CATATAN MEDIS

(UMUM/DEWASA)

Nama : _________________L/PNo. RM/FF: _________Alamat : __________________No. _____Nama KK: _________

RT___ RW___Kel___Telp. ____Kunjungan I : Umum Gigi KIA KB Tindakan Lab

Nama __________________ L/P; Umur pertama datang___________; No. RM/FF________________

TanggalSOAPWD/ICDKeterangan dan

Nama Pemeriksa

CATATAN MEDIS

(USIA LANJUT)

Nama : _____________L/PNo. RM/FF: __________Alamat : ______________No. _____Nama KK: __________

RT___ RW___Kel___ Telp. ______Kunjungan I : Umum Gigi KIA KB Tindakan Lab

Nama __________________ L/P; Umur pertama datang___________; No. RM/FF________________

TanggalSOAPWD/ICDKeterangan dan

Nama Pemeriksa

CATATAN MEDIS

(BAYI dan BALITA)

Nama:___________ L/P; Umur pertama datang_______ No. RM/FF________

Tanggal____/____/____

Data faktor resiko dalam keluarga (alergi / perilaku)

------------------------------------------------------------------------------------------------JENIS

JADWAL YANG DIANJURKANDILAKSANAKAN TGL.

BCGI. Sebelum 3 bulanI.

DIFTERI

PERTUSIS DPT TETANUS

I. 3 bulan atau lebih

II. 4 bulan atau lebih

III. 5 bulan atau lebih

IV. 1 tahun 6 bulan atau lebih

V. 5 tahun atau lebihI.

II.

III.

IV.

V.

POLIO

I. 3 bulan atau lebih

II. 4 bulan atau lebih

III. 5 bulan atau lebih

IV. 1 tahun 6 bulan atau lebih

V. 5 tahun atau lebihI.

II.

III.

IV.

V.

CAMPAKI MEASLES

I. 9 bulan atau lebih I.

MEASLES, MUMPS,

RUBELA (MMR)

I.I.

DEMAM TIFOID

DEMAM PARATIFOID (TIPA)I. 1 tahun 3 bulan atau lebih

II.I.

II.

Nama __________________ L/P; Umur pertama datang___________; No. RM/FF________________

TanggalSOAPWD/ICDKeterangan dan

Nama Pemeriksa

Nama Pasien :_____________

Alamat : _________________

RT _____ RW_____ Kel.____DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH

(Untuk kunjungan pertama kali)No. RM/FF: _____________

Nama KK :_____________

I. KONDISI PASIENIII. KEDAAN RUMAH

1. Keluhan Medis pertama kunjungan klinik

ada tidak Bila ada : berkurang tetap bertambah

2. Keluhan Medis lainnya:

ada tidak Bila ada, sebutkan______3. Ananinesa penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaan

ada tidak Bila ada, sebutkan______

4. Hasil Pemeriksaan Fisik

perburukan sama perbaikan

sebutkan kelainan yang ada:

_______________________

_______________________

II. PEKERJAAN

a. Pekerjaan Pasien (bukan anak/bayi/balita)

1. PNS 2. PNS Pejabat 3. TNI/Polisi

4. Wiraswasta 5. Buruh harian

6. Karyawan swasta 7. Industri jasa

8. Tidak bekerja 9. Pramuwisma

10. Ibu rumah tangga

b. Pekerjaan KK atau istri KK

1. PNS 2. PNS Pejabat 3. TNI/Polisi

4. Wiraswasta 5. Buruh harian

6. Karyawan swasta 7. Industri jasa

8. Tidak bekerja 9. Pramuwisma

10. Ibu rumah tangga

c. Pekerjaan Anggota keluarga yang lain sebutkan (nama dan pekerjaannya)

1.

2.

3.

4.

5.

d. Riwayat Pekerjaan:

Sebutkan Jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja)

1. Letak rumah di daerah kumuh

perumahan biasa

perumahan real estate

2. Bentuk bangunan rumah:

tidak bertingkat betingkat

Kepemilikan rurnah:

orang tua kontrakan sendiri

lainnya _________3. Luas rumah: ... x .... m2

Jumlah orang dalam satu rumah:.. orang

Rata-rata m2 per .. orang

Luas halaman rumah : .m2

4. Lantai rumah dan: tanah semen

keramik marmer

5. Dinding rumah dan:

Papan/anyaman bambu

1/2 papan 1/2 tembok tembok

6. Atap rumah dari : rumbai/ daun kelapa

seng genteng

7. Pembagian ruangan rumah:

ruang tamu : ada tidak ukuran x ... m2

ruang makan : ada tidak ukuran x ... m2

ruang keluarga : ada tidak

ruang tidur: ada tidak jumlahUkuran.X . m2

8. Jendela rumah:

ruang tamu ada tidak ukuran ... x ... m2

ruang makan ada tidak ukuran ... x m2

ruang keluarga ada tidak ukuran ... x m2

ruang keluarga ada tidak ukuran ... x m2

ruang tidur ada tidak ukuran ... x m2

Perbandingan luas lantai dan jendela

di ruang tamu 25%

ruang makan 25%

ruang keluarga 25%

ruang tidur 25%

Apakah anda dapat membaca tulisan! huruf

dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu

listrik pada siang hari?:

Ya Tidak

Kesan : Penerangan di dalam rumah:

Kurang Cukup

(Dinilai setelah membandingkan luas

jendela dengan luas lantai dan kesan

subyektif saat membaca tulisan di dalam

rumah)

9. Listrik di rumah:

Ada bila ada..watt

tidak, bila tidak ada bagaimana

mendapatkan pencrangan rumah di malam

hari?

10. Lubang ventilasi:

a. ruang tamu: ada tidak ukuran ... x ...m2

letak, satu sisi 2 sisi tak berlawanan

2 sisi berlawanan

b. ruang makan; ada tidak ukuran ... x .. m2

letak: satu sisi 2 sisi tak berlawanan

2 sisi berlawanan

c. ruang keluarga ada tidak ukuran x ...m2

letak : satu sisi 2 sisi tak berlawanan

2 sisi berlawanan

d. ruang tidur ada tidak ukuran... x .. m2

letak: satu sisi 2 sisi tak berlawanan

2 sisi berlawanan

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah:

ada tidak

bila ada kipas angin exhaust van AC

(diametercm) (diameter .. ..cm)

Kelembaban dalam rumah:

tidak terasa lembab terasa lembab

Kesan ventilasi di dalam rumah:

kurang cukup

11. Kebersihan dalam rumah:

kurang cukup baik

12. Tata letak barang-barang dalam rumah:

tidak rapi cukup rapi rapi sekali

13. Sumber air minum dari:

sumur pompa tangan sumur pompa

listrik PAM beli dari tukang air

Sumber air untuk cuci dan masak:

sumur pompa tangan

sumur pompa listrik

PAM

beli dari tukang air

14. Kamar mandi : ada tidak

bila ada: ukuran. X .. m2,

jumlah buah

Jamban : ada tidak

Bentuk jamban:

jarak septik tank dengan sumber air

minum meter

IV. KEPEMILIKAN BARANG

a. Kendaraan:

sepeda sepeda

motor

mobil mini bus

mobil sedan

b. Perlengkapan rumah tangga:

kursi tamu ada tidak

kursi makan ada tidak

meja tamu ada tidak

meja makan ada tidak

lemari/rak ada tidak

tempat tidur ada tidak

lemari pakaianada tidak

Alat-alat perlengkapan dapur:

kompor ada tidak

dandang ada tidak

panci ada tidak

wajan ada tidak

c. Peralatan elektronik:

lemari es ada tidak

radio transistor ada tidak

radio compo ada tidak

video/video cd adatidak

rice cooker ada tidak

mesin cuci ada tidak

televiseada tidak

bila ada inch.

berwarna ya tidak

V. KEADAAN LINGKUNGAN

SEKITAR RUMAH

1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:

tidak ada got (saluran limbah)

kali (sungai kecil)

Saluran limbah di sekitar rumah:

Tergenang mengalir kering

2. Tempat sampah di luar rumah:

ada tidak

bila ada, ukurannya . x . m2

3. Jalan di depan rumah lebarnya .... m

Terbuat dari : tanah semen aspal

Kesan kebersihan lingkungan pemukiman:

kurang cukup baik

VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi

a. Penyakit herediter/ degenerative

(ditanyakan untuk 4 generasi)

Diabetes Melitus Penyakit Jantung

Hipertensi Stroke Penyakit sendi

Penyakit keturunan lain, sebutkan_______

b. Penyakit menular dan penyakit kronis

dalam keluarga selama 2 bulan terakhir

Cacar air Herpes Zooster TBC

Paru Campak Diare Bronkitis

Influensa Demam Berdarah Malaria

c. Fungsi reproduksi

untuk wanita:

Riwayat Haid:

Riwayat Obstetri : GPA

1.

2. Riwayat KB : ikut KB Ya Tidak

Bila ikut: Metode KB sejak tahunPerencanaan kelahiran anak dilakukan

oleh:

Sendiri suami suami-istri orang lain

2. FUNGSI PSIKOLOGIK

a. Fungsi Afektif

Hubungan antar:

Kedua orang tua

orang tua dengan anak

anak dengan anak

dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah

b. Pembentukan kepribadian anak

Pemenuhan kebutuhan psikologis

anggota keluarga

c. Penguasaan masalah

Manajemen keluarga dalam menghadapi

masalah eksternal dan internal

Siapa pembuat keputusan akhir

Proses pengambilan keputusan

d. Penyediaan waktu dalam keluarga:

d. 1. Waktu berkumpul bersama:

Ada tidak

Bila ada, fekuensi per minggu

Kegiatan yang dilakukan:

makan bersama

berkumpul bersama

sholat berjamaah

berdoa bersama

lain-lain sebutkan____________

d.2. Komunikasi dalam keluarga:

ada

tidak

3. FUNGSI EKONOMI

a. Pemenuhan finansial:

sumber penghasilan dlm. keluarga

penghasilan rata-rata per bulan

dlm. Keluarga

b. Partisipasi daiam aktivitas pertanian

siapa yang membayar listrik

siapa yang membayar telpon

siapa yang membayar PAM

siapa yang membayar belanja harian

c. Efisiensi dan efektivitas penggunaan

dana di keluarga : pengaturan

penghasilan keluarga

d. Pemenuhan kebutuhan:

kebutuhan primer (makan, minum,

sandang, papan)

kebutuhan sekunder (rekreasi,

olah raga, ibadah, alat elektronik)

kebutuhan tersier (sumbangan sosial,

sistem need)

4. FUNGSI PENDIDIKAN

Semua anak bersekolah

ada tidakPerencanaan khusus untuk pendidikan anak

ada tidakDana khusus untuk pendidikan

ada tidakPendidikan yang paling tinggi:

5. FUNGSI RELIGIUS

Kegiatan melakukan ibadah di rumah:ada tidak

Ruangan khusus untuk ibadah:

ada tidak

Pendalaman agama:

ada tidak

Bila ada, sebutkan kegiatannya: _______

6. FUNGSI SOSIAL DAN BUDAYA

a. Persiapan orang tua dalam rangka

menerjunkan anak ke masyarakat

b. Kedudukan keluarga di tengah

lingkungan sosial:

c. Status pekerjaan Kepala Keluarga:

atasan

pekerja

Status pekerjaan istri KK:

atasan

pekerja

d. Pergaulan umumnya dan kalangan

atas menengah bawah

e. Pandangan terhadap suatu masalah,

Sebutkanf. Kepercayaan terhadap mitos

g. atau hal-hal lain yang berhubungan

dengan kesehatan

VII. POLA KONSUMSI KELUARGA

Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk:

Nasi, gandum, sagu (zat tepung_______kali

Lauk-pauk : protein hewani_________kali

protein nabati _________kali

Sayuran _________kali

Susu ________gelas sehari

Bila perlu, cantumkan DIET RECALL

untuk 3 hari

VIII. PERILAKU KESEHATAN

KELUARGA

1. Pola Pelayanan Kesehatan Keluarga

a. Bila ada anggota keluarga yang sakit

yang pertama dilakukan:

diobati sendiri langsung ke dokter

langsung ke RS

langsung ke mantri/bidan

langsung ke Puskesmas

lain-lain, sebutkan _________Bila diobati sendiri, apa yang

dilakukan apabila yang sakit belum

sembuh juga

____________________________b. Apa ada fasilitas pelayanan

kesehatan langganan?

ada tidak

Bila ada:

Bidan swasta

Dokter Praktek

Puskesmas

Klinik Dokter Keluarga

(Balkesmas)

RS

Klinik 24 jam

c. Pendanaan kesehatan:

ada tidak

Bila ada, bentuknya:

Asuransi Kesehatan

Jaminan khusus kantor

lain-lain

2. Kartu Sehat (KMS)

Kartu KMS Digunakan Teratur

balita ada tidak

ya/tidak ya/tidak

anak pra sekolah ada tidak

ya/tidak ya/tidak

anak sekolah ada tidak

ya/tidak ya/tidak

ibu hamil ada tidak

ya/tidak ya/tidak

usia lanjutada tidak

ya/tidak ya/tidak

3. Keikutseraan pada Program Kesehatan

di lingkungan rumah

Posyandu

ada tidak

Perkumpulan kesehatan lainnya ada tidak

Sebutkan.

4. Pemanfaatan Waktu Luang (Life Syle)

Olah raga : ya/tidak, bila ya sebutkan ________

Frekuensi ______per minggu

Rekreasi : ya/tidak, bila ya sebutkan________

Frekuensi ______per minggu

Melakukan hobi : ya/tidak, bila ya sebutkan ________

Frekuensi_____ per minggu

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman:

ya/tidak

arisan

: ya/tidak

pertemuan RT : ya/tidak

organisasi : ya/tidak

lain-lain

Pekerjaan tambahan: yajtidak, bila ya sebutkan ________ Pendidikan tambahan : ya/tidak, bila ya sebutkan _______

------------------terima kasih---------------------

CATATAN MEDIS

(UMUM/DEWASA)

Nama : _________________L/PNo. RM/FF: _________Alamat : __________________No. _____Nama KK: _________

RT___ RW___ Kel___ Telp. _______Tanggal kunjungan pertama kali :_________________Nama Pembina keluarga pertama kali:_________________NIM Pembina keluarga pertama kali:_________________TglWarnaParaf PembimbingKeterangan

I. KARAKTERISTIK & DEMOGRAFI KELUARGA

A. IDENTITAS KK& PASANGANNYA

Nama Kepala Keluarga :_____________Nama pasangan : __________Umur :_____________Umur : ___________

Jenis Kelamin :_____________Jenis kelamin: ___________

Agama :_____________Agama : ___________

Pendidikan :_____________Pendidikan : ___________

Alamat Lengkap :______________________________________

______________________________________Bentuk keluarga :_____________

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

(seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah)

NamaKedudukan dlm keluargaL/PUmurPendidikanPekerjaanPasien KDKKet.

C. GENOGRAM

(Susunlah 3 generasi dari Kepala Keluarga & pasangannya, cantumkan tgl pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catatan kami masing-masing lambang gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)

No. RM/FF: __________

IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI BIOLOGIS

Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu.

B. FUNGSI AFEKTIF

Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara anak-anak dengan keluarga lain yang tinggal bersama, pembentukan kepribadian anak dan kebutuhan psikologis anggota keluarga.

C.FUNGSI SOSIAL

Persiapan orang tua dalam menerjunkan anak ke tengah masyarakat, kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya.

D. FUNGSI PENGUASAAN MASALAH

Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal.

E. FUNGSI EKONOMI & PEMENUHAN KEBUTUHAN

Pemenuhan kebutuhan finansial, partisipasi dalam aktifitas perekonomian keluarga, dan efektifitas serta efisiensi penggunaan uang di keluarga.

No. RM/FF : ______III. IDENTIFIKASI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang sering dan / sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit keturunan dan / atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga.

IV. IDENTIFIKASI PSP (PENGETAHUAN, SIKAP & PERILAKU) KESEHATAN KELUARGA

A. PSP KELUARGATENTANG KESEHATAN DASAR

1. Perencanaan Reproduksi

(jarak kelahiran, penggunaan kontrasepsi, pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan):2. Perawatan Tumbuh Kembang

(asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga):

3. Pencegahan Penyakit

(gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dsb):4. Gizi Keluarga

(kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)5. Higiene & Sanitasi Lingkungan

(pemberdayaan keluarga untuk meningkatkan, menjaga dan mengintervensi lingkungan agar tetap bersih dan sehat)No.RM/FF:____

B. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN LAIN

1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan

(kebiasaan pelayanan pencegahan dan berobat bila sakit, dsb):2. Perencanaan & Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan

(laboratorium kesehatan, dana sehat, asuransi kesehatan, jaminan kesehatan)3. Hal-hal lain yang Berhubungan dengan Keadaan Kesehatan Keluarga dan Anggota Keluarga:

V. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN HIDUP KELUARGA

A.LINGKUNGAN RUMAH TANGGA

(pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitas MCK, dapur, luas rumah, dsb)DENAH RUMAH (beserta ukuran & gambaran ventilasi & tata ruang)

No. RM / FF : ________

PETA PETUNJUK RUMAH (dicapai dan KDK)

B. LINGKUNGAN SOSIAL BUDAYA

(kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada hubungannya dengan kesehatan):

C. LINGKUNGAN PEKERJAAN

(bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatan, cantumkan bentuk, jenis, cara bekerja dan keluarga atau anggota keluarga yang ada hubungannya dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja: kebisingan, radiasi, getaran mekanius, cuaca, tekanan udara tinggi dan rendah, penerangan, bau-bauan)

VI. DIAGRAM REALITAYANG ADA PADA KELUARGA

Menggambarkan faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi oleh timbulnya masalah kesehatan keluarga berdasarkan data-data yang telah tercantum pada no. Is /d IV

No. RM/FF:__________

VII. DAFTAR MASALAH KESEHATAN KELUARGA DAN RENCANA PEMBINAAN

Susunan masalah kesehatan sesuai diagram sebelumnya dan berdasarkan prioritas masalah

No.

Masalah yang Terjadi

dalam Keluarga

Rencana Pembinaan

(tujuan, materi, dan

cara pembinaan)

Sasaran

pembinaan

(sasaran individu,

target waktu, cara

mengevaluasi)Keterangan

VIII. DIAGNOSIS KESEHATAN KELUARGA

Bentuk, fungsi yang terganggu, faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi

IX. KEMUFAKATAN KELUARGA DALAM PEMBINAAN

Iktikad kerjasama penanggungjawab keluarga : baik / tidak / tidak dapat dinilai

Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien :baik / tidak / tidak dapat dinilai

Iktikad kerjasama pasien :baik / tidak / tidak dapat dinilai

Iktikad kerjasama anggota keluarga lain:baik / tidak / tidak dapat dinilai

Keterangan tambahan / catatan :baik / tidak / tidak dapat dinilai

X.PEMBINAAN YANG TELAH DILAKUKAN

Tgl.

Kegiatan yang dilakukan Anggota Keluarga yang TerlibatHasil KegiatanCatatan untuk pembinaan berikutnya

CATATAN KHUSUS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Dirawat di RS, alasannya___________

tgl. dirawat _________

Dioperasi, alasannya ___________________

Tgl. dirawat______________

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit Keturunan : DM jantung

Hipertensi

Astma

Lainnya___________

Penyakit tersering

______________________________

Masalah sosial yang berat dlm keluarga

________________________________

________________________________

Tempat /Tgl. Lahir : ______

Status Perkawinan : lajang menikah

Cerai maticerai hiduppisah

Pendidikan : buta huruftidak tamat SD

tamat SDtidak tamat SD

tamat SLTAPT

Pekerjaan :tidak bekerjapelajar buruh

Peg. negeri swasta ABRI

Pensiunanlainnya____

Agama :Islam ProtestanKatolik

Hindu Budha

Suku Bangsa :JawaBetawiSundaBatak

Minang Lainnya____

Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = _______ Kg TB = _________ cm Tekanan darah = ______ mmHg

Faktor Resiko (Alergi) : ______________________

Data Imunisasi : ____________________________

CATATAN KHUSUS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Dirawat di RS, alasannya________________

tgl. dirawat ______________

Dioperasi, alasannya ____________________

Tgl. dirawat_______________

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit Keturunan : DM jantung

Hipertensi

Astma

Lainnya__________

Penyakit tersering

______________________________

Masalah sosial yang berat dlm keluarga

________________________________

________________________________

Tempat /Tgl. Lahir : __________________

Status Perkawinan : lajang menikah

Cerai maticerai hiduppisah

Pendidikan : buta huruftidak tamat SD

tamat SDtidak tamat SD

tamat SLTAPT

Pekerjaan :tidak bekerjapelajar buruh

Peg. Negeri swasta ABRI

Pensiunanlainnya____

Agama :Islam ProtestanKatolik

Hindu Budha

Suku Bangsa :JawaBetawiSundaBatak

Minang Lainnya____

Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = _______ Kg TB = _________ cm Tekanan darah = ______ mmHg

Faktor Resiko (Alergi) : ______________________

Data Imunisasi : ____________________________

Catatan Kunjungan Pertama

Kunjungan pada ruang : Umum/ Gigi/ KIA! Tindakan/ Laboran

Anak ke.. dari bersaudara

Persalinan di: rumah / rumah bidan / rumah bersalin / rumah sakit / lainnya..

Ditolong oleh : dukun bayi / bidan / dokter keluarga / dokter spesialis kebidanan / lainnya

Proses persalinan: spontan normal / pervaginam dengan alat bantu. / SC ec / lainnya..

Umur kandungan saat lahir: minggu BB lahir gr PB lahir cm Nilai APGAR:

Riwayat Kesehatan Masa Neonatal Y/T)

ASI Kuning Kejang Definisi enzym GBPD

Inkompabilitas ABO Terapi sinar Transfusi tukar

Hipoglikemi Sindroma gangguan nafas

Cacat bawaan Lainnya..

Riwayat penyakit sebelurnnya: dirawat di RS karena. pada tgl

dioperasi karena. pada tgl

masalah sosial yang berat..

Riwayat penyakit keluarga : masalah keturunan.. penyakit tersering.

masalah sosial yang berat dalam keluarga..

23