Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

59
PENYAKIT KULIT PADA KEHAMILAN Pembimbing : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK Oleh: Indrastiti Pramitasari (030.09.121) Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti SMF Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal, Jawa Tengah REFERAT

description

Presentation

Transcript of Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

Page 1: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENYAKIT KULIT PADA KEHAMILAN

Pembimbing : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK

Oleh: Indrastiti Pramitasari (030.09.121)

Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiSMF Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal, Jawa

Tengah

REFERAT

Page 2: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENDAHULUAN

• Perubahan fisik dan hormonal pada kehamilan, persalinan dan nifas berhubungan dengan beberapa perubahan kulit• Penyakit kulit yang bersamaan pada

kehamilan:• Sebagian tidak mempengaruhi

kehamilan dan tumbuh kembang janin secara murni

• Sebagian dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal dan neonatal

Page 3: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENDAHULUAN

• Kehamilan berhubungan dengan endokrinologi kompleks, imunologi, metabolik, dan perubahan vaskular dapat mempengaruhi kulit

• Dalam kehamilan dapat mengalami penyakit kulit tertentu

• Merupakan penyakit kulit inflamasi pada kehamilan yang bervariasi

• Gejala yang sering dialami: pruritus• Kelangkaan penyakit, variabel morfologi klinis dari

penyakit tersebut dan kurangnya penunjang diagnostik: terminologi penyakit kulit menjadi membingungkan

Page 4: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENDAHULUAN

• Tujuan Penulisan:Penulisan referat ini bertujuan untuk memahami dan mengerti mengenai perubahan yang terjadi pada kulit selama masa kehamilan serta untuk mengetahui penyakit-penyakit kulit yang sering terjadi pada kehamilan dan penatalaksanaannya.

Page 5: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENDAHULUAN (LANJT)

• Manfaat penulisanReferat ini disusun dengan harapan kita sebagai dokter umum dapat memahami dengan baik mengenai patogenesis kelainan kulit pada wanita hamil dan dapat mendiagnosis dengan benar serta melakukan tatalaksana awal pada wanita hamil yang disertai dengan kelainan kulit• Metode penulisanStudi kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur (buku teks dan jurnal)

Page 6: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERUBAHAN KULIT PADA KEHAMILAN

Page 7: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

HIPERPIGMENTASI

• Terjadi pada hampir semua ibu hamil • Disebabkan karena peningkatan efek

Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau peningkatan estrogen dan progesteron • “Melasma” adalah hiperpigmentasi makular yang

menyeluruh pada wajah, terutama di dahi, pipi, dan hidung.

• (Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Page 8: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERUBAHAN VASKULAR

• Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh-pembuluh darah

• Diduga sebagai akibat peningkatan estrogen mekanisme belum diketahui

• Dapat terjadi:1.Spider angioma2.Eritema palmar3.Pyogenik Granulare4.Telangiectasis

Page 9: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERUBAHAN JARINGAN IKAT

Terdapat perubahan kolagen dan elemen lain dari jaringan ikat

tetapi hal ini belum terlalu jelas

Gejala: Striae (stretch marks) menggambarkan garis-garis lurus di kulit dan tampak merah keunguan di perut, payudara, paha, dan aksila.

Banyak terdapat pada perempuan dengan berat badan berlebih

Page 10: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

LINEA NIGRA

• (Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Page 11: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERUBAHAN PERTUMBUHAN RAMBUT

• Terdiri atas 3 fase yaitu anagen, katagen, dan telogen. • Pada kehamilan tua, hormon

tampaknya meningkatkan jumlah rambut yang anagen dan menurunkan telogen. Akan tetapi, setelah ibu melahirkan, telogen meningkat sampai ± 35 % sehingga rambut mengalami kerontokan sampai 3 – 4 bulan setelah melahirkan. • Dapat terjadi hirsutisme

Page 12: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERUBAHAN KULIT FISIOLOGIS PADA MASA KEHAMILAN

• Perubahan Pigmen:• Diffuse hyperpigmentation• Selective hyperpigmentation (genitalia, axilla, luka

sebelumnya)• Areola sekunder• Linea Nigra• Melasma (chloasma, mask of pregnancy)• Penghitaman dari ephelides dan melanositik nevi

Page 13: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• Rambut:• Hirsutisme• Penebalan kulit kepala• Postpartum telogen effluvium• Postpartum androgenetic alopecia

• Kuku:• Subungual hyperkeratosis• Distal onycholisis• Transverse grooving• Brittleness• Pertumbuhan yang dipercepat

Page 14: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• Kelenjar:• Peningkatan fungsi kelenjar ekrin • Peningkatan aktivitas tiroid dengan adanya defisiensi

iodine relative• Peningkatan fungsi kelenjar sebasea• Penurunan fungsi apokrin

• Perubahan struktur• Striae distense (striae gravidarum)• Molluscum fibrosum gravidarum (achrochorons)

Page 15: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• Vaskular• Spider angioma (spider nevi, nevi aranel)• Palmar erythema• Carpal tunnel syndrome• Non-pitting edema• Varicosities• Cutis marmorata• Vasomotor instability• Dermographism/pruritus• Purpura• Gingival hyperemia atau hyperplasia• Piogenik granuloma• Hemangioma• Unilateral keloid telangiectasia

Page 16: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• Mukosa• Gingivitis• Jacquemier-Chadwick sign• Goodell’s sign

Page 17: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENYAKIT KULIT PADA KEHAMILAN

Page 18: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PENYAKIT KULIT YG MEMBAHAYAKAN JANIN

Pemfigoid gestasionis

Impetigo herpetiformis

Cholestasis of Pregnancy

Page 19: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMFIGOID GESTASIONISSuatu penyakit kulit yang terdiri atas bula, pruritus, dan autoimun, terutama pada multipara, terjadi pada trimester kedua dan ketiga

Merupakan penyakit kulit pada kehamilan yang sering terjadiPenyebabnya adalah autoimun

Page 20: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMFIGOID GESTASIONIS

Gejala klinis timbul sebagai rasa yang sangat gatal, ruam urtika selama akhir kehamilan hingga periode post-partum, kemudian dengan cepat berkembang menjadi bentuk seperti pemfigoid, erupsi vesikobulosa.

Pemfigoid gestasionis tampaknya dimediasi oleh IgG spesifik yang ditujukan terhadap membran basalis kulit.3,5,8

Page 21: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMFIGOID GESTASIONISDisebabkan oleh antibodi anti-membrana basalis

yang menginduksi deposisi C3 di

sepanjang dermal-epidermal junction.

Autoantibodi pemfigoid gestasionis dapat

ditemukan menggunakan direct

immunofluorescence

Page 22: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINIS

• Pemfigoid gestasionis secara eksklusif berhubungan dengan kehamilan. Gejala klinis biasanya timbul pada akhir kehamilan dengan onset mendadak berupa lesi polimorf yang sangat gatal.

• Perkembangan yang cepat dengan erupsi pemfigoid seperti umum, yang hanya mengenai wajah, membran mukosa, telapak tangan, dan telapak kaki adalah khasnya (meskipun di bagian tubuh lain mungkin terlibat).

Page 23: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• Lesi khas dari pemfigoid gestasionis berupa plak urtikaria atau arkuata yang berkembang dengan cepat menjadi dermatitis campuran, termasuk bula yang tegang dan berbentuk seperti pemfigus.

• Bayi yang baru lahir mungkin akan terpengaruh hingga 10 persen, tetapi penyakit ini biasanya ringan dan merupakan self-limited disease..5,8

Page 24: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

Gejala klinik biasanya disertai dengan demam, adanya sensasi panas dan dingin, malaise, mual, dan sakit kepala.

Gejala pada kulit dapat bervariasi yaitu pruritus, plak eritematosa, lesi yang berupa urtikaria, vesikel (konfigurasi anular), atau bula yang tegang dan besar.

Page 25: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMFIGOID GESTASIONIS

• (Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Page 26: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

HISTOLOGIK

Gambaran histologik : edema subepidermal dengan infiltrasi limfosit, histiosit, dan eosinofil.

Teknik imunofluoresen langsung pada biopsi kulit didapatkan komplemen C3 dan kadang-kadang deposit IgG sepanjang zona membrana basalis.

(Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Page 27: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TERAPI

Kortikosteroid sistemik tetap menjadi landasan terapi. Kebanyakan pasien merespon 0,5 mg / kg prednisone per hari. Terapi maintenans, mungkin atau mungkin tidak diperlukan selama kehamilan.

