LAPORAN KASUS UJIAN

GASTRITIS KRONIK

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Miske Marsogi

406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Miske Marsogi

NIM : 406107023

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Judul kasus : Gastritis kronik

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,

BLU RSUD Kota Semarang,

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam , Sp. PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Miske Marsogi

No. Mahasiswa : 406107023

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. N

Umur : 46 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tegowanu Kulon

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 24 November 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 25 November 2012,pk. 18.00 WIB

a. Keluhan Utama : nyeri ulu hati

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset

Keluhan dirasakan sejak 5 hari SMRS

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri ulu hati.

Nyeri dirasakan terus-menerus, tidak menjalar, dan mengganggu aktivitas.

Sensasi nyeri dirasakan tidak tajam, perih, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa

panas. Tidak ada faktor yang memperberat keluhan, namun nyeri dirasakan

sedikit membaik beberapa saat setelah makan.

Keluhan nyeri ulu hati tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan SMRS. Awalnya

pasien mengkonsumsi obat anti nyeri pemberian dokter selama 1 bulan karena

didiagnosa batu ginjal. Setelah 1 bulan, pasien mulai merasakan nyeri ulu hati

tersebut. Pasien sudah mencoba berobat. Awalnya keluhan membaik dengan 1

jenis obat (lansoprazole), namun keluhan kembali muncul setiap obat habis,

dan setelah berulang kali berobat, akhirnya keluhan tidak membaik dengan

kombinasi beberapa obat. Obat yang terakhir diminum adalah sysmuloive 3x1,

dan prazotec 1x1. 5 hari SMRS keluhan dirasakan memburuk, disertai dengan

keluhan tambahan seperti mual, pusing, kembung.

Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan alkohol diakui pasien.

BAB jumlah dan warna dalam batas normal. BAK jumlah dan warna dalam

batas normal.

Kualitas

Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas sehari-

hari

Kuantitas

Nyeri dirasakan seperti perih, ditusuk jarum dan panas. Keluhan dirasakan terus-

menerus.

Faktor yang memperberat

(-)

Faktor yang memperingan

Nyeri ulu hati dirasakan sedikit membaik beberapa saat setelah makan.

Gejala yang menyertai

Kembung, pusing, mual.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (+) sejak 9 bulan SMRS

Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma, alergi, keganasan

disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kakak pertama meninggal karena penyakit hati.

Riwayat kakak kedua meninggal karena keluhan serupa dan didiagnosa perforasi

lambung.

Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, asma, alergi, keganasan

disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang karyawan swasta, aktif bekerja. Biaya pengobatan ditanggung sendiri,

dengan jalur umum. Kesan ekonomi cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 25 November 2012, pk.18.00 WIB)

Kesadaran : composmentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg

BMI : 21,64

Kesan Gizi : normoweight

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 88x/menit, reguler

Suhu : 36,5⁰C

Pernapasan : 20x/menit, reguler

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI -/-

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS

Posterior Anterior

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-) lagging

(-)

Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-), deviasi

trakhea (-), lagging (-)

Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Dada depan Dada belakang

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : perut datar, simetris, striae (-) scar (-), lesi (-), venektasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) ulu hati

Perkusi : timpani (+) 4 kuadran

Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit. Bruit (-), friction rub(-)

EKSTREMITAS

Keempat ekstremitas dalam batas normal

Kanan Kiri

Pemeriksaan

neurologis

Motorik (5)

Sensorik (dBn)

Refleks (dBn)

Lain-lain (dBn)

Motorik (5)

Sensorik (dBn)

Refleks (dBn)

Lain-lain (dBn)

Luka (-) (-)

Pulsasi (+) (+)

Edema (-) (-)

Pemeriksaan

lain

Perabaan hangat (+)

Nyeri tekan (-)

Perabaan hangat (+)

