KDK (Model Dokumentasi)
Transcript of KDK (Model Dokumentasi)
MODEL DOKUMENTASI
I. SOURCE-ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER) = SOR
Terdiri dari 5 komponene:1. Lembar peneriaman berisi biodata2. lembar order dokter3. lembar riwayat medik/penyakit4. Catatan perawat5. catatan dan laporan khusus
II. PROBLEM-ORIENTED RECORD (CATATAN BEROTRINTASI PADA MASALAH) =POR
Mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kes lainnya yang terlibat dalam pemberian yankes.
T/d 4 komponen:
1. data dasar- berisi informasi yang telah dikaji pada pertama kali masuk RS- meliputi:
o Riwayat penyakit/kes.o Pemeriksaan fisiko Pengkajian ahli gizio Hasil lab
- Setelah terkumpul digunakan untuk mengidemtifikasi masalah
2. Daftar masalah- masalah teridentifikasi dari data dasar- masalah disusun secara kronologis sesuai tgl
identifikasi masalah
1
- daftar masalah ditulis oleh yang pertama kali bertemu klien
- Masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosialkultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan
- diletakan pada lembar depan status klien- tiap masalah dibari tanggal, nomor, dirumuskan dan
cantunmkan orang yang menemukan masalah tersebut
Tanggal No. Masalah klien Diidentifikasi oleh keterangan19/7/04 1 Ca.payudara sehingga tidak
bisa menggerakan lengan kiriDr. Sofyan
1a Gangguan mobilisasi fisik Ns.sarah1b Inkontinensia trotal Ns. Sarah
Dst.....
3. Daftar awal rencana tindakan
- Rencana tindakan dtulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah
1. Dokter menulius instruksiny2. Perawat menulis instruksi keperawatan
- Perencanaa terdiri dari 3 bagian:a. Diagnostik
dokter mengindentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu
menetapkan prioritas untuk o mencegah duplikasi tindakan o memudahkan pemenuhan kebutuhan
klien
b. Usulan terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah: pengobatan, aktivitas yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan
2
Perawat menyusun urutan tindakan keperawatanc. Pendidikan klien
Identifikasi kebutuhan pendidikan klien Tim kesejhatan mengidentifikasi jenis informasi
atau ket. Yang diperlukan klien
4. Catatan perkembangan ( progress Notes)- Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap-
tiap masalah yang telah dilakukan tindakan- Disusun oleh semua anggota yang terlibat- Dapat digunakan : SOAP, SAOPIER
( Interventi, Evaluasi, Revisi), PIE
SOAP:DATA DASAR DAFTER
MASALAHRENCANA TINDAKAN
CATATAN PERKEMBANGAN
DSDO
1 1.2.3.dst.......
SOAP
DSDO
2 1.23 dst........
SOAP
III. PIE (Problem, Intervention, Evaluation)
Dilakukan pada : Tepat untuk sistem pemberian askep primer Perawat primer melaksanankan pengkajian pada
waktu pasien masuk dan pengkajian sistem tubuh Selanjutnya perawat associate (PA) melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan
3
TANGGAL JAM CATATAN19/07/04 08.00 P # 1 Resikko perlukaan berhubungan dengan riwayat
sering jatuh selama di rumahIP #1 Sarankan ruangan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari IP nkkkjkjEpbjhjhjhjhIpbhbjhj
IV. PROGRESS-ORIENTED RECORD (CATATAN
BERORIENTASI PADA PERKEMBANGAN /KEMAJUAN)
Ada 3 jenis :1. Catatan perawat
Harus ditulis tiap 24 jam meliputi: Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri Tindakan kep.peendelegasian Evaluasi keberhasilan tindakan kep Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
memepengarihi tindakan kep Kunjungan berbagai tim kes
2. Flowsheet Memudahkan perawat mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang tanpa naratif
Biasanya dipakai untuk catatan dalam 24 jam : Tanda vital Keseimbangan cairan Catatan pengobatan
Sering digunakan di unit GD, ICU
3. catatan pemulangan/ringkasan tujukan meliputi:
4
masalah kesehatan yang masik aktif pengobatan terakhir penangan yang masih diteruskan kebiasaan makan dan istirahat kamampuanuantuk asuhan mansdiri dll
V. FOCUS (PROCESS ORIENTED SYSTEM)
Catatan perkembangan dibuat dalam 3 kolom: DAR (Data, Action, Response).
- DATA : S & O- ACTION : Tindakan kep yang segera atau
yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian- RESPONSE : menyediakan keadaan respon
klien terhadap tindakan medis atau keperawatan
Tanggal/ waktu/Tanda tangan
FOCUS Catatan perkembangan
Intake cairan tidak adekuat Data :Action:Response:
5