BAB III ASKEP PADA KLIEN

3.1 Pengkajian Data DasarI. Identitas Diri KlienN a m a: Ny. AN Tanggal masuk RS : 28 April 2011 Tempat/Tgl. Lahir: Tondano, 14 Oktober 1927 Pukul 12.15U m u r: 83 tahun Sumber Informasi : Anak pasienJenis Kelamin: PerempuanKeluarga terdekat yang dapatAlamat: Watulambot Ling IIIsegera dihubungi (Orang Tua/Wali, Suami, Istri, dan lain-lain): Anak Status Perkawinan: JandaPendidikan : SMAA g a m a: Kristen ProtestanPekerjaan : SwastaS u k u : Minahasa Alamat : WatulombatAlamat : Kec. SingkilPendidikan : SMAPekerjaan: IRTLama Bekerja: -

II.Status Kesehatan Saat ini1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Penuruna kesadaran dialami sejak + 6 jam. Awalnya pasien sedang tidur, setelah keluarga berusaha membangunkan pasien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak.2. Faktor Pencetus : Fakor usia, obat-obatan yg dikonsumsi sebelum sakit, riwayat penyakit yang lalu (hipertensi), faktor makanan.3. Lamanya Keluhan : + 6 jam SMRS4. Timbulnya Keluhan : ( )bertahap ()mendadak5. Faktor yang memperberat : kondisi kesehatan6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sendiri: -Oleh orang lain langsung dibawa RS7. Diagnosa Medik :1. SNHTanggal : 2 Mei 2011

II. Riwayat Kesehatan yang lalu1. Penyakit yang pernah dialami :a. Kanak Kanak : Tidakb. Kecelakaan : Tidak c. Pernah dirawat penyakit waktu Hipertensi + 5 tahun lalud. Operasi : tidak2. Alergi :TipeReaksiTindakan - - -3. Imunisasi :TipeReaksiTindakanTidak ingat4. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain5. Obat obatan : Amdixal 10 mg (1x1- 1/2 tab), Neurodex (1x1- 1 tab), Ranitidin, sandoxLamanya: perbulanSendiri : Orang lain (resep): Dokter6. Pola Nurtisi : Frekwensi makan:Berat Badan : 46 kg Tinggi Badan : 158 cm Jenis makanan: Makanan bergizi Makanan yang disukai : Daging ayam, ikan mujair dan sayur ca. Makanan yang tidak disukai : Tidak Makanan pantang : Tidak Nafsu makan: ()baik ( )Sedang alasan : mual/muntah/sariawan ( )Kurang alasan : mual/muntah/sariawanPerubahan berat badan 6 bulan terakhir : ( )bertambahkg( )tetap()berkurang3 kg7. Pola Eliminasi :1. Buang air besarFrekwensi : 2 kali Penggunaan pencahar : tidakW a k t u: pagi/siang/sore/malamW a r n a: kekuninganKonsistensi: padat2. Buang air kecilFrekwensi: normalW a r n a: kuning encerB a u: normal

8.Pola tidur dan istirahatWaktu tidur (jam): 10 malamLama tidur/hari: 6 jam / hariKebiasaan pengantar tidur: tidakKebiasaan saat tidur: tidakKesulitan dalam hal tidur: ( )menjelang tidur ( )sering/mudah terbangun ( )merasa tidak puas setelah bangun tidur9. Pola Aktifitas dan Latihan1. Kegiatan dalam pekerjaan: -2. Olah Raga :- Jenis: tidak- Frekwensi: tidak3. Kegiatan di waktu luang: santai dengan anak dan cucu4. Kesulitan/keluhan dalam hal : ()pergerakan tubuh ( ) mandi ( )mengenakan pakaian ( )bersolek ( )berhajat ( )sesak napas setelah mengadakanaktifitas ()mudah merasa kelelahan10. Pola bekerja :1. Jenis pekerjaan: IRTLama : sejak menikah2. Jumlah jam kerja: -Lama : -3. Jadwal Kerja: -4. Lain-lain (sebutkan): -

VI.Riwayat KeluargaGenogram :

Laki-lakiKet:

Perempuan

Pasien SNH

Meninggal

V. Riwayat LingkunganKebersihan : baikBahaya : tidakPolusi : baik

VI.Aspek Psikososial1. Pola pikir & persepsia. Alat bantu yang digunakan :() Kaca mata( ) alat bantu pendengaranb.Kesulitan yang dialami :( )sering pusing( )menurunnya sensitifitas terhadap sakit( )menurunnya sensitiftas terhadap panas/dingin() membaca/menulis2. Persepsi DiriHal yang amat dipikirkan saat ini : -Harapan setelah menjalani perawatan: -Perubahan yang dirasa setelah sakit : -3. Suasana Hati : -Rentang perhatian : anak dan cucu menjadi lebih perhatian4. Hubungan/komunikasi1. BicaraBahasa Utama : Bahasa Indonesia( )jelas( )relevanBahasa Daerah: dialek Manado( )mampu mengekspresikan( )mampu mengerti orang lain2. Tempat Tinggal( )sendiri()bersama orang lain, yaitu Anak dan cucu3. Kehidupan Berkeluarga-Adat istiadat yang dianut: -Pembuat keputusan dalam keluarga: Pasien-Pola komunikasi: baik-Keuangan: () memadai ( ) Kurang4.Kesulitan dalam Keluarga : ( )Hubungan orang tua ( )Hubungan dengan sanak saudara ( )Hubungan perkawinan5.Kebiasaan Seksual1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :( ) fertilitas( ) menstruasi() Libido( ) kehamilan ( ) Ereksi( ) alat kontrasepsi2.Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

6.Pertahanan Koping1. Pengambilan Keputusan :( ) sendiri() dibantu orang lain : sebutkan Anak2. Yang disukai tentang diri sendiri : -3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -4. Yang dilakukan jika stress :( ) pemecahan masalah( ) makan( ) tidur( ) makan obat( ) cari pertolongan( ) lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan : -5. Apa yang dapat dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :-7.Sistem Nilai - Kepercayaan1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan 2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ?() Ya( ) Tidak3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi) sebutkan:Masuk gereja setiap minggu 4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit, Sebutkan : Berdoa8.Tingkat Perkembangan :Usia : Last Age Karakteristik : normal sesuai usia dan kulit keriput

VII.Pengkajian FisikTanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit Suhu tubuh: 370 C Denyut Nadi: 92 kali /menit Pernafasan: 26 kali /menit Tekanan Darah : 130/60 mmHg

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & TenggorokanKepala: bentuk : simetris Keluhan yang berhubungan : - Pusing/sakit kepala : -

M a t a: Ukuran pupil 5 mmIsokor: Reaksi terhadap cahaya : pupil tidak bereaksi terhadap cahaya Akomodasi : kurang baik Bentuk : simetris Konjunctiva : merah pucat Fungsi penglihatan : - - Baik/kabur/tidak jelas : - - Dua bentuk: - - Rasa sakit : - Tanda-tanda radang tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah Operasi tidak Kaca mata : pasien mengguanakan kacamata untuk membaca Lensa Kontak pasien tidak menggunakan lensa kontak

Hidung: Reaksi Alergi : tidak Cara mengatasinya tidak Pernah mengalami flu : Pasien pernah mengalami influensa Bagaimana frekwensinya dalam setahun sering Sinus normalperdarahan tidak ada

Mulut & Tenggorokan: Gigi geligi geraham 4 bawah tercabut Kesulitan/gangguan berbicara pasien tidak dapat berbicara Kesulitan menelan paasien sulit untuk menelan Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah

Pernafasan: Suara paru : vesikuler Pola Nafas : abdomen Batuk tidak Sputum: tidakNyeri: - Kemampuan melakukan aktifitas sulit Batuk darah - Rontgen Foto terakhir tidak dilakukan Hasil tidak ada

Sirkulasi: Nadi Perifer 92 kali pemenit Capilary Refilling : 3 detik Distensi Vena Jugularis Tampak Suara Jantung normal Suara Jantung tambahan Tidak dilakukan Irama jantung (monitor) Tidak dilakukan Nyeri : -Edema : tidak Palpitasi Tidak adaBaal: tidak Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) : kemerahan Clubbing tidak ada Keadaan Ekstremitas :(mobilitas berkurang) Syncobe Tidak Rasa pusing : - Monitoring Hemodinamik : CVP Tidak dilakukan mm H2O

Nutrisi: Jenis Diet : tidak ada nafsu makan : baik Rasa mual : -Muntah : tidak Intake Cairan 6-7 gelas/hari

Eliminasi: Pola rutin ------ (b.a.b) Penggunaan Laxan Tidak diterapkan Colostomy Tidak diterapkan Ileostomy Tidak diterapkan Konstibasi tidak diterapkan Diare tidak (b.a.k) Inkontinensia Infeksi Tidak adaNematuri -Catheter digunakanUrine Output > 2000 mlReproduksi: Kehamilan ______________________ Buah dada _______________ Perdarahan Pemeriksaan Pap Smear terakhir Hasil ________________________________________ Keputihan _____________________________________ Pemeriksaan Sendiri ___________________________ Prostat tidak ada Penggunaan Kateter digunakan

Neurologis : Tingkat kesadaran koma Orientasi : pasien komaKoordinasi : pasien tidak dapat menggerakkan anggota gerak tubuhnya Pola tingkah laku Riwayat epilepsi/kejang/parkinson tidak ada Refleks tidak ada Kekuatan menggenggam : pasien tidak dapat menggenggam objek Pergerakan Ekstremitas : ekstremitas tergangguMuskuloskeletal: Nyeri - Kekakuan - Pola latihan gerak Kulit: Warna : kemerahan seara umum Integritas : kering Turgor : sedangData Laboratorium: Tanggal: 29 April 2011Ureum 38 mg/dl10-50Creatinine 1,0 mg/dl0,5-1,6Cholestrol 267 mg/dl< 226HDL: 49 mg/dlL: >45/P: >35LDL: 158 mg/dl35LDL: 164 mg/dl 45/P: >35 mg/dl.LDL: