BAB IPENDAHULUAN

Perubahan kulit pada masa kehamilan terjadi akibat perubahan endokrin,

metabolik, dan imunologi. Pada masa kehamilan lebih dari 90% wanita memiliki

perubahan kulit yang signifikan dan kompleks. Perubahan kulit dapat terjadi

secara fisiologis maupun patologis.1,2 Perubahan fisik dan hormonal yang

disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas, ada hubungannya dengan

beberapa perubahan pada kulit. Sebagian besar kelainan atau penyakit kulit yang

bersamaan dengan kehamilan, tidak mempengaruhi kehamilan dan tumbuh

kembang janin intrauterin secara murni. Namun, bila diikuti dengan infeksi

sekunder sampai terjadi sepsis, morbiditas maternal dan neonatal dapat

meningkat. Dengan demikian, diperlukan diagnosis pasti sehingga pengobatannya

dapat adekuat, tepat, dan berhasil.2,3

1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Kulit Selama Kehamilan

Kehamilan adalah masa perubahan fisiologis yang signifikan dan kompleks.

Beberapa perubahan ini disebabkan produksi dari berbagai protein dan hormon

steroid oleh unit feto-plasenta dan juga oleh peningkatan aktivitas dari hipofisis,

tiroid, dan kelenjar adrenal. Adapun beberapa perubahan kulit selama kehamilan

yang akan dibahas, yaitu : 2

Hiperpigmentasi

Terjadi pada hampir 90 % semua ibu hamil. Hal ini berhubungan dengan

adanya peningkatan efek Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau

peningkatan estrogen dan progesteron. Alt Meyer dan kawan-kawan,

memperlihatkan peningkatan kadar yang bermakna dari α-MSH, melatonin,

adrenokortikotropin, atau hormon adrenokortikotropik (ACTH). 3

Melasma

Melasma adalah hiperpigmentasi makular yang menyeluruh pada wajah.

Melasma mempengaruhi 50-75% pada wanita hamil, distribusi tersering pada

centrofacial. Walaupun istilah cloasma masih tetap dipakai, ini hanya terbatas

pada kasus-kasus yang terjadi selama hamil (topeng kehamilan). Terjadi pada ±

70 % wanita hamil, tetapi dapat juga terjadi pada wanita yang menggunakan

kontrasepsi hormon.4

Selective hyperpigmentation

Selective hiperpigmentation adalah hiperpigmentasi ringan terutama pada

areola mamma dan kulit sekitar genital. Leher bisa menjadi lebih gelap,

papalomatous, kemudian menjadi akantosis.4

2

2.2 Perubahan Vaskular Selama Kehamilan

Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh darah. Walaupun

ini diduga akibat peningkatan estrogen, mekanismenya belum sepenuhnya

diketahui. 3,4

Telangiectasis, (dilatasi pembuluh darah yang menetap) oleh karena

paparan sinar matahari yang kronis atau karena radiasi.4

3

Gambar 1: melasma, hiperpigmentasi makular yang menyeluruh.

Spider angioma, (nevus araneus) dengan arteriola di tengah, dikelilingi

pembuluh-pembuluh darah lebih banyak terjadi di area yang terkena

matahari. Spider angioma yang multipel juga bisa terjadi pada penyakit

yang disebabkan oleh penurunan katabolisme di hepar dan pada wanita

normal tidak hamil kelainan ini bisa hilang spontan.4

Eritema palmar, bisa terjadi pada banyak wanita hamil, tetapi juga bisa

dihubungkan dengan penyakit liver, karena estrogen dan penyakit vaskular

kolagen. Perubahan ini bisa berkurang tanpa terapi dan hilang setelah

persalinan.4

4

Gambar 2: Telangiectasis

Gambar 3: Spider angioma

Pyogenik Granulane, adalah suatu bentuk nodular yang kemerahan dan

berair, berasal dari proliferasi jaringan granulasi. Lesi ini bisa ada di mana

saja, tetapi terutama di gingiva. Terapinya adalah eksisi atau kauter.

Beberapa lesi bisa hilang spontan setelah melahirkan. Bendungan vena dan

meningkatnya permeabilitas pembuluh darah selama kehamilan, umumnya

disebabkan oleh edema kulit dan jaringan subkutaneus, terutama di vulva

dan kaki. Varicosities bisa terjadi di kaki dan sekitar anus (hemoroid)

menghilang setelah melahirkan walaupun sering tidak sembuh sempurna.4,5

2.3 Perubahan Jaringan Ikat Selama Kehamilan

Perubahan-perubahan kolagen dari jaringan ikat pada kehamilan belum terlalu

jelas.6,7

Striae distensae

5

Gambar 4: Eritema palmar

Gambar 5: Pyogenik Granulane

Stretch mark atau striae distensae atau striae gravidarum adalah lesi kulit yang

umum hampir 90% pada wanita hamil trimester ke tiga, yang ditandai dengan

garis-garis atrofi warna merah muda. Predileksi di perut, bokong, payudara, atau

paha. Lebih lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda, wanita dengan bayi

yang lebih besar, dan wanita dengan indeks massa tubuh yang lebih. Penyebab

stretch mark multifaktorial dan termasuk faktor fisik (misalnya, peregangan kulit)

dan faktor hormonal (misalnya, efek steroid adrenokortikal, estrogen, dan relaxin

pada serat elastis kulit).6

Linea nigra

Linea nigra adalah garis hiperpigmentasi yang ditemukan di perut pada wanita

hamil dan biasanya terlihat pada trimester kedua. Garis ini biasanya vertical,

berwarna hitam berpigmen kecoklatan di sepanjang garis tengah kulit dan dapat

berkembang. Hal ini terjadi sebagai bentuk ketegangan pada peningkatan dinding

perut dengan adanya kemajuan usia kehamilan. Jika semakin terlihat dan terutama

pada wanita multipara, hanya lapisan kulit, fasia, dan peritoneum yang dapat

menutupi dinding rahim anterior, serta bagian janin dapat diraba melalui celah

otot ini.7

6

Gambar 6: striae distense

2.4 Perubahan Pertumbuhan Rambut Selama Kehamilan

Hirsutisme

Hirsutisme dan jerawat banyak ditemukan terutama pada wanita hamil.

Selama kehamilan, fase anagen (pertumbuhan rambut) meningkat relatif terhadap

fase telogen (rambut beristirahat). Rambut kulit kepala menjadi lebih banyak

selama kehamilan yang disebabkan oleh peningkatan diameter rata-rata rambut

kulit kepala. Rata-rata persentase rambut anagen meningkat dari normal 85-95%

pada trimester kedua yang disebabkan karena estrogen memperpanjang fase

anagen dan memperlambat konversi rambut dari anagen ke fase telogen.

Androgen menyebabkan pembesaran folikel di daerah responsif seperti wajah.

Setelah melahirkan, mempercepat konversi dari anagen ke fase telogen dan ini

menghasilkan rambut rontok mulai dari 70-80 hari atau 1-4 bulan post partum.

Walaupun pertumbuhan rambut yang sempurna selalu terjadi. Rambut mungkin

bisa tidak menjadi lebat seperti sebelumnya. Bahwa pertumbuhan rambut normal

biasanya dikembalikan dalam 6-12 bulan. Hirsutisme pada fasial bagian bawah

bisa disertai akne. Ini disebabkan oleh efek dari ovarium dan hormon androgen

dari plesenta terhadap kelainan  pilosebasea.8,9

7

Gambar 7: Striae and linea nigra

Karena pertumbuhan rambut dimodulasi oleh estrogen, androgen, hormon

tiroid, glukokortikoid, dan prolaktin, maka tidak mengherankan bahwa hirsutisme

ringan dan rambut rontok berpola umum terjadi selama kehamilan. Pertumbuhan

rambut yang berlebihan paling umum pada wajah, meskipun tungkai, dan

punggung juga mungkin akan terpengaruh. Kondisi yang dikaitkan dengan

fluktuasi hormonal karena pertumbuhan rambut, biasanya akan normal kembali

setelah melahirkan.8,9

2.5 Perubahan Kuku Selama Kehamilan

Pertumbuhan kuku umumnya meningkat selama kehamilan. Kuku menjadi

lebih rapuh dan lembut. Onikolisis distal dan hiperkeratosis subungual dapat

terjadi. Beau’s lines berkembang setelah melahirkan. Biasanya, perubahan kuku,

perawatan kuku yang baik, menghindari penggunaan sensitizer kuku eksternal,

dan memperbaiki masalah tersebut.9

Pertumbuhan kuku biasanya meningkat pada awal kehamilan kemudian

memperlambat setelah postpartum. Longitudinal melanonychia yang muncul

selama kehamilan dan memudar secara spontan setelah postpartum mungkin

manifestasi lain dari hiperpigmentasi. Perubahan kuku persisten setelah

postpartum harus dicurigai kemungkinan penyakit lain seperti psoriasis, lichen

planus, dan infeksi jamur.9

2.6 Aktivitas Kelenjar Selama Kehamilan

Aktivitas kelenjar ekrin umumnya meningkat selama kehamilan, hal tersebut

sering menimbulkan hiperhidrosis, miliaria, dan dyshidrotic. Aktivitas kelenjar

apokrin biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi kelenjar sebasea meningkat.9

