Kelainan Kulit Pada Kehamilan

• Perubahan fisik dan hormonal pada kehamilan, persalinan dan nifas berhubungan dengan beberapa perubahan kulit

• Penyakit kulit yang bersamaan pada kehamilan:– Sebagian tidak mempengaruhi kehamilan dan tumbuh

kembang janin secara murni– Sebagian dapat meningkatkan morbiditas dan

mortalitas maternal dan neonatal

• Kehamilan berhubungan dengan endokrinologi kompleks, imunologi, metabolik, dan perubahan vaskular dapat mempengaruhi kulit

• Dalam kehamilan dapat mengalami penyakit kulit tertentu

• Merupakan penyakit kulit inflamasi pada kehamilan yang bervariasi

• Gejala yang sering dialami: pruritus

• Kelangkaan penyakit, variabel morfologi klinis dari penyakit tersebut dan kurangnya penunjang diagnostik: terminologi penyakit kulit menjadi membingungkan

PERUBAHAN KULIT PADA KEHAMILAN

Hiperpigmentasi• Terjadi pada hampir semua ibu hamil

• Disebabkan karena peningkatan efek Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau peningkatan estrogen dan progesteron

• “Melasma” adalah hiperpigmentasi makular yang menyeluruh pada wajah, terutama di dahi, pipi, dan hidung.

• (Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Perubahan vaskular• Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh-

pembuluh darah

• Diduga sebagai akibat peningkatan estrogen mekanisme belum diketahui

• Dapat terjadi:1. Spider angioma2. Eritema palmar3. Pyogenik Granulare4. Telangiectasis

Perubahan Jaringan Ikat

Linea Nigra

• (Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Perubahan Pertumbuhan Rambut

• Terdiri atas 3 fase yaitu anagen, katagen, dan telogen.

• Pada kehamilan tua, hormon tampaknya meningkatkan jumlah rambut yang anagen dan menurunkan telogen. Akan tetapi, setelah ibu melahirkan, telogen meningkat sampai ± 35 % sehingga rambut mengalami kerontokan sampai 3 – 4 bulan setelah melahirkan.

• Dapat terjadi hirsutisme

Perubahan Kulit Fisiologis pada Masa Kehamilan

• Perubahan Pigmen:– Diffuse hyperpigmentation– Selective hyperpigmentation (genitalia, axilla, luka

sebelumnya)– Areola sekunder– Linea Nigra– Melasma (chloasma, mask of pregnancy)– Penghitaman dari ephelides dan melanositik nevi

• Rambut:– Hirsutisme– Penebalan kulit kepala– Postpartum telogen effluvium– Postpartum androgenetic alopecia

• Kuku:– Subungual hyperkeratosis– Distal onycholisis– Transverse grooving– Brittleness– Pertumbuhan yang dipercepat

• Kelenjar:– Peningkatan fungsi kelenjar ekrin – Peningkatan aktivitas tiroid dengan adanya

defisiensi iodine relative– Peningkatan fungsi kelenjar sebasea– Penurunan fungsi apokrin

• Perubahan struktur– Striae distense (striae gravidarum)– Molluscum fibrosum gravidarum (achrochorons)

• Vaskular– Spider angioma (spider nevi, nevi aranel)– Palmar erythema– Carpal tunnel syndrome– Non-pitting edema– Varicosities– Cutis marmorata– Vasomotor instability– Dermographism/pruritus– Purpura– Gingival hyperemia atau hyperplasia– Piogenik granuloma– Hemangioma– Unilateral keloid telangiectasia

• Mukosa– Gingivitis– Jacquemier-Chadwick sign– Goodell’s sign

PENYAKIT KULIT PADA KEHAMILAN

Penyakit kulit yg membahayakan janin

Pemfigoid gestasionisSuatu penyakit kulit yang terdiri atas bula, pruritus, dan autoimun, terutama pada multipara, terjadi pada trimester kedua dan ketiga

Merupakan penyakit kulit pada kehamilan yang sering terjadiPenyebabnya adalah autoimun

Pemfigoid gestasionis

Gejala klinis

• Pemfigoid gestasionis secara eksklusif berhubungan dengan kehamilan. Gejala klinis biasanya timbul pada akhir kehamilan dengan onset mendadak berupa lesi polimorf yang sangat gatal.

• Perkembangan yang cepat dengan erupsi pemfigoid seperti umum, yang hanya mengenai wajah, membran mukosa, telapak tangan, dan telapak kaki adalah khasnya (meskipun di bagian tubuh lain mungkin terlibat).

• Lesi khas dari pemfigoid gestasionis berupa plak urtikaria atau arkuata yang berkembang dengan cepat menjadi dermatitis campuran, termasuk bula yang tegang dan berbentuk seperti pemfigus.

• Bayi yang baru lahir mungkin akan terpengaruh hingga 10 persen, tetapi penyakit ini biasanya ringan dan merupakan self-limited disease..5,8

Pemfigoid gestasionis

• (Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Histologik

(Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Terapi

Impetigo Herpetiformis• Nama ini diberikan pada kondisi yang mirip psoriasis

pustular yang tampak pada pasien hamil yang sebelumnya tidak menderita psoriasis.

