Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan PernapasanPernapasan

Ceva W. PitoyoCeva W. PitoyoDivisi Pulmonologi Divisi Pulmonologi

Ilmu Penyakit Dalam FKUI / Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSCMRSCM

Gagal Napas AkutGagal Napas Akut• Ketidakmampuan sistem pernapasan Ketidakmampuan sistem pernapasan

mempertahankan keadaan mempertahankan keadaan pertukaran udara antara atmosfer pertukaran udara antara atmosfer dengan sel-sel tubuh yang sesuai dengan sel-sel tubuh yang sesuai dengan kebutuhan tubuh normal.dengan kebutuhan tubuh normal.

• Batasan :Batasan : - PaO2 < 60 mmHg- PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg, tanpa alkalosis - PaCO2 > 45 mmHg, tanpa alkalosis metabolik metabolik

Sebab-sebab Gagal Sebab-sebab Gagal NapasNapas

• Kelainan organ pernapasan :Kelainan organ pernapasan : - Jalan napas- Jalan napas - Parenkim Paru- Parenkim Paru - Sistem sirkulasi paru - Sistem sirkulasi paru • Kelainan non-paruKelainan non-paru - Kelumpuhan otot napas- Kelumpuhan otot napas - Gangguan pusat pernapasan di otak- Gangguan pusat pernapasan di otak - Kelainan rongga/dinding toraks- Kelainan rongga/dinding toraks

Klasifikasi Gagal NapasKlasifikasi Gagal Napas• Gagal Napas Hipoksemia (tipe I) : PaO2 < 60 mmHg :Gagal Napas Hipoksemia (tipe I) : PaO2 < 60 mmHg : - Kadar oksigen yang dihirup rendah : mis. - Kadar oksigen yang dihirup rendah : mis. Ketinggian Ketinggian - Gangguan parenkim paru - Gangguan parenkim paru difusi difusi terganggu terganggu sebagian besar darah vena yang sebagian besar darah vena yang ke paru-paru tidak teroksigenasi (ke paru-paru tidak teroksigenasi (shuntshunt)) - Gangguan sirkulasi :- Gangguan sirkulasi : * Sebagian darah vena tak mencapai paru-paru (mis. * Sebagian darah vena tak mencapai paru-paru (mis. Defek septal)Defek septal) * Aliran darah bergerak ‘lambat’ (mis. Gagal jantung * Aliran darah bergerak ‘lambat’ (mis. Gagal jantung

disertai gangguan difusi)disertai gangguan difusi)• Gagal Napas Hiperkapnia (tipe 2)Gagal Napas Hiperkapnia (tipe 2)

Gagal napas Gagal napas hiperkapkapnikhiperkapkapnik

• Difusi CO2 dari darah ke udara luar Difusi CO2 dari darah ke udara luar menurun menurun

- Volume napas ekspirasi di bawah - Volume napas ekspirasi di bawah normal (obstruksi, napas lambat, napas normal (obstruksi, napas lambat, napas kecil)kecil)

- - Dead spaceDead space membesar membesar CO2 di alveoli meninggi CO2 di alveoli meninggi O2 tersisih O2 tersisih

(tak bisa masuk) (tak bisa masuk) hipoksemia juga. hipoksemia juga.

Tatalaksana Gagal Napas Tatalaksana Gagal Napas AkutAkut

• Tipe 1 : Tipe 1 : - Oksigenisasi, meningkatkan FiO2- Oksigenisasi, meningkatkan FiO2 - Tekanan positif pernapasan (NIV &/ Ventilasi - Tekanan positif pernapasan (NIV &/ Ventilasi

Mekanik dengan Mekanik dengan PEEP)PEEP) - Buka jalan untuk oksigen masuk :- Buka jalan untuk oksigen masuk : # Bronkodilator :# Bronkodilator : * Agonis Beta adrenergik* Agonis Beta adrenergik * Anti kolinergik* Anti kolinergik * Golongan Xantin* Golongan Xantin # Kortikosteroid# Kortikosteroid # Ekspektoran# Ekspektoran # Perbaiki parenkim paru ( terapi penyakit dasar)# Perbaiki parenkim paru ( terapi penyakit dasar)• Tipe 2 : Tipe 2 : - Meningkatkan volume udara yang keluar dari - Meningkatkan volume udara yang keluar dari

alveolus (meningkatkan RR, meningkatkan volume alveolus (meningkatkan RR, meningkatkan volume napas, atasi obstruksi, kurangi napas, atasi obstruksi, kurangi dead spacedead space))

Prinsip-prinsip pengelolaan Prinsip-prinsip pengelolaan jalan napas dan pernapasan jalan napas dan pernapasan

pada Resusitasipada Resusitasi• Buka Jalan Napas dengan :Buka Jalan Napas dengan : - Head tilt- Head tilt - Chin lift- Chin lift - Jaw thrust- Jaw thrust - Bersihkan kotoran jalan napas dan cegah - Bersihkan kotoran jalan napas dan cegah

regurgitasi – regurgitasi – aspirasiaspirasi - Gunakan tube (orotrakheal atau nasotrakheal)- Gunakan tube (orotrakheal atau nasotrakheal)• Di dalam paru-paru masih ada Volume residual Di dalam paru-paru masih ada Volume residual

(masih ada udara (masih ada udara masih ada oksigen di awal masih ada oksigen di awal apnea)apnea)

• Hindari hiperventilasiHindari hiperventilasi

Acute Respiratory Distress Acute Respiratory Distress SyndromeSyndrome

• Sindroma yang ditandai dengan peningkatan Sindroma yang ditandai dengan peningkatan membran alveolar-kapiler terhadap air, membran alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai larutan dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengadung dalam parenkim paru yang mengadung protein. Dengan kriteria : protein. Dengan kriteria :

- Gagal napas akut- Gagal napas akut - Rasio PaO2 / FiO2 < 200 (kalau antara 200-- Rasio PaO2 / FiO2 < 200 (kalau antara 200- 300 disebut Acute Lung Injury = ALI)300 disebut Acute Lung Injury = ALI) - Infiltrat alveolar paru bilateral yang sesuai - Infiltrat alveolar paru bilateral yang sesuai

dengan edema parudengan edema paru - Bukan bendungan / gagal jantung - Bukan bendungan / gagal jantung

( ( pulmonary capillary wedge pressurepulmonary capillary wedge pressure = = PCWP < 18 mmHg)PCWP < 18 mmHg)

Faktor Risiko / PencetusFaktor Risiko / Pencetus• AspirasiAspirasi• Infeksi paru difusInfeksi paru difus• Kontusio paruKontusio paru• TenggelamTenggelam• Inhalasi zat toksikInhalasi zat toksik• SepsisSepsis• Trauma berat non thorakTrauma berat non thorak• PankreatitisPankreatitis• ShuntShunt Kardiopulmonar Kardiopulmonar• Tranfusi darahTranfusi darah

Tatalaksana ARDSTatalaksana ARDS• Ventilator Mekanik dengan PEEPVentilator Mekanik dengan PEEP• Kortikosteroid : pada fase lanjut ARDS/ALI Kortikosteroid : pada fase lanjut ARDS/ALI

(hari ke-7 atau lebih)(hari ke-7 atau lebih)• Inhalasi NO (Inhalasi NO (nitric oxidenitric oxide) : pada pasien yang ) : pada pasien yang

refrakter hipoksemia refrakter hipoksemia perlu alat khusus perlu alat khusus• Posisi telungkup mungkin menguntungkan, Posisi telungkup mungkin menguntungkan,

tetapi proses pembalikan badan mungkin tetapi proses pembalikan badan mungkin merugikan.merugikan.

• Restriksi cairan tetapi tetap Restriksi cairan tetapi tetap mempertahankan kecukupan volume mempertahankan kecukupan volume intravaskular untuk perfusi ke organ. intravaskular untuk perfusi ke organ.

Komplikasi ARDSKomplikasi ARDS• Multi Organ Dysfunction Syndrome Multi Organ Dysfunction Syndrome

(MODS)(MODS)• Pneumonia NosokomialPneumonia Nosokomial• Barotrauma, pneumotoraksBarotrauma, pneumotoraks• SinusitisSinusitis• Trauma laringsTrauma larings• TrakeomalasiaTrakeomalasia• Fistula trakeo-esofagealFistula trakeo-esofageal• KematianKematian

HemoptisisHemoptisis• Mendahakkan darah dari bronkus / paruMendahakkan darah dari bronkus / paru• Sumber terutama dari percabangan Sumber terutama dari percabangan

arteri bronkialis, walaupun bisa juga arteri bronkialis, walaupun bisa juga dari percabangan a. pulmonalisdari percabangan a. pulmonalis

• Penyebab tersering adalah Infeksi (TB, Penyebab tersering adalah Infeksi (TB, kuman non TB atau jamur yang kuman non TB atau jamur yang menyebabkan kavitas / abses) dan menyebabkan kavitas / abses) dan keganasan.keganasan.

• Penyebab ekstra paru juga bisa seperti Penyebab ekstra paru juga bisa seperti gagal jantung atau gagal jantung atau Disseminated Disseminated Intravascular CoagulationIntravascular Coagulation (DIC) (DIC)

Penatalaksanaan Penatalaksanaan HemoptisisHemoptisis

• Pertahankan oksigenasi :Pertahankan oksigenasi : - Bersihkan jalan napas- Bersihkan jalan napas - Bila perlu intubasi dan ventilasi mekanik. Intubasi - Bila perlu intubasi dan ventilasi mekanik. Intubasi terpilih dengan terpilih dengan Double LumenDouble Lumen ETT. ETT.

• Atasi Perdarahan :Atasi Perdarahan : - Istirahatkan pasien- Istirahatkan pasien - Miring ke sisi sumber perdarahan- Miring ke sisi sumber perdarahan - Stop obat anti agregasi trombosit- Stop obat anti agregasi trombosit - Lavase bronkus dengan NaCl 0,9% dingin lewat bronkoskop - Lavase bronkus dengan NaCl 0,9% dingin lewat bronkoskop

pada kasus tak pada kasus tak masif.masif. - Balon kateter bronkus- Balon kateter bronkus - Foto Laser (relatif sulit pada yang masif)- Foto Laser (relatif sulit pada yang masif) - Terapi emboli- Terapi emboli - Bedah reseksi- Bedah reseksi

• Terapi kausalTerapi kausal

AsmaAsma• Penyakit peradangan kronik dari saluran Penyakit peradangan kronik dari saluran

napas yang melibatkan sel-sel radang dan napas yang melibatkan sel-sel radang dan produksi IgE. Pada individu yang rentan, produksi IgE. Pada individu yang rentan, peradangan ini menyebabkan episode mengi, peradangan ini menyebabkan episode mengi, sesak napas, dan batuk yang berulang. Gejala sesak napas, dan batuk yang berulang. Gejala ini umumnya berhubungan dengan hambatan ini umumnya berhubungan dengan hambatan jalan napas di seluruh paru-paru tetapi jalan napas di seluruh paru-paru tetapi bervariasi berat-ringannya, dan setidak-bervariasi berat-ringannya, dan setidak-tidaknya reversibel sebagian, baik spontan tidaknya reversibel sebagian, baik spontan maupun dengan obat. Peradangan ini juga maupun dengan obat. Peradangan ini juga berhubungan dengan peningkatan reaktifitas berhubungan dengan peningkatan reaktifitas bronkus terhadap berbagai pencetus.bronkus terhadap berbagai pencetus.

Derajat AsmaDerajat Asma• Asma IntermittenAsma Intermitten Kurang dari seminggu sekali, serangan malam Kurang dari seminggu sekali, serangan malam

kurang 2x/bln, PEFR dan FEV1 > 80% prediksi kurang 2x/bln, PEFR dan FEV1 > 80% prediksi normal, serangan tak sampai sehari.normal, serangan tak sampai sehari.