Akne Vulgaris

Akne merupakan penyakit dari pilosebasea. Dipengaruhi oleh androgen

seperti testosteron dan dehydropiandrosteron sulfate (DHEA-S), yang

meningkatkan aktivitas kelenjar sebasea. Sementara itu, estrogen mengurangi

aktivitas dan ukuran kelenjar sebasea. Bisa berupa papul-papul eritametosa,

pustul, komedo, dan kista pada wajah, punggung dan dada. Kehamilan

8

mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap akne karena adanya beberapa

faktor yang mempengaruhi selain hormonal.9

2.7 Penyakit Kulit Selama Kehamilan

1. Prurigo gestasional

Prurigo gestasional terjadi dengan rasio 1: 300-450 kehamilan. Hal ini terjadi

pada semua trimester, tetapi biasanya terlihat pada trimester ketiga. Secara klinis

terlihat diskret, eritematosa, atau pada kulit terlihat koloret papul dan nodul, yang

sangat gatal, sehingga terkadang terlihat lesi yang ekskoriasi. Hal ini terlihat

terutama pada permukaaan ekstensor dari lengan dan kaki, pada dorsal kaki, dan

kadang-kadang pada perut. Dalam beberapa kasus ada pada dada dan punggung.

Nodul pada prurigo gestasional lebih kecil dibandingkan nodularis prurigo.10

Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada kelainan.

Pengobatan dengan simptomatik, kortikosteroid topikal dengan potensi sedang

sampai tinggi, dan antihistamin oral seperti klorfeniramin. Obat topikal

antipruritus seperti krim dengan menthol 1-2% membantu mengurangi pruritus.

Perawatan dengan narrowband UVB 20-30 telah terbukti efektif. Tidak

berpengaruh pada kehamilan atau bayi yang baru lahir sejauh ini. Keadaan janin

tidak berpengaruh dalam keadaan prurigo gestasional dan berat lahir tetap normal.

Penyakit ini tidak dikaitkan dengan resiko maternal, jika pengobatan farmakologis

diberikan dengan cara yang aman dan bisa kambuh kembali pada kehamilan

berikutnya.9,10

2. Pruritus gravidarum

9

Gambar 8: prurigo gestasional

Pruritus gravidarum dapat didefinisikan sebagai gatal yang menyeluruh

selama kehamilan tanpa adanya ruam (walaupun bisa ada ekskoriasi). Lebih dari

14 % wanita hamil mengeluh gatal, tetapi pruritus sering dihubungkan dengan

kolestatis yang terjadi hanya pada ± 15 % wanita hamil dengan kejadian tersering

pada trimester III. Derajat gatal bervariasi, tetapi biasanya lebih berat pada

ekstremitas. Gatal sering terbatas pada dinding abdomen bagian depan dan

biasanya berhubungan dengan regangan kulit dan timbulnya striae. Gatal karena

kolestatis berhubungan dengan kadar serum asam bilirubin. Ini

mengidentifikasikan bahwa ruam-ruam pada wanita hamil dapat dilakukan tes

fungsi hepar terutama yang pernah mengalami gatal-gatal tanpa ruam. Pruritus

biasanya menghilangkan segera setelah melahirkan, tetapi berulang sekitar 50 %

pada kehamilan berikutnya. Dilaporkan adanya peningkatan persalinan prematur

dan kematian perinatal terjadi hanya pada mereka yang secara klinik benar-benar

timbul ikterus.9,10,11

3. Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan (PUPP)

PUPP merupakan penyakit kulit pruritus yang paling sering ditemukan. Sering

juga disebum Polimorphic Eruption of Pregnancy (PEP) atau Prurigo Besnier

ditandai dengan papul eritematosa, plak, dan lesi urtikaria. Erupsi ini disebut juga

Toxaemic Rash of Pregnancy. Penyebab dan patogenesisnya tidak diketahui.