• Von Hebra pertama menggunakan istilah impetigo herpetiformis pada tahun 1872 untuk menggambarkan erupsi pustular akut dengan onset biasanya pada trimester ketiga kehamilan.3,5

Gejala klinis

Gejala klinis

• Timbulnya erupsi disertai dengan gejala konstitusional seperti demam, menggigil, malaise, diare, mual dan arthralgia.

• Meskipun umumnya dianggap sebagai bentuk pustular psoriasis, tidak adanya riwayat keluarga yang positif, resolusi tiba-tiba gejala saat melahirkan, dan kecenderungan untuk hanya kambuh selama kehamilan berikutnya membedakan penyakit ini dari psoriasis pustular lainnya.

Perjalanan Penyakit

• Impetigo herpetiformis secara klasik timbul selama trimester terakhir, tetapi ada laporan kasus yang terjadi pada awal trimester pertama, saat masa nifas, pada wanita hamil menggunakan kontrasepsi oral, dan pada wanita pasca-menopause.

• Sebuah ciri utama dari penyakit ini adalah resolusi cepat dari gejala setelah melahirkan.

• Komplikasi paling ditakuti adalah insufisiensi plasenta dan lahir mati akibat atau kematian neonatal. Untuk alasan ini, induksi awal persalinan sering dipertimbangkan. 5,6,7

Tatalaksana

• Dianjurkan pemberian prednison 15 – 30 mg per oral/hari. Antibiotik diberikan jika disertai infeksi sekunder. Dapat juga diberi pengobatan topikal dengan kompres basah dengan atau tanpa steroid. Cairan dan elektrolit, khususnya kalsium harus dimonitor dan dinormalkan. Efek terhadap janin yaitu tingginya insiden morbiditas dan mortalitas janin.

Cholestasis of Pregnancy

• Penggunaan istilah

• cholestasis obstetric, intrahepatic cholestasis of pregnancy, recurrent jaundice of pregnancy, cholestatic jaundice of pregnancy, idiopatik jaundice of pregnancy, prurigo gravidarum dan ikterus gravidarum

• semuanya mengacu ke gejala klinis yang sama, yaitu cholestasis of pregnancy (CP)

Etiologi• interaksi faktor hormonal, genetik, lingkungan dan

pencernaan diperkirakan menimbulkan kolestasis biokimia pada individu yang rentan.

• Peran hormonal sangat penting pada terjadinya CP:– CP adalah penyakit pada akhir kehamilan (sesuai dengan

periode kadar hormon plasenta tertinggi) – CP spontan menghilang saat melahirkan ketika

konsentrasi hormon menjadi normal– kembar dan kehamilan triplet, ditandai dengan kenaikan

besar dalam konsentrasi hormon, telah dikaitkan dengan CP

– CP berulang pada kehamilan berikutnya di sekitar 45 persen sampai 70 persen dari pasien

Gejala klinis

Pemeriksaan penunjang• Peningkatan serum asam empedu merupakan indikator

yang paling sensitif dari cholestasis of pregnancy. Histopatologi non-spesifik; immunofluorescence langsung dan tidak langsung negatif.

• Indikator yang paling sensitif untuk diagnosis CP adalah peningkatan kadar asam empedu serum, sedangkan tes fungsi hati rutin (termasuk transaminases) mungkin normal dalam sampai 30%.

Perjalanan penyakit

Tatalaksana• Tujuan pengobatan adalah pengurangan kadar asam empedu

serum untuk memperpanjang kehamilan dan mengurangi risiko janin baik dan gejala ibu.

• Asam Ursodeoxycholic (UDCA) adalah satu-satunya pengobatan yang telah terbukti tidak hanya untuk mengurangi pruritus ibu tetapi juga meningkatkan prognosis janin.

• Dalam CP, dosis 15 mg / kg / hari atau, independen dari berat badan, 1 g / hari diberikan baik sebagai dosis tunggal atau dibagi menjadi 2-3 dosis sampai melahirkan, ketika biasanya dapat dihentikan.

• Obat lain, termasuk antihistamin, S adenosyl-L-methionine, deksametason, dan Ramine cholesty-, tidak memperbaiki prognosis janin.

Dermatosis yg tdk membahayakan janin

Polymorphous Eruption of Pregnancy

Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy

( PEP )

MANIFESTASI KLINIS

• Terjadi pada usia kehamilan +/- 36 minggu tetapi pada beberapa kasus kadang terjadi pada awal kehamilan

•Lesi polimorfik dengan urtikaria, vesikula, purpura, polisiklik, atau eczematosa

•Lesi berukuran sekitar 1 – 2 mm papul eritem

•Terdapat pada abdomen dekat pada stria gravidarum dan tidak menyebar ke periumbilical

•Rasa gatal sepanjang erupsi dan terbatas pada kulit yang terkena

•Kadang dapat menyebar sampai paha dan payudara

•Rasa gatal yang timbul kadang dapat mengganggu tidur

A) Lesi awal kemerahan dengan papul urtikaria disekitar strie, umbilical tidak terkena

B) Papul berkumpul membentuk plak eritematosa yang menyebar ke daerah paha

C) Plak urtikaria pada payudara

GAMBARAN KLINIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Pemeriksaan laboratorium menunjukan tidak ada kelainan yang berarti.