• Asma persisten ringanAsma persisten ringan Frekuensi 1 – 7 x/minggu, serangan malam > 2 Frekuensi 1 – 7 x/minggu, serangan malam > 2

x/bln, PEFR dan FEV1 >80% tapi variabilitas > x/bln, PEFR dan FEV1 >80% tapi variabilitas > 20%, lama serangan sampai mengganggu tidur 20%, lama serangan sampai mengganggu tidur

• Asma persisten sedangAsma persisten sedang Serangan setiap hari, Serangan malam > Serangan setiap hari, Serangan malam >

1x/minggu, Tiap hari menggunakan agonis beta 2 1x/minggu, Tiap hari menggunakan agonis beta 2 hirup, PEFR dan FEV1 60-80%hirup, PEFR dan FEV1 60-80%

• Asma persisten beratAsma persisten berat Terus-terusan / sering sekali serangan, aktifitas Terus-terusan / sering sekali serangan, aktifitas

fisik terhambat, PEFR dan FEV1 < 60%fisik terhambat, PEFR dan FEV1 < 60%

Penatalaksanaan AsmaPenatalaksanaan Asma• Oksigen saat akut beratOksigen saat akut berat• Mencegah ikatan Alergen (zat penyebab Mencegah ikatan Alergen (zat penyebab

alergi) dengan IgEalergi) dengan IgE• Mencegah penglepasan zat mediator dari Mencegah penglepasan zat mediator dari

sel-sel radangsel-sel radang• BronkodilatasiBronkodilatasi• Mengurangi Peradangan saluran napasMengurangi Peradangan saluran napas• Penyuluhan pada pasienPenyuluhan pada pasien• Mengevaluasi serial faal paru (derajat asma)Mengevaluasi serial faal paru (derajat asma)

Mencegah ikatan Alergen Mencegah ikatan Alergen (zat penyebab alergi) (zat penyebab alergi)

dengan IgEdengan IgE• Hiposensitisasi :Hiposensitisasi : Suntikkan alergen dosis kecil yang Suntikkan alergen dosis kecil yang

dosisnya makin ditingkatkan untuk dosisnya makin ditingkatkan untuk merangsang IgG, sehingga bila merangsang IgG, sehingga bila alergen terikat IgG, tidak lagi terikat alergen terikat IgG, tidak lagi terikat IgE. IgE.

• Hindari alergen / faktor pencetusHindari alergen / faktor pencetus

Mencegah penglepasan zat Mencegah penglepasan zat mediator dari sel-sel mediator dari sel-sel

radangradang

• Natrium Kromolin (untuk Natrium Kromolin (untuk pencegahan)pencegahan)

• Teofilin atau agonis beta-2 (efek Teofilin atau agonis beta-2 (efek kecil)kecil)

BronkodilatorBronkodilator• Simpatomimetik :Simpatomimetik : - Agonis beta-2 : Salbutamol, Terbutalin, - Agonis beta-2 : Salbutamol, Terbutalin,

Fenoterol, Prokaterol. Diberikan secara oral, Fenoterol, Prokaterol. Diberikan secara oral, nebulasi atau MDI (nebulasi atau MDI (Metered Dose InhalerMetered Dose Inhaler))

- Epinefrin subkutan- Epinefrin subkutan• Gol. Xantin : Gol. Xantin : Aminofilin (saat akut), TeofilinAminofilin (saat akut), Teofilin• Antikolinergik : Ipatropium bromida Antikolinergik : Ipatropium bromida

(terutama sebagai suplemen agonis beta-2)(terutama sebagai suplemen agonis beta-2)

Mengurangi Peradangan Mengurangi Peradangan saluran napassaluran napas

KortikosteriodKortikosteriod• Dexamethasone atau Metil Dexamethasone atau Metil

prednisolon : IVprednisolon : IV• Prednison atau Metil prednisolon : Prednison atau Metil prednisolon :

OralOral