Biasanya muncul pada trimester III pada primigravida. Kekambuhan pada

kehamilan berikutnya jarang terjadi, kecuali jika dikaitkan dengan kehamilan

kembar atau ganda. Muncul pertama kali pada daerah abdomen, biasanya pada

daerah regangan striae, menyebar ke paha, jarang ke bokong dan lengan. Pruritus

berat dapat mengganggu tidur, tapi tidak ada gejala sistemik lainnya yang

dilaporkan.9,11

Biasanya penyakit ini tidak didapatkan pada  pertengahan badan ke atas dan

wajah, walaupun pernah dilaporkan adanya lesi pada wajah pada  penyakit yang

berkelanjutan. Kurang lebih 15 % dari pasien tersebut berkembang menjadi

preeklampsia.10,11

Banyak penelitian yang melaporkan resiko terjadi PUPPP meningkat pada

berat badan ibu yang naik berlebihan selama kehamilan. Sebuah studi lain

10

menghubungkan antara jenis kelamin janin dan PUPPP (janin laki-laki

dibandingkan wanita adalah 2 : 1). Kebanyakan pasien mengeluh sangat gatal dan

membaik dengan cepat setelah melahirkan. Rata-rata lesi kulit ini timbul pada

umur kehamilan 35 minggu. Lama gejala biasanya singkat, rata-rata 6 minggu.

Namun, gejala yang parah jarang bertahan selama lebih dari satu minggu. Tidak

didapatkan adanya kelainan hormon atau autoimun.11

Pada pemeriksaan histologik didapatkan epidermis normal disertai dengan

infiltrasi perivaskular superfisial dari limfosit dan histiosit serta edema papilar

dermis. Gambaran lainnya berupa epidermis yang mengalami spongiosa dengan

perivaskular dermis dan infiltrasi limfohistiosit unterstitial sehingga menunjukkan

edema yang jelas dan adanya eosinofilia. 10,11

Penatalaksaan didasarkan pada tujuan utama untuk mengatasi rasa gatal.

Terapi dengan memakai steroid topikal secara umumnya berhasil pada

kebanyakan penderita PUPP. Obat-obat antipruritus seperti hidroksizin atau

difenhidramin cukup membantu untuk mengatasi rasa gatal.1

4. Eczematous Eruption of Pregnancy

11

Gambar 9 : Pruritus urtikaria papul dan plak pada kehamilan

Diagnosa dermatitis pada kehamilan berdasarkan riwayat dan gejala klinis

pasien. Pasien yang didiagnosa menderita dermatitis saat hamil terdapat riwayat

atopi seperti asma dan menderita konjungtivitis pada kehamilan pertama. Tidak

ada pemeriksaan penunjang yang disgnifikan terhadap penyakit ini. Serum IgE

tidak memiliki nilai diagnostik yang penting. Biopsi pada kulit menunjukkan

stratum kornenum yang normal, ditandai dengan edema intraselular, infiltrat

limfosit dengan atau tanpa eosinophil. Biopsi kulit jarang digunakan sebagai dasar

diagnostik.11,12 Dermatitis kronik ditandai dengan ortokeratosis, akantosis pada

epidermis, lapisan vertikal kolagen yang bergabung pada dermis papilaris.11

5. Herpes Gestasionis (Pemfigoid Gestasionis)

Suatu penyakit kulit yang terdiri atas bula, pruritus, dan autoimun, terutama

pada multipara, terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Meskipun demikian,

dapat juga terjadi pada trimester pertama dan pascapersalinan. Herpes gestasionis

yang berat dapat berakibat serius. Namun, penyakit ini jarang terjadi.11,12

Meskipun disebut herpes gestasionis, penyakit ini bukan merupakan penyakit

yang disebabkan oleh virus herpes. Diyakini adanya predisposisi genetik dimana

ada peningkatan frekuensi HLA antigen tertentu.11

Gejala klinik biasanya disertai dengan demam, adanya sensasi panas dan

dingin, malaise, mual, dan sakit kepala. Gejala pada kulit dapat bervariasi yaitu

12

Gambar 10: Kronik eksim, dengan likenifikasi pada regio

elbow. Terdapat ekskoriasi dan krusta

pruritus, plak eritematosa, lesi yang berupa urtikaria, vesikel (konfigurasi anular),

atau bula yang tegang dan besar. Baik proses penyakitnya maupun gatal yang

menyertai, bila ringan sampai berat. Lesi umumnya dimulai dari daerah abdomen,

sering dalam umbilikus. Area lain yang terkena adalah badan, bokong, dan

ekstremitas. Muka dan membran mukosa jarang terkena. Penyakit ini dapat

berulang pada kehamilan berikutnya yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih

awal dan dapat lebih berat dari sebelumnya.10,11,12

Gambaran histologik, terdapat edema subepidermal dengan infiltrasi limfosit,

histiosit, dan eosinofil. Teknik imunofluoresen langsung pada biopsi kulit

didapatkan komplemen C3 dan kadang-kadang deposit IgG sepanjang zona

membrana basalis.11

6. Kolestasis Intrahepatik pada Kehamilan

13

Gambar 11: Pemphigoid gestasionis

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan memiliki trias yaitu pruritus, fungsi

hati yang abnormal > 10 mol/l dan penyembuhan spontan setelah kelahiran atau

setelah terminasi kehamilan. Kolestasis intrahepatik pada kehamilan adalah

kolestasis reversible pada akhir kehamilan hingga kelahiran. Kasus pertama

dilaporkan pada tahun 1883 berupa pruritus yang berkaitan dengan adanya ikterik.

Tanda dan gejala pruritus yang berat pada trimester ke tiga di region palmar,

pruritus umumnya berat saat malam hari. Sebagian besar pruritus berat dirasakan

1-2 hari dan bertahan 1-2 minggu, disertai nyeri abdomen. Diagnosis dilakukan

pemeriksaan fungsi liver pada setiap pasien yang memiliki pruritus. Pemeriksaan

fungsi liver yang sensitif adalah pemeriksaan ALT (alanin aminotransferase)

adalah parameter sensitive pada kolestatik intrahepatik pada kehamilan.

Dilaporkan 20-60% wanita dengan pruritus kadar ALT meningkat. Pada

kehamilan sehat, ALT mengalami peningkatan (6,6 ± 0,3 mmol/l) dibanding

dengan wanita tidak hamil (5,7 ± 0,4 mmol/l) kemudian dapat meningkat hingga

11,0 mmol/l pada kehamilan tua. ALP dapat berada pada kadar normal atau

meningkat pada pasien ICP namun tidak dipakai untuk diagnosis. Diagnosis

bandingnya adalah Acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome, Hiperemesis

gravidarum.12,13,14

7. Impetigo Herpetiformis

Impetigo herpetiformis merupakan kondisi yang mirip psoriasis pustular yang

tampak pada pasien hamil yang sebelumnya tidak menderita psoriasis. Namun,

beberapa penulis masih tidak setuju akan penyebab pasti dari impertigo

herpetiformis apakah disebabkan oleh adanya kehamilan atau suatu bentuk

psoriasis pustular yang sederhana yang dipicu oleh kehamilan. Penyebab pasti

kehamilan ini belum diketahui. Didapatkan adanya hipoparatiroidisme dan

hipokalsemia pada penderita, tetapi kontribusinya masih belum jelas. Namun,

hipokalsemia dapat memperberat penyakit psoriasis pustular.14

Tanda khas lesi dari impetigo herpetiformis adalah pustul yang terbentuk

mengelilingi pinggir suatu daerah yang eritema. Karakteristik lesi eritematosa

dimulai pada daerah lipatan dan selanjutnya meluas ke parifer. Biasanya meliputi

14

membran mukosa. Pemeriksaan histologik menunjukkan adanya lesi mikroabses,

dimana terkumpul neutrofil dalam jumlah yang besar sebagai pustul yang

menyerupai spons dan diberi nama spongioform pustule of kogoj.12

Secara klinik penyakit ini ditandai  dengan ratusan pustul yang translusen

yang muncul pada suatu dasar eritematosa yang tidak beraturan atau plak, dengan

rasa gatal yang tidak berat. Daerah yang sering menderita adalah axila, daerah

lipatan di bawah payudara, umbilikus, paha, lipatan bokong, tangan dan juga

mengenai kuku (onikolisis). Gejala ini sering disertai dengan demam, menggigil,

mual, muntah, dan diare disertai dehidrasi berat. Delirium dan kejang merupakan

komplikasi yang jarang timbul, biasanya berhubungan dengan hipokalsemia.