• Gambaran histopatologik terdapat parakeratosis,spongiosos, dan kadang exositosis eosinophil ( eosinofil spongiosos )

• Pada dermis bisa terdapat edema dan mengandung infiltrat perivaskular limfosit dengan sedikit eosinofil dan neutrofil.

• Hasil pemeriksaan DIF tidak ada imonureaktan spesifik

• Imonufloresensi indirek memberikan hasil negatif

DIAGNOSA DIFERENSIAL

Polymorphous Eruption of Pregnancy

Pemphigoid gestationisAtopic eruption on pregnancy

DIAGNOSA DIFERENSIAL

TATA LAKSANA

• Pemberian obat antigatal topikal,antihistamin,dan kortikosteroid topikal untuk menghilangkan rasa gatal yang menggangu

• Pemberian kortikosteroid oral jarang dibutuhkan tetapi sangat membantu untuk gatal yang tidak bisa disembuhkan dengan pemberian topikal

PROGNOSIS

• Baik pada kulit karena akan menghilang setelah melahirkan ( jarang terjadi kambuh setelah melahirkan )

• Baik pada kehamilan karena tidak mengganggu janin didalam kandungan

• Baik pada persalinan karena dapat melahirkan secara spontan

Prurigo of Pregnancy

• Terjadinya penyakit ini 1 per 5 sampai 200 kehamilan. Lesi umumnya tampak pada trimester II pada usia kehamilan 25 – 30 minggu.

• Tampak papul-papul yang kecil-kecil 1 – 2 mm, tidak ada vesikel ataupun bula, serta menyebar secara simetris pada badan dan lengan bawah. Penyakit ini hilang setelah melahirkan.3,5

Gejala klinis

Pemeriksaan penunjang

• Tes serologi mengungkapkan tidak ada kelainan.

• Gambaran histopatologis tidak spesifik, mengungkapkan sel inflamasi kronis superfisial infiltrat dengan keterlibatan epidermal sesekali.

• Studi imunofluoresensi direk dan indirek adalah negatif.5,6

Tatalaksana

• Rasa gatal diatasi dengan pemberi antihistamin dan krem steroid topikal.

Pruritic Folliculitis of Pregnancy

Gejala Klinis

• PFP ditandai dengan adanya pruritic (gatal-gatal), follicular, monomorphous, erupsi papular dengan awitan (waktu timbul) selama kehamilan trimester kedua dan ketiga.

• Lesi individual biasanya kecil, erythematous papules (kulit keangkat dlm bentuk kerucut, kecil dan solid) dan pustules (kulit keangkat berbentuk melingkar, kecil terdiri dari pus dan bengkak), dengan predileksi badan dimana erupsi dapat menyebar (generalized).5,6

• (Sumber: Global Disease of Women: Dermatoses in Pregnancy, 2011)

Pemeriksaan Penunjang

Perjalanan penyakit

Terapi

• Pengobatan simtomatik seringkali dapat dilakukan dengan pemberian agen topikal yang mengandung 10 persen benzoyl peroxide, steroid topikal yang rendah potensi, atau keduanya

Kesimpulan

• Pruritus pada kehamilan tidak boleh diabaikan dan harus selalu mengarah pada kerja- yng tepat dari pasien. Ini bisa menjadi gejala terkemuka dari penyakit kulit dari kehamilan, tetapi juga dapat dikaitkan dengan dermatosis lainnya bertepatan secara kebetulan dengan kehamilan.

• Ini termasuk skabiasis, pitiriasis rosea, ruam obat, dan infeksi kulit yang, sebagai langkah pertama, harus disingkirkan.

Daftar pustaka• Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in Pregnancy. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology. New York: McGraw-Hill. 2008: 950-61

• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap IIIL, Wenstrom KD. Dermatological disorders. In: Williams Obstetrics. 22nd Ed. NewYork: McGraw-Hill, 2005: 1249-56

• Chang AL, Agredanon YZ, Kimball AB: Risk factors associated with striae gravidarum. J Am Acad Dermatol 51:881, 2004

• Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy: An evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 188: 1083, 2003

• Lamert F et al: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 33:1012, 2000

• Heymann WR: Dermatoses of pregnancy updates. J Am Acad Dermatol 52:888, 2005

• Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 54:395, 2006

• Black MM. Pemphigoid gestationis. In: Black MM, et al., editors. Obstetric and Gynecologic Dermatol- ogy. 2nd ed. London: Mosby; 2002. p. 32–8.

• Ahmadi S, Powell F. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: Current status. Australas J Dermatol. 2005;46:53–60.

• Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21:905–21.

• THANK YOU