Nyeri tekan (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER HASIL NILAI

NORMAL

24/10-2012

Hb 14,9 14,0 – 18,0 g/dL

Ht 42,4 42 – 52 %

Leukosit 10,7 4,8 – 10,8 /uL

Trombosit 336 150 – 400 x 103

/uL

GDS 121 70 – 115 mg/dL

Asam urat 4,1 2,3 – 6,1 U/L

Kolesterol Total 187 < 200 mg/dL

Trigliserida 188 50 – 200 mg/dL

Globulin 2,8 1,8 – 3,2

Albumin 4,6 3,5 – 5,2

Protein total 7,4 6,4 – 8,2

Ureum 9,2 15,0 – 43

Creatinin 0,6 0,7 – 1,1

SGOT 24 < 31

SGPT 23 < 31

Pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

Esofagus : Mukosa hiperemis pada LES (lower esophageal sphincter), erosi (-), ulkus (-

), tumor (-), varises (-)

Gaster : hiperemis pada mukosa antrum (+), ulkus (+), erosi (-)

Duodenum : normal

Kesan : gastritis antrum, dd: chronic gastritis

: esofagitis grade 1

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Sediaan biopsi gaster

Makroskopis : Keping-keping jaringan diameter 0,2 cm, warna putih coklat.

Mikroskopis :

Foveola sebagian tidak utuh, kelenjar sebagian distorsi ringan, tidak tampak atrophi.

Stroma bersebukan limfosit dan histiosit sembab. Tidak didapatkan metaplasia dan

dysplasia.

Pengecatan khusus untuk Helicobacter phylori : (-)

Kesimpulan : Gastritis kronis non aktif, non atropikan, non displasia

D. RESUME

Pasien laki-laki, 46 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama

nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan terus-menerus, tidak menjalar, dan mengganggu aktivitas.

Sensasi nyeri dirasakan tidak tajam, perih, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa panas. Tidak

ada faktor yang memperberat keluhan, namun nyeri dirasakan sedikit membaik beberapa

saat setelah makan.

Keluhan nyeri ulu hati tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan SMRS. Awalnya pasien

mengkonsumsi obat anti nyeri pemberian dokter selama 1 bulan, dan setelah itu

mengalami keluhan nyeri ulu hati. Pasien sudah mencoba berobat. Awalnya keluhan

membaik dengan 1 jenis obat (lansoprazole), namun keluhan kembali muncul setiap obat

habis, dan pada akhirnya tidak membaik dengan kombinasi obat. 5 hari SMRS keluhan

dirasakan memburuk, disertai dengan keluhan tambahan seperti mual, pusing, kembung.

Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan alkohol diakui pasien. BAB

jumlah dan warna dalam batas normal. BAK jumlah dan warna dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Abdomen : nyeri tekan (+) ulu hati

Pemeriksaan EGD didapatkan kesan gastritis antrum (dd: chronic gastritis), esofagitis

grade 1. Pemeriksaan PA didapatkan kesan gastritis kronik non aktif, non atrofi, non

displasia.

DAFTAR ABNORMALITAS

Nyeri ulu hati

Perut kembung

Mual

Pusing

EGD: gastritis antrum (chronic gastritis), esofagitis grade 1)

PA: gastritis kronik non aktif, non atrofi, non displasia

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. NYERI ULU HATI

Ass (DD) : gastritis, ulkus peptik, ulkus gaster

IpDx :

Pemeriksaan serologi helicobacter pylori

Pemeriksaan endoskopi + biopsi ulang (atas indikasi)

IpTx :

Infus RL 20tpm

Lansoprazole 2 x 30mg

Rebamipide 3 x 100mg

Sucralfate 3 x 1 C

Braxidin ( Chlordiazepoxide 5mg, clidinium Br 2,5mg) 2 x 1 tab

IpMx

Observasi gejala klinis dan tanda vital

Observasi respons terapi, dan tanda-tanda komplikasi, atau alarm symptoms

IpEx:

Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, perjalanan

penyakit, manifestasi, perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatatalaksana yang

dilakukan.

Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms

Menganjurkan pola makan tepat waktu serta small frequent feeding

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam