LAPORAN KASUS UJIAN
GASTRITIS KRONIK
Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Mahasiswa
Miske Marsogi
406107023
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012
LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Miske Marsogi
NIM : 406107023
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Tarumanagara
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012
Judul kasus : Gastritis kronik
Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD
TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :
Mengetahui,
Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,
BLU RSUD Kota Semarang,
Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam , Sp. PD
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Miske Marsogi
No. Mahasiswa : 406107023
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. N
Umur : 46 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tegowanu Kulon
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 24 November 2012
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 25 November 2012,pk. 18.00 WIB
a. Keluhan Utama : nyeri ulu hati
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset
Keluhan dirasakan sejak 5 hari SMRS
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri ulu hati.
Nyeri dirasakan terus-menerus, tidak menjalar, dan mengganggu aktivitas.
Sensasi nyeri dirasakan tidak tajam, perih, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa
panas. Tidak ada faktor yang memperberat keluhan, namun nyeri dirasakan
sedikit membaik beberapa saat setelah makan.
Keluhan nyeri ulu hati tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan SMRS. Awalnya
pasien mengkonsumsi obat anti nyeri pemberian dokter selama 1 bulan karena
didiagnosa batu ginjal. Setelah 1 bulan, pasien mulai merasakan nyeri ulu hati
tersebut. Pasien sudah mencoba berobat. Awalnya keluhan membaik dengan 1
jenis obat (lansoprazole), namun keluhan kembali muncul setiap obat habis,
dan setelah berulang kali berobat, akhirnya keluhan tidak membaik dengan
kombinasi beberapa obat. Obat yang terakhir diminum adalah sysmuloive 3x1,
dan prazotec 1x1. 5 hari SMRS keluhan dirasakan memburuk, disertai dengan
keluhan tambahan seperti mual, pusing, kembung.
Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan alkohol diakui pasien.
BAB jumlah dan warna dalam batas normal. BAK jumlah dan warna dalam
batas normal.
Kualitas
Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas sehari-
hari
Kuantitas
Nyeri dirasakan seperti perih, ditusuk jarum dan panas. Keluhan dirasakan terus-
menerus.
Faktor yang memperberat
(-)
Faktor yang memperingan
Nyeri ulu hati dirasakan sedikit membaik beberapa saat setelah makan.
Gejala yang menyertai
Kembung, pusing, mual.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (+) sejak 9 bulan SMRS
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma, alergi, keganasan
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kakak pertama meninggal karena penyakit hati.
Riwayat kakak kedua meninggal karena keluhan serupa dan didiagnosa perforasi
lambung.
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, asma, alergi, keganasan
disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang karyawan swasta, aktif bekerja. Biaya pengobatan ditanggung sendiri,
dengan jalur umum. Kesan ekonomi cukup.
B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 25 November 2012, pk.18.00 WIB)
Kesadaran : composmentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 21,64
Kesan Gizi : normoweight
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler
Suhu : 36,5⁰C
Pernapasan : 20x/menit, reguler
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/- , SI -/-
Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,
THORAKS
Posterior Anterior
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis
Deformitas (-), retraksi (-) lagging
(-)
Simetris saat statis dan dinamis
Deformitas (-), retraksi (-), deviasi
trakhea (-), lagging (-)
Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal
Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)
Pergerakan nafas tidak tertinggal
Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Dada depan Dada belakang
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra
Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra
Batas kanan ICS V linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : perut datar, simetris, striae (-) scar (-), lesi (-), venektasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) ulu hati
Perkusi : timpani (+) 4 kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit. Bruit (-), friction rub(-)
EKSTREMITAS
Keempat ekstremitas dalam batas normal
Kanan Kiri
Pemeriksaan
neurologis
Motorik (5)
Sensorik (dBn)
Refleks (dBn)
Lain-lain (dBn)
Motorik (5)
Sensorik (dBn)
Refleks (dBn)
Lain-lain (dBn)
Luka (-) (-)
Pulsasi (+) (+)
Edema (-) (-)
Pemeriksaan
lain
Perabaan hangat (+)
Nyeri tekan (-)
Perabaan hangat (+)
Nyeri tekan (-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETER HASIL NILAI
NORMAL
24/10-2012
Hb 14,9 14,0 – 18,0 g/dL
Ht 42,4 42 – 52 %
Leukosit 10,7 4,8 – 10,8 /uL
Trombosit 336 150 – 400 x 103
/uL
GDS 121 70 – 115 mg/dL
Asam urat 4,1 2,3 – 6,1 U/L
Kolesterol Total 187 < 200 mg/dL
Trigliserida 188 50 – 200 mg/dL
Globulin 2,8 1,8 – 3,2
Albumin 4,6 3,5 – 5,2
Protein total 7,4 6,4 – 8,2
Ureum 9,2 15,0 – 43
Creatinin 0,6 0,7 – 1,1
SGOT 24 < 31
SGPT 23 < 31
Pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Esofagus : Mukosa hiperemis pada LES (lower esophageal sphincter), erosi (-), ulkus (-
), tumor (-), varises (-)
Gaster : hiperemis pada mukosa antrum (+), ulkus (+), erosi (-)
Duodenum : normal
Kesan : gastritis antrum, dd: chronic gastritis
: esofagitis grade 1
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Sediaan biopsi gaster
Makroskopis : Keping-keping jaringan diameter 0,2 cm, warna putih coklat.
Mikroskopis :
Foveola sebagian tidak utuh, kelenjar sebagian distorsi ringan, tidak tampak atrophi.
Stroma bersebukan limfosit dan histiosit sembab. Tidak didapatkan metaplasia dan
dysplasia.
Pengecatan khusus untuk Helicobacter phylori : (-)
Kesimpulan : Gastritis kronis non aktif, non atropikan, non displasia
D. RESUME
Pasien laki-laki, 46 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama
nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan terus-menerus, tidak menjalar, dan mengganggu aktivitas.
Sensasi nyeri dirasakan tidak tajam, perih, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa panas. Tidak
ada faktor yang memperberat keluhan, namun nyeri dirasakan sedikit membaik beberapa
saat setelah makan.
Keluhan nyeri ulu hati tersebut sudah dirasakan sejak 9 bulan SMRS. Awalnya pasien
mengkonsumsi obat anti nyeri pemberian dokter selama 1 bulan, dan setelah itu
mengalami keluhan nyeri ulu hati. Pasien sudah mencoba berobat. Awalnya keluhan
membaik dengan 1 jenis obat (lansoprazole), namun keluhan kembali muncul setiap obat
habis, dan pada akhirnya tidak membaik dengan kombinasi obat. 5 hari SMRS keluhan
dirasakan memburuk, disertai dengan keluhan tambahan seperti mual, pusing, kembung.
Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan alkohol diakui pasien. BAB
jumlah dan warna dalam batas normal. BAK jumlah dan warna dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Abdomen : nyeri tekan (+) ulu hati
Pemeriksaan EGD didapatkan kesan gastritis antrum (dd: chronic gastritis), esofagitis
grade 1. Pemeriksaan PA didapatkan kesan gastritis kronik non aktif, non atrofi, non
displasia.
DAFTAR ABNORMALITAS
Nyeri ulu hati
Perut kembung
Mual
Pusing
EGD: gastritis antrum (chronic gastritis), esofagitis grade 1)
PA: gastritis kronik non aktif, non atrofi, non displasia
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM :
1. NYERI ULU HATI
Ass (DD) : gastritis, ulkus peptik, ulkus gaster
IpDx :
Pemeriksaan serologi helicobacter pylori
Pemeriksaan endoskopi + biopsi ulang (atas indikasi)
IpTx :
Infus RL 20tpm
Lansoprazole 2 x 30mg
Rebamipide 3 x 100mg
Sucralfate 3 x 1 C
Braxidin ( Chlordiazepoxide 5mg, clidinium Br 2,5mg) 2 x 1 tab
IpMx
Observasi gejala klinis dan tanda vital
Observasi respons terapi, dan tanda-tanda komplikasi, atau alarm symptoms
IpEx:
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, perjalanan
penyakit, manifestasi, perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatatalaksana yang
dilakukan.
Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms
Menganjurkan pola makan tepat waktu serta small frequent feeding
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam