1

D. Letak Lintang

Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus

dengan sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk

sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya

hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi

longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Oleh karena itu, di Inggris

letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil.

Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul

sedangkan kepala terketak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa

iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini, arah

akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu

letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi

tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau ke posterior, ke superior

atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi

letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.1,2

1. Insiden

Letak lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3

persen) baik di Mayo Clinic maupun di University of lowa Hospital

(Cruikshank dan White, 1973; Johnson, 1964). Di Parkland Hospital,

dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama

lebih dari 4 tahun.1

2. Etiologi

Penyebab utama letak lintang adalah:

1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi.

2. Janin prematur.

3. Plasenta previa.

8

4. Uterus abnormal.

5. Cairan amnion berlebihan.

6. Panggul sempit

Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang

10 kali lipat dibanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada

perut gantung menyebabkan uterus jatuh kedepan, sehingga menimbulkan

defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang

menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Plasenta previa dan

panggul sempit menyebabkan keadaan serupa. Letak lintang atau letak

oblik kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal

longitudinal.1

3. Diagnosis

Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering

hanya dengan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri

membentang hingga sedikit di atas umbilikus. Tidak ditemukan bagian

bayi di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka

dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama, posisi

punggung mudah diketahui. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu

dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggung

di posterior, teraba nodulasi irreguler yang dapat menggambarkan bagian-

bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama.

Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada

bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari

tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi

toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi

tubuh ibu tempat bahu bayi mengahadap. Pada tahap lanjut persalinan,

bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan

sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.1

9

Gambar 5. Pemeriksaan Leopold pada letak lintang

4. Proses Persalinan1,2,4

Kelahiran spontan bayi normal yang sudah berkembang sempurna

jelas tidak mungkin terjadi pada letak lintang persisten. Setelah ketuban

pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam

panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit

penurunan, bahu bertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di

salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses

persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus

kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk

mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin

retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata.

Keadaan ini disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani

dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu

maupun bayi dapat meninggal.

Bila janin amat kecil (biasanya < 800 gr) dan panggul sangat lebar,

persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap.

Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding

dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan

tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul

10

secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat

(conduplicatio corpore).

Gambar 6. Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang

sudah sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis

sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

5. Penatalaksanaan

Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan

letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Setelah proses

persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah posisi menjadi letak

longitudinal denga manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. Sebelum

persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh,

upaya versi luar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang

merupakan indikasi dilakukannya seksio sesarea. Phelan dan rekan (1986)

merekomendasikan untuk upaya tersebut dilakukan hanya setelah

kehamilan berusia 39 minggu karena tingginya (83 %) frekuensi

perubahan spontan menjadi letak longitudinal. Jika selama awal

persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga

masuk ke panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan di dalam

11

panggul selama beberapa kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi

kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan ini gagal, tindakan seksio

sesarea harus segera dilakukan.

Karena kaki bayi maupun kepala bayi tidak menempati segmen

bawah uterus, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan

menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam korpus uteri di atas garis

insisi. Karena itu, insisi vertikan umumnya lebih disukai.1,2,4

6. Prognosis

Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan resiko maternal

dan sangat menambah ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan

kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri

spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta

terlambat. Meski dengan penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap

meningkat karena seringnya disertai plasenta previa, peningkatan

kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk

melakukan tindakan operasi besar.1

E. Presentasi Bokong

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian

yang terendah (presentasi bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut:

‐ Letak bokong murni (Frank breech): bokong saja yang menjadi bagian

depan sedangkan bagian tungkai lurus ke atas.

‐ Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki.

‐ Letak lutut atau letak kaki (Incomplete breech): teraba satu kaki, atau

lutut.

Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai.

Punggung biasanya terdapat di kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih

tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih

banyak pada multigravida daripada primigravida.1,2

12

.

Gambar 7. Tipe letak sungsang.

1. Etiologi

‐ Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban

masih banyak dan kepala anak relatif besar.

‐ Hydramnion karena anak mudah bergerak.

‐ Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu

atas panggul.

‐ Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.

‐ Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala

kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.2

2. Diagnosis

Pergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah

pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Pada palpasi teraba bagian keras bundar dan melenting pada fundus.

Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian

kecil dan pihak yang berlawanan. Di atas sympisis teraba bagian yang

kurang bundar dan lingan. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak

setinggi pusat.2

13

3. Mekanisme Persalinan1,2

Menurut Sarwono Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui,

maka persalinan sungsang dibagi menjadi :

Persalinan Pervaginam

a. Spontaneous breech (Bracht)

b. Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery

c. Total breech extraction

Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria.

a. Persalinan Spontan Bracht

Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap :

1) Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior)

2) Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung)

3) Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

Pertolongan persalinan sungsang secara bracht :

‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di

vulva.

‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.

‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir .

‐ Bokong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari

berdampingan pada paha, 4 jari lain pada sacrum.

‐ Mengikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu

menekan kepala di supra symphisis ke arah jalan lahir. Maka

lahirlah berturut – turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, dan

lahirlah kepala seluruhnya diletakan melintang diatas perut ibu

dengan sikap kepala hiperekstensi.

14

‐

Gambar 8. Persalinan spotan dengan cara Bracht.

b. Manual Aids / Partial Bracht

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu

sebagian lagi dengan tenaga penolong.

‐ Melahirkan bahu depan → Klasik + Mauriceau

‐ Melahirkan bahu belakang → Muller + Mauriceau

‐ Melahirkan dengan bahu menjungkit → Lovset + mauriceau

1) Melahirkan secara Klasik

Caranya :

‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir.

‐ Setiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir,

kalau perlu tali pusat dikendorkan.

‐ Melahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi

sampai ujung scapula lahir, pada sungsang dengan punggung

kiri. Kedua kaki dipegang oleh tangan kiri, dibawa kearah lipat

paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri ujung scapula, scapula,

nahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti,

ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap

muka.

15

‐ Kedua kaki dipegang oleh tangan kanan, dibawa curam ke kiri

belakang. Tangan kiri menyusuri ujung scapula, scapula, bahu

lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari fosa cubiti, ditekan

kearah dada, lengan dikeluarkan seolah – olah mengusap muka.

‐ Melahirkan kepala secara Mauriceau.

Gambar 9. Melahirkan secara Klasik.

2) Melahirkan secara Muller

Melahirkan bahu depan

Setiap ada his, ibu dipimpin meneran sampai bokong lahir,

dipimpin lagi sampai tali pusat lahir, dikendorkan bila teregang.

Dipimpin meneran sampai scapula lahir. Kedua kai dipegang oleh

tangan kanan (pada sunsang dengan punggung kiri), dibawa curam

kebawah, tangan kiri menyusuri scapula, bahu, lengan ata 2 jari

sebagai bidai, mencari fosa cubiti. Ditekan kearah dada, lengan

dikeluarkan seolah-olah mengusap muka.

Melahirkan bahu belakang

Kedua kaki dipegang dibawa kelipat paha kanan, dua jari

menyusuri scapula bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai ,

mencari fosa cubiti, ditekan kea rah dada, lengan dikeluarkan

seolah-olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.

16

Gambar 10. Melahirkan secara Muller.

3) Melahirkan secara Lovset

Cara melahirkan bahu dan lengan :

Dilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang

menyebabkan tangan tidak lahir/hambatan ternyata tangan

menjungkit, lakukan dengan prasat Lovset.

Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka

belakang, tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu – lengan

belakang. Bokong di pegang di femuro pelvic (jari telunjuk

diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada sacrum),

lalu di putar searah 180 derajat kearah perut dan dilahirkan sampai

kedua tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat Mauriceau.

Gambar 11. Melahirkan secara Lovset.

17

Ekstraksi Kaki

Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala

kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera

dilahirkan.

Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong,

pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi

pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang

lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan

kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina

sampai batas lutut.

Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua

ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha

dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai

pangkal paha lahir.

Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin

dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang

paha dan jari lain di depan paha.

Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter

depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama

dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua

trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.

Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu,

maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan

untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus

cunam ke bawah. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara

Klasik , atau Muller atau Lovset.

18

Gambar 12. Ekstraksi kaki dan ekstraksi bokong

Teknik Ekstraksi Bokong

Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah

turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan

janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.

Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil

janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan

paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka

dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga

tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan

tadi dan turut menarik curam ke bawah.

Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di

bawah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait

lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Klasik , atau

Muller atau Lovset.

19

Gambar 13. Teknik melahirkan ekstraksi bokong

4) Melahirkan secara Mauriceau

Tangan penolong yang searah dengan perut bayi, secara

obstetric dimasukan kedalam vagina, mencari mulut dan 2 jari

diletakan pada fosa canina, badn di tunggang kkudakan pada

lengan kiri, dua jari tangan kanan, diletakan dibawah kuduk. Bila

UUK masih miring, maka didorong sedikit keatas untuk

menempatkan UUK dibawah symphisis, seorang asisten membantu

menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan anak

di bawa curam kebawah sampai batas rambut tampak di vulva.

Badan anak dibawa kearah perut ibu, maka lahirlah

berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata dan lahirlah kepala

seluruhnya diletakan diatas perut ibu.

20

Gambar 14. Melahirkan kepala bayi secara Mauricea

F. Presentasi Ganda

Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian

terendah teraba aggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu

tidak disebut letak majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong

pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.

Pada letak kepala dapat terjadi:

- Tangan menumbung

- Lengan menumbung

- Kaki menumbung

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di

samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan.

Jika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung.

Tangan menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena

tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan

dengan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi

turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi,

sebaliknya lengan emnumbung dapat menghalangi turunnya kepala.

Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak

hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi,

pada monstrum, dan anak kecil. Juga dapat terjadi pada kehamilan kembar

dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam

letak sungsang.

Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong

dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. Pada letak majemuk

21

sering juga tali pusat menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi

prognosa.1,2,3

1. Etiologi1

Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp

dengan baik oleh bagian depan anak, seperti pada:

- Multipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan

persalinan.

- Pada disproporsi cephalopelvik

- Pada anak yang premature

- Hydramnion.

Gambar 15. Letak ganda. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan

biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal. Prolapsus lengan disamping

bagian terendah janin.

2. Penatalaksanaan

Tangan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan,

jadi baiknya dibiarkan; kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat

diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps

antara tangan yang menumbung dan kepala anak.

Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan

sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala. Kalau kepala

sudah jauh masuk ke dalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi,

maka persalinan diselesaikan dengan forceps. Kalau reposisi tidak berhasil

22

dan kepala tidak mau turun, dilakukan section cessarea. Kaki yang

menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.1,2,4

3. Prognosis1

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :

- Persalinan preterm

- Prolapsus talipusat

- Prosedur obstetrik yang traumatik.

G. Posisi Oksipitalis Posterior

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam (internal rotation) pada proses

persalinan. Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada

pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada

arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk

android.

Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung

janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar

paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi

yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar.1,2

Gambar 16. Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal: ubun ubun kecil kiri belakang

23

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan

kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses

persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan

dibawah:1,2

65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada

dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam

normal.

20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga

ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio

occipitalis posterior persisten.

Gambar 17. Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam (PPD) pada posisio

oksipitalis posterior.

24

Gambar 18. Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada

dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

Gambar 19. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio

occipitalis posterior persisten

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan:2,4

Persalinan spontan.

Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan

spontan atau dengan ekstraksi cunam.

25

Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

1. Prognosis

Fitzpatrick dkk (2001), Ponkey dkk (2003): membandingkan

prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput

anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi

pada POPP dibandingkan pada POA. Hanya 40% kasus POPP yang dapat

mengalami persalinan spontan pervaginam. 12% kasus POPP berakhir

dengan SC atas indikasi distosia.2

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F. G et al. Distosia.Obstetri Williams. Edisi ke-21. Jakarta:

EGC. 2005.

2. Prawirohardjo Sarwono. Persalinan Lama. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4

Cetakan ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.

3. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran Bandung.

Dystocia. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset. 1982.

4. Prawirohardjo, Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal Neonatal. Jakarta. 2002.

27