Kasus Ujian

F.06.8 GANGGUAN MENTAL AKIBAT DISFUNGSI OTAK

DAN PENYAKIT FISIK LAINNYA YDT

Oleh:

Hanif Abror I1A007063

Pembimbing

dr. Achyar Nawi Husein, Sp.KJ

UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK UNLAM-RSUD ANSARI SALEH

Banjarmasin, 2012

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Usia : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Rejosari Kec Mentawai, Rt 16, Rw 6 No 326

Tanah Bumbu

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : pekerja Batubara

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

Berobat Tanggal : 26 Desember 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesa dengan ibu dan kakak pasien pada tanggal 26 Desember

2012, pukul 13.00 WITA di RSUD Ansari Saleh

- Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 26 Desember 2012, pukul

13.00 WITA di RSUD Ansari Saleh

A. KELUHAN UTAMA

Berbicara melantur

B. KELUHAN TAMBAHAN

Keluyuran, Demam, Menggigil,

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesa dengan ibu dan kakak pasien:

1

Pasien mulai sulit tidur sejak tanggal 13 Desember 2012 dan sering

demam namun tidak tinggi. Pasien mulai tidak mau makan dan sering

berkeringat terutama malam hari. Kemudian pasien tanggal 15 dibawa

berobat ke mantra dan mendapatkan obat minum. Setelah itu kondisi

pasien tidak membaik dan kemudian diakui keluarga mulai berbicara

melantur. Pasien tiba-tiba melantur dan berbicara sendiri hingga sampai

pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena keluarga khawatir pasien

akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien dirumah.

Pada hari kamis tanggal 20 Desember 2012 keluarga membawa

pasien ke puskesmas dan pasien dinyaatkan mengidap malaria. Sehingga

diminta untuk pergi ke rumah sakit, Di rumah sakit tanah bumbu pasien

dinyatakan menderita malaria, namun karena pasien sangat mengamuk

sehingga bila pasien sadara dapat mencoba melepas infuse yang

terpasang dan berusaha lari dari rumahsakit.

Tanggal 22 Desember 2012 pasien dibawa ke rumah sakit jiwa

sambaing lihum dan didiagnosa delirium karena suspek malaria serebral

dd gangguan psikotik akut. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ansari

Saleh dan dirawat.

Pasien juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana

pasien menjawab yang tidka sesuai dengan pertanyaan, terkadang “ingin

mati, ingin ke surga, sudah berdusta dengan orang dan lain sebagainya.

Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh.

Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga teman

atau pekerjaan yang sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah

menceritakan permasalahan yan dialami pasien pada keluarga, Pasien

merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar namun tidak

pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.

Karena sakitnya ini pasien tidak bekerja selama 2 minggu sebagai

pegawai batubara. Keluhan berbicara sendiri ini tiba-tiba dan setelah

pasien ke mantri dan mendapat obat. Pasien tidak mengamuk yang

memecah-mecah barang atau memukul orang lain.

2

Autoanamnesa:

Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa

dirinya aalah Tn. S yang asli bukan yang lain. Saat ditanya kenapa ke

rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah berdusta kepada

orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga meminta-

minta maaf dan mohon agar ikatannya dibuka.

Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya

ingin pergi kemana, pasien mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu

Allah. Pasien mampu menjawab pertnayaan dari pemeriksa namun pasien

gelisah dan mengatakan sambil lalu.

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak

ada melihat bayangan atau mendengar bisikan. Namun pasien percaya

bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah orang yang pernah didustai.

Pasien

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit jiwa tidak ada, Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-),

asma (-), sakit keras (-), trauma kepala (-)

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Antenatal

Lahir di bidan secara normal, lahir dengan berat badan sekitar 3

kg. Bayi dan ibu sehat saat persalinan.

2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak

Denver II

Diberi ASI oleh ibunya. Selama masa bayi tidak ada demam ataupun

kejang.

3

Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun)

Pada umur 1 tahun bayi sering menangis dan digendong oleh ibunya.

Mendapatkan ASI dari Ibu hingga usia 1 tahun. Saat menyusui pasien

sering dibelai Ibu dengan kasih sayang

Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun)

Pasien sering bermain keluar rumah tetapi ibunya melarangnya keluar

sendirian.Pasien dibiarkan bermain oleh ibunya di dalam rumah

namun masih dalam pengawasan ibu.

Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun)

Pasien memasuki Taman Kanak-Kanak pada saat usia pasien 5 tahun.

Saat usia 5 tahun pasien sudah mandiri, seperti makan, dan mandi

sendiri. Pasien mulai menirukan pekerjaan dan ingin ikut pergi ke

sawah bersama orang tua

Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun)

Pada fase ini pasien memiliki kemauan untuk menyelesaikan tugas

dengan sempurna dan menghasilkan sesuatu. Pasien merupakan anak

yang rajin belajar, prestasi di sekolah baik. Pasien tidak pernah tinggal

kelas dan rajin mengerjakan tugas dari sekolah

Identity vs Role Diffusion (Usia 12-20 tahun)

Pasien tidak melanjutkan sekolah dari SMA dan mulai berkerja

membantu ornag tua. Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai

batubara. Pasien mampu bergaul dengan lingkungannya namun tidak

pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.

Riwayat Pendidikan

Pasien mulai bersekolah hingga tamat SD

3. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai montir motor, Saat ini pasien

bekerja sebagai pegawai batubara

4. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

4

F. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

Keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien :

Meninggal :

Tidak terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan

gangguan kejiwaan yang lain.

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tuanya.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan

untuk bantuan medis.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien datang ke RS Ansari Saleh diangkat oleh keluarga dan

kedua tangan terikat. Nampak kurang terawatt, mengenakan baju bola

5

dan celana. Pasien tampak tidak ingin diam sehingga terus dipegang

oleh keluarga.

2. Kesadaran

bingung

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

hiperaktif

4. Pembicaraan

Koheren

5. Sikap terhadap Pemeriksa

kurang kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA REAKSI EMOSIONAL

1. Afek (mood) : hipotim

2. Ekspresi afektif : labil

3. Keserasian : appropiate

4. Reaksi emosional

- Stabilitas : labil

- Pengendalian : sulit dikendalikan

- Sungguh-sungguh atau tidak : sungguh-sungguh

- Dalam atau dangkal : dalam

- Skala diferensiasi : baik

- Empati : dapat dirabarasakan

- Arus emosi : tidak normal

C. FUNGSI KOGNITIF

- Kesadaran : Somnolen

6

- Orientasi

-Waktu : baik

-Tempat : baik

-Orang : baik

-Situasi : kurang

- Fungsi Konsentrasi : kurang

- Daya Ingat:

- Jangka pendek : baik

- Jangka panjang : baik

- Segera : terganggu

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

- Auditorik : tidak ada

- Visual : tidak ada

2. Ilusi (-)

3. Depersonalisasi / Derealisasi : ( - )

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : berbicara spontan, cenderung logore

b. Kontinuitas : relevan, flight of idea

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : ( - )

b. Gangguan pikiran : ( - )

Waham : Ada, rasa bahwa pasien berdusta dan

terkena sumpah

7

F. PENGENDALIAN IMPULS

Buruk

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji Daya nilai : baik

3. Penilaian Realita : empati (dapat dirabarasakan), gangguan

persepsi (Sulit Dievaluasi), isi pikir (ada

waham)

H. TILIKAN

Tilikan 4

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Kurang dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Gizi : gemuk

Tanda vital : TD = 140/90

N = 82 x/m

RR = 22 x/m

T = 37,1° C

Kepala

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal

8

Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering

dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak

mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi

- pulmo : vesikuler

- cor : S1 S2 tunggal

Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat

Ekstremitas : akral hangat pada tangan dan kaki, edema tidak ada

B. STATUS NEUROLOGI

Pemeriksaan N I – XII :

I (Olfactorius) : Baik, dapat mencium bau kopi dan

tembakau (rokok)