Beberapa penderita cukup dengan pemakaian steroid dan antihistamin lokal. Jika tidak menolong, bisa diberi prednison oral 1 mg/kg/hari.

Page 28: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

IMPETIGO HERPETIFORMIS

• Nama ini diberikan pada kondisi yang mirip psoriasis pustular yang tampak pada pasien hamil yang sebelumnya tidak menderita psoriasis.

• Von Hebra pertama menggunakan istilah impetigo herpetiformis pada tahun 1872 untuk menggambarkan erupsi pustular akut dengan onset biasanya pada trimester ketiga kehamilan.3,5

Page 29: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINISKondisi ini bermanifestasi sebagai

bercak eritematosa yang pinggirannya dipenuhi dengan

pustula subcorneal.

Karakteristik lesi eritematosa dimulai pada daerah lipatan dan selanjutnya meluas ke perifer.

Biasanya meliputi membran mukosa.

Wajah, telapak tangan dan kaki biasanya terhindar.3,5,6

Page 30: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINIS

• Timbulnya erupsi disertai dengan gejala konstitusional seperti demam, menggigil, malaise, diare, mual dan arthralgia. • Meskipun umumnya dianggap sebagai bentuk

pustular psoriasis, tidak adanya riwayat keluarga yang positif, resolusi tiba-tiba gejala saat melahirkan, dan kecenderungan untuk hanya kambuh selama kehamilan berikutnya membedakan penyakit ini dari psoriasis pustular lainnya.

Page 31: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERJALANAN PENYAKIT• Impetigo herpetiformis secara klasik timbul

selama trimester terakhir, tetapi ada laporan kasus yang terjadi pada awal trimester pertama, saat masa nifas, pada wanita hamil menggunakan kontrasepsi oral, dan pada wanita pasca-menopause. • Sebuah ciri utama dari penyakit ini adalah

resolusi cepat dari gejala setelah melahirkan. • Komplikasi paling ditakuti adalah insufisiensi

plasenta dan lahir mati akibat atau kematian neonatal. Untuk alasan ini, induksi awal persalinan sering dipertimbangkan. 5,6,7

Page 32: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TATALAKSANA

• Dianjurkan pemberian prednison 15 – 30 mg per oral/hari. Antibiotik diberikan jika disertai infeksi sekunder. Dapat juga diberi pengobatan topikal dengan kompres basah dengan atau tanpa steroid. Cairan dan elektrolit, khususnya kalsium harus dimonitor dan dinormalkan. Efek terhadap janin yaitu tingginya insiden morbiditas dan mortalitas janin.

Page 33: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

CHOLESTASIS OF PREGNANCY

• Penggunaan istilah • cholestasis obstetric, intrahepatic

cholestasis of pregnancy, recurrent jaundice of pregnancy, cholestatic jaundice of pregnancy, idiopatik jaundice of pregnancy, prurigo gravidarum dan ikterus gravidarum• semuanya mengacu ke gejala klinis yang sama,

yaitu cholestasis of pregnancy (CP)

Page 34: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

ETIOLOGI• interaksi faktor hormonal, genetik, lingkungan

dan pencernaan diperkirakan menimbulkan kolestasis biokimia pada individu yang rentan. • Peran hormonal sangat penting pada terjadinya

CP:• CP adalah penyakit pada akhir kehamilan (sesuai dengan

periode kadar hormon plasenta tertinggi) • CP spontan menghilang saat melahirkan ketika

konsentrasi hormon menjadi normal• kembar dan kehamilan triplet, ditandai dengan kenaikan

besar dalam konsentrasi hormon, telah dikaitkan dengan CP

• CP berulang pada kehamilan berikutnya di sekitar 45 persen sampai 70 persen dari pasien

Page 35: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINIS

Gejala klinis pasien klasik timbul selama trimester ketiga dengan pruritus sedang dan berat, yang dapat terlokalisasi di telapak tangan dan telapak kaki atau generalisata.

Pruritus intens seringkali dikaitkan dengan ekskoriasi sekunder, meskipun lesi kulit primer selalu muncul.

Pada awal gatal, kulit mungkin tidak terpengaruh; kemudian lesi kulit sekunder berkembang karena garukan, yang berkisar dari ekskoriasi halus hingga nodul prurigo berat selama gatal berlanjut

Page 36: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINIS

Gejala konstitusional seperti fatigue, mual, muntah

bisa menyertai gejala pruritus.

Berkembangnya ke arah jaundice, urin yang

berwarna gelap, atau tinja yang berwarna pucat timbul pada satu dari lima pasien.

Page 37: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Peningkatan serum asam empedu merupakan indikator yang paling sensitif dari cholestasis of pregnancy. Histopatologi non-spesifik; immunofluorescence langsung dan tidak langsung negatif.• Indikator yang paling sensitif untuk diagnosis CP

adalah peningkatan kadar asam empedu serum, sedangkan tes fungsi hati rutin (termasuk transaminases) mungkin normal dalam sampai 30%.

Page 38: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERJALANAN PENYAKIT

Sebuah tanda dari CP adalah bahwa gejala dan kelainan biokimia terkait biasanya sembuh dalam 2 sampai 4 minggu setelah persalinan.

Beberapa wanita mengalami CP berulang setelah terpapar asam kontrasepsi oral, seperti estrogen sintetis dan agen progestasional.

Selain itu, wanita yang terkena CP memiliki kecenderungan terhadap perkembangan selanjutnya dari cholelithiasis atau penyakit kandung empedu.

Page 39: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TATALAKSANA

• Tujuan pengobatan adalah pengurangan kadar asam empedu serum untuk memperpanjang kehamilan dan mengurangi risiko janin baik dan gejala ibu. Asam Ursodeoxycholic (UDCA) adalah satu-satunya pengobatan yang telah terbukti tidak hanya untuk mengurangi pruritus ibu tetapi juga meningkatkan prognosis janin.

Page 40: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TATALAKSANA

• Dalam CP, dosis 15 mg / kg / hari atau, independen dari berat badan, 1 g / hari diberikan baik sebagai dosis tunggal atau dibagi menjadi 2-3 dosis sampai melahirkan, ketika biasanya dapat dihentikan. • Obat lain, termasuk antihistamin, S adenosyl-L-

methionine, deksametason, dan Ramine cholesty-, tidak memperbaiki prognosis janin.

Page 41: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

DERMATOSIS YG TDK MEMBAHAYAKAN JANIN

PUPPP

Prurigo of Pregnancy

Pruritic folliculitis of Pregnancy

Page 42: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PRURITIC URTICARIAL PLAQUES AND PAPULE OF PREGNANCY

• Merupakan penyakit kulit pruritus yang paling sering ditemukan pada kehamilan. Ditandai dengan papul eritematosa, plak, dan lesi urtikaria.• Sering juga disebut

Polimorphic Eruption of Pregnancy (PEP).erupsi ini disebut juga Toxaemic rash of pregnancy.3,9

Page 43: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINIS

Muncul pertama kali pada daerah abdomen, biasanya pada daerah regangan striae,

menyebar ke paha, jarang ke bokong dan lengan.

Gejala klinis PUPPP biasanya dimulai dengan adanya papula eritema yang sangat gatal yang timbul pada akhir trimester ketiga.

Kebanyakan pasien mengeluh sangat gatal dan membaik dengan cepat setelah

melahirkan. Rata-rata lesi kulit ini timbul pada umur kehamilan 36 minggu. Sering terjadi pada primipara dan jarang berulang pada

kehamilan berikutnya.

Page 44: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Dengan perwanaan imunofluoresen kulit tidak didapatkan adanya imunoglobulin atau deposisi komplemen • Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang

penting untuk PUPPP.

Page 45: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• (Sumber: DermNet New Zealand, 2014)

Page 46: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TATALAKSANA

• Terapi dengan memakai steroid topikal secara umum berhasil pada kebanyakan perempuan. • Obat-obat antipruritus seperti hidroksizin atau

difenhidramin cukup membantu untuk mengatasi rasa gatal. • Tujuan utama adalah untuk mengatasi rasa

gatal.9

Page 47: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PRURIGO OF PREGNANCY

• Terjadinya penyakit ini 1 per 5 sampai 200 kehamilan. Lesi umumnya tampak pada trimester II pada usia kehamilan 25 – 30 minggu. Tampak papul-papul yang kecil-kecil 1 – 2 mm, tidak ada vesikel ataupun bula, serta menyebar secara simetris pada badan dan lengan bawah. Penyakit ini hilang setelah melahirkan.3,5

Page 48: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINISPP timbul dengan diskret, pruritus, excoriated papula dengan onset selama trimester kedua. Lesi berukuran 5 sampai 10 mm dan memiliki predileksi pada permukaan ekstensor.