Kematian dapat terjadi bila komplikasi septikemia.14,15

15

Gambar 12: Impetigo

herpetiformis

Tabel : Perubahan Kulit yang Spesifik Pada Kehamilan

Penyakit Presentase

pada

kehamilan

Betuk lesi Lokasi

Terbanyak

Umumnya

muncul

pada

trimester

Peningkatan

kematian

janin

Pruritus

Gravidarum

1,5 – 2,0 Pruritus,

tidak ada

ruam

Dimana saja III Ya

PUPPP 0,6 Papul,

plak,

urtikaria

Abdomen,

paha,

terutama

pada striae

III Tidak

Prurigo

gestasional

0,3 Papul,

ekskoriasi

Ekstremitas II Tidak

Pemphigoid

gestasionis

0,002 Papul,

vesikel

Dimana saja II atau III Kemungkinan

ya

Impetigo

herpetiformis

Sangat

jarang

Pustula Axila,

belahan

bokong

II atau III Ya

Dermatitis

Autoimun

Progesteron

Sangat

jarang

Akne,

urtika

Bokong,

ekstremitas

I Belum dapat

dipastikan

16

17

BAB IIIKESIMPULAN

Perubahan kulit akibat dari perubahan endokrin, metabolik, dan imunologi

menjadi ciri kehamilan. Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, linea

nigra, dan melasma adalah perubahan yang paling sering terjadi. Perubahan

signifikan dalam ukuran nevi bukanlah satu ciri dari sebagian besar kehamilan.

Perubahan struktural diketahui terjadi selama kehamilan yang paling sering adalah

striae distensae. Pruritus gestasional adalah keluhan umum selama kehamilan dan

mungkin terkait dengan dermatosis yang sudah ada sebelumnya atau timbulnya

dermatosis spesifik kehamilan. Gejala pruritus pada masa kehamilan tidak dapat

diabaikan begitu saja. Dikarenakan ada beberapa penyakit dengan gejala pruritus

yang dapat menyebabkan risiko pada janin, bahkan hingga terjadi kematian pada

janin.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in

Pregnancy. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New

York: McGraw-Hill 2008: 950-61.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap IIIL,

Wenstrom KD. Dermatological disorders. In: Williams Obstetrics. 22nd Ed.

NewYork: McGraw-Hill 2005: 1249-56.

3. Heymann WR: Dermatoses of pregnancy updates. J Am Acad Dermatol

2005;52:888.

4. Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited

and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505

pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395.

5. Ahmadi S, Powell F. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy:

Current status. Australas J Dermatol. 46:53–60, 2005.

6. Sumit Kar, Ajay Krishnan, Varma Shivkumar Poonam. Pregnancy and

Skin. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of India Springer 2012;

62 (3): 268-275.

7. Vora Rita V, Gupta Rajat, Metha J Malay, et al. Pregnancy and Skin.

Journal of Family Medicine and Primary Care. Department of Skin and

VD, Pramukhswami Medical College and Shree Krishna Hospital, Gujarat,

India 2014; Volume 3;Issue 4.

8. Bickley, Lynn S. Bate’s Guide to Physical Examination and History-

Taking 11th Edition.: Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology 4th edition.

Philadelphia 2013.

9. Tunzi Marc, MD, and Gray Gary R, et al. Common skin conditions during

pregnancy. Family Medicine Residency Program, Natividad Medical

Center, Salinas, California. American Family Physician 2013.

10. George Kroumpouzos. Prurigo of Pregnancy. Specific Dermatoses of

Pregnancy. Advances and Controversies. Medscape 2010.

11. Skin Condition During Pregnancy. Frequently Asked Questions Pregnancy.

The American Collage of Obstetri and Gynecologists 2014.

19

12. AHFS Drug Information. American Society of Health-System Pharmacy.

ASHP Inc. USA 2010.

13. Bozzo, Pina. Chua-Gocheco, Angela. Einarson, Adrienne. Safety of skin

care products during pregnancy. Canadian Family Physician • Le Médecin

de famille canadien 2011; Volume 57.

14. Shah, Aparna. Shah, Sushil Jung. Mani Jha, Sagar et al. Physiologic Skin

Changes During Pregnancy 2012.

15. Moore, Jeanne and Kelsberg, Gary. Do any topical agents help prevent or

reduce stretch marks. The journal of family practice. Evidence-based

answers from the Family Physicians Inquiries Network 2012; Volume

61;No 12.

20