II (Opticus) : Reflek Pupil: Respon Cahaya

Langsung D/S (+/+) Respon Cahaya

Konsensual D/S (+/+)

9

III (Oculomotorius) : Ptosis (-/-), Gerakan Bola Mata D/S

ke segala arah, Pupil Ø 3mm/3mm,

Respon Cahaya Langsung D/S (+/+),

Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)

IV (Troklearis) : Gerakan mata ke lateral bawah D/S

baik, strabismus (-), diplopia (-)

V (Trigeminus) : Sensibilitas baik, motorik baik, reflek

kornea D/S (+/+)

VI (Abdusens) : Gerakan bola mata ke lateral D/S

(+/+)

VII (Fasialis) : asimetris wajah (-), angkat alis (+/+),

memperlihatkan gigi(+)

VIII (Vestibulocochoclearing) : suara petikan jari (+/+), tes garpu tala

(sde), tes keseimbangan (sde)

IX (Glosofaringeus) & X (Vagus): pergeseran uvula (-), reflek muntah

(+)

XI (Asesorius) : mengangkat bahu (+), memutar

kepala (+)

XII (Hipoglosus) : deviasi lidah (-), tremor lidah (-)

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

C. HASIL LABORATORIUM

Apusan darah : plasmodium vivax. (sambang lihum), ngeatif (ansari

saleh)

Ureum : 25, 1 SGOT : 81

Creatinin : 0,9 SGPT : 64

GDS : 162

10

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Pasien tiba-tiba mulai berbicara melantur setelh pasien demam selama

7 hari.

Pasien menggigil dan mengigau

Pembicaraan yang melantur, ”Ingin bertemu Allah, ingin ke Surga”

Pasien ingin mati karena merasa berdosa sudah berdusta

Merasa terkena sumpah karena sudah berdusta dengan orang.

Status Mentalis:

Kesadaran : bingung, somnolen

Ekspresi afektif : labil

Tilikan : 4

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : penurunan kesadaran suspek malaria serebal dd psikotik akut

2. Aksis II : tidak ada

3. Aksis III : observasi febris suspek malaria

4. Aksis IV : tidak ada

5. Aksis V : GAF scale 50-41

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Kesadaran somnolen, demam 1 minggu, menggigil, mengigau,

2. PSIKOLOGIK

Ekspresi afektif labil, Aktivitas psikomotor hiperaktif, waham terkena

sumpah karena berdusta, dan tilikan derajat 4.

3. SOSIAL/KELUARGA

Tidak ada masalah di keluarga atau sosial

11

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : dubia ad malam

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam

Ciri kepribadian : dubia ad bonam

Stressor psikososial : dubia ad bonam

Riwayat herediter : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad bonam

Pola keluarga : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad bonam

Aktivitas pekerjaan : dubia ad bonam

Ekonomi : dubia ad bonam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Organobiologik : dubia ad malam

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam

Ketaatan berobat : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka : injeksi Diazepam 5 mg bila gelisah

Clozapin 3 x 25 mg

Haloperidol 3 x 5 mg

Triheksilfenidil 3 x 2 mg

Psikoterapi : mengajak pasien berbicara dan menenangkan pasien

bahwa tidak baik untuk ingin mati

Religius : mengajak pasien untuk mengaji dan berdzikir

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat

12

DISKUSI

Pada pasien ini didapatkan gejala yang berlangsung kurang dari 3 bulan,

sehingga belum termasuk ke dalam skizofrenia, namun bisa digolongkan dalam

psikosis akut. Pada pasien ini kelainan psikiatri kemungkinan besar disebabkan

oleh adanya gangguan mentl organik. Hal ini didukung oleh perjalanan penyakit

yang cepat dan tiba-tiba, ada gejala-gejala yang menunjukkan malaria dan hasil

laboratorium yang menujukkan terdapat malaria vivax dalam darah. Pada

pemeriksaan di rumah sakit ansari saleh, tidak didapatkan hasil malaria yang

positif bisa dikarenakan waktu pengambilan sampel darah yang tidak tepat, dan

proses perjalanan penyakitnya.