Pustul mungkin jelas, tapi vesikel tidak pernah terlihat. Kadang, lesi muncul berkrusta atau eksematosa.

Page 49: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Tes serologi mengungkapkan tidak ada kelainan.

• Gambaran histopatologis tidak spesifik, mengungkapkan sel inflamasi kronis superfisial infiltrat dengan keterlibatan epidermal sesekali.

• Studi imunofluoresensi direk dan indirek adalah negatif.5,6

Page 50: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TATALAKSANA

• Rasa gatal diatasi dengan pemberi antihistamin dan krem steroid topikal.

Page 51: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PRURITIC FOLLICULITIS OF PREGNANCY

Insidensi PFP diperkirakan terjadi pada 1 diantara 3000 kehamilan. Namun demikian angka ini kemungkinan berada dibawah jumlah yang sesungguhnya karena kesalahan diagnosis, dimana PFP seringkali disangka sebagai jerawat atau microbial folliculitis.5

Page 52: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

GEJALA KLINIS

• PFP ditandai dengan adanya pruritic (gatal-gatal), follicular, monomorphous, erupsi papular dengan awitan (waktu timbul) selama kehamilan trimester kedua dan ketiga. • Lesi individual biasanya kecil, erythematous

papules (kulit keangkat dlm bentuk kerucut, kecil dan solid) dan pustules (kulit keangkat berbentuk melingkar, kecil terdiri dari pus dan bengkak), dengan predileksi badan dimana erupsi dapat menyebar (generalized).5,6

Page 53: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

• (Sumber: Global Disease of Women: Dermatoses in Pregnancy, 2011)

Page 54: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan histopatologik mengungkapkan folliculitis steril dengan pembentukan pustule intraluminal mengandung neutrofil, limfosit, makrofagus dan eosinofil yang bervariatif.

Page 55: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

PERJALANAN PENYAKIT

Secara klasik, awitan ada pada trimester

kedua dan ketiga, dan resolusi spontan

terjadi dalam 2 atau 3 minggu setelah

melahirkan.

Page 56: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

TERAPI

• Pengobatan simtomatik seringkali dapat dilakukan dengan pemberian agen topikal yang mengandung 10 persen benzoyl peroxide, steroid topikal yang rendah potensi, atau keduanya

Page 57: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

(Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition, 2008)

Page 58: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

KESIMPULAN

• Pruritus pada kehamilan tidak boleh diabaikan dan harus selalu mengarah pada kerja- yng tepat dari pasien. Ini bisa menjadi gejala terkemuka dari penyakit kulit dari kehamilan, tetapi juga dapat dikaitkan dengan dermatosis lainnya bertepatan secara kebetulan dengan kehamilan.

• Ini termasuk skabiasis, pitiriasis rosea, ruam obat, dan infeksi kulit yang, sebagai langkah pertama, harus disingkirkan.

Page 59: Referat Kelainan Kulit Pd Kehamilan

DAFTAR PUSTAKA• Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in Pregnancy. In:

Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGraw-Hill. 2008: 950-61

• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap IIIL, Wenstrom KD. Dermatological disorders. In: Williams Obstetrics. 22nd Ed. NewYork: McGraw-Hill, 2005: 1249-56

• Chang AL, Agredanon YZ, Kimball AB: Risk factors associated with striae gravidarum. J Am Acad Dermatol 51:881, 2004

• Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy: An evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 188: 1083, 2003

• Lamert F et al: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 33:1012, 2000

• Heymann WR: Dermatoses of pregnancy updates. J Am Acad Dermatol 52:888, 2005

• Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 54:395, 2006

• Black MM. Pemphigoid gestationis. In: Black MM, et al., editors. Obstetric and Gynecologic Dermatol- ogy. 2nd ed. London: Mosby; 2002. p. 32–8.

• Ahmadi S, Powell F. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: Current status. Australas J Dermatol. 2005;46:53–60.

• Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21:905–21.