Pasien ini termasuk kedalam gangguan jiwa tipe psikotik karena adanya

gangguan dalam penilaian realita, adanya waham dan perilaku yang aneh, serta

berbicara melantur. Pada pasien ini orientasi terhadap waktu tempat dan orang

masih baik, menandakan bahwa pasien masih cukup sadar.

Malaria vivax pernah dilaporkan menyebabkan malaria serebral pada

pasien anak di India. Meskipun malaria dengan gejala neurologis biasanya terjadi

pada jenis plasmodium falciparum, namun laporan terakhir mengatkan bahwa

plasmodium vivax juga bisa berkembang menjadi malaria serebral. 1,2

Pengobatan pada gangguan mental organik karena penyakit fisik, utamanya

adalah engobatan untuk penyakit fisik yang mendasarinya, sehingga pada kasus

ini pengobatan yang seharusnya diberikan adalah antimalaria. Namun pada kasus

ini, dokter belum menemukan adanya bukti plasmodium vivax yang masih hidup

sehingga pengobatan malaria tidak diberikan, dan dilakukan pengobatan suportif.

Pada pasien ini diberikan injeksi diazepam 5 mg untuk menenangkan pasien

dan menurunkan hiperaktifitas dari pasien. clozapine diberikan karena merupkan

obat pilihan yang bisa diberikan pada pasien dengan psikosis akut dan kronik juga

untuk gangguan mental organik. Clozapin merupakan antipsikotik golongan atipik

yang baik untuk gejala negatif dari psikotik.3

Skizofren sebenarnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk masing-

masing subtipe skizofrenia. Pengobatan hanya dibedakan berdasarkan gejala apa

yang menonjol pada pasien. Pada skizofrenia tak terinci, pasien ini, gejala

13

”positif” lebih menonjol, maka adapun pengobatan yang disarankan kepada pasien

obat-obat antipsikotik golongan tipikal yang dapat memblokade dopamin pada

reseptor pascasinaptik neuron di otak. Memang obat tertentu (terutama obat

antipsikotik baru) telah dinyatakan efektif secara spesifik terhadap gejala ”positif”

pada gangguan psikotik, tetapi bukti yang mendukung pendapat ini masih tidak

konsisten.3,4

Haloperidol untuk menghilangkan gejala psikotik berupa halusinasi.

Trihexaperidil digunakan untuk memperbaiki sosialisasi pada pasien.3

Adapun efek samping dari pemberian obat anti psikotik yaitu4:

1. Sedasi dan inhibisi psikomotor

2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolenergik berupa mulut

kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, dan mata kabur).

3. Gangguan endokrin

4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom Parkinson

berupa : tremor, bradikinesia, rigiditas)

5. Hepatotoksik

Efek samping obat anti psikotik salah satunya adalah hepatotoksik

sehingga untuk memonitornya perlu pemeriksaan fungsi hati berkala. Adapun

pemeriksaan penunjang seperti laboratorium darah untuk mengevaluasi

pemberian antipsikosis yang mempunyai efek samping terhadap fungsi hati

dan ginjal karena hati merupakan organ utama untuk metabolisme obat-obat

psikotik.

Selain terapi obat-obatan juga bisa diterapkan terapi psikososial yang

terdiri dari terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok,

psikoterapi indivisual. Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan

latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial,

kemampuan menolong diri sendiri, dan konunikasi interpersonal. Terapi

kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam

kehidupan nyata. Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga

perlu diberikan pada pasien ini3.

14

Prognosis psikiatri untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena

dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat

menderita, ekonomi.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Rajesh Deshwal. Vivax Malaria – Not Benign Anymore. JIACM 2011;

12(2):150-2

2. BhuvaneshW. C. Yelamali, Maruti T, Ramesh P. Psychosis in a Child

Infected with Vivax Malaria: A Case Report. JCDR 2011 : 5(4): 838-839

3. Maslim R. Penggunaan klinis obat psikotropik.. edisi ketiga. Jakarta, 2007.

4. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa-PPDGJ-3. Jakarta, 2002

16