A. Identitas Pasien1. N a m a : Tn. Ch 2. U m u r : 53 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Swasta6. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta7. Diagnosa Medis : Stroke Perdarahan Intracerebral8. No. Register : 01014680 Identitas Penanggung Jawab1. N a m a : Ny. S2. U m u r : 50 Tahun 3. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta4. Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarangDua jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar saat sedang bekerja, tidak bisa dibangunkan dan terdengar bunyi mengorok. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala, muntah dan kejang. Keluarga membawa pasien ke Puskesmas pukul 00.15 WIB. Kemudian dirujuk ke IGD RSU pukul 13.00 WIB. Klien datang ke IGD dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien sopor dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm. 3. Riwayat penyakit dahuluKlien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II. PENGKAJIAN PRIMERa. AirwayPada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.b. BreathingRR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.c. CirculationTD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.d. DisabilityKesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.e. ExposureTidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 C

III. PENGKAJIAN SEKUNDERA. Tanda-tanda VitalTanggalTDMAPHRSaO2RRSuhu21/06/10140/981121241003838,522/06/10145/97113130`1002038,223/06/1088/5163,396971740,7

B. Pemeriksaan Fisik1. KepalaBentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem2. MataMata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.3. TelingaKedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen4. HidungTerpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung5. MulutBibir pucat dan kotor, terpasang ET6. LeherTidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.7. Thoraksa. JantungInspkesi : Ictus Cordis tak tampakPalpasi : Ictus Cordis tak terabaPerkusi : PekakAuskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahanb. Paru-paruInspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menitPalpasi : Tidak dikajiPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan8. AbdomenInspeksi : DatarAuskultasi : Bising Usus 13x/menitPerkusi : TimpaniPalpasi : Tidak terjadi distensi abdomen9. EkstremitasTidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/110. GenitaliaBentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasia) Urin/shiftTglFrek BAKWarnaRetensiInkontinensiaJumlah21/06/10DCKuning-200 cc22/06/10DCKuning--23/06/10DCKuning--

Pemeriksaan lab urin : Tidak adab) FekalTglFrek BABWarnaKonsistensi21/06/101xKuning kecoklatanlunak22/06/10---23/06/101xKuning kecoklatanLunak Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran1. GCSTglEye (e)Motorik (m)Verbal (v)Total21/06/1012ET-22/06/1011ET-23/06/1011ET-

2. Status KesadaranTglComposmentisApatisSomnolenSoporSoporocomaComa21/06/10-----22/06/10-----23/06/10-----

E. Tingkat ketergantunganTingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

TglAktivitasHygieneBerpakaianEliminasiMobilisasiKontinenMakanKategori21/06DibantuDibantuDibantuDibantuDibantuDibantuG22/06DibantuDibantuDibantuDibantuDibantuDibantuG23/06DibantuDibantuDibantuDibantuDibantuDibantuG

F. Status Nutrisi dan Cairan1. Asupan NutrisiTglHari ke-Jumlah porsiJumlah buahKalori buahKalori makananTotal21/06/101Spooling----22/06/102Spooling----23/06/103Spooling----

Status nutrisi perhari : F x A ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas ( 60 x 30 kkal ) x 0,9 1620 kkal/hari Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botolTotal nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jamTanggalIntakeOutputBalance Cairan21/06/10Parenteral : 1500 cc

Enteral : 500 ccTotal : 2000 ccUrine : 200 ccIWL : 600Feses : 200 ccMuntah : -Drainase : -Total : 1000 cc+ 1000 cc22/06/10

Parenteral : 1800 cc

Enteral : 600 ccTotal : 2400 cc

Urine : -IWL : 600Feses : -Muntah : -Drainase : -Total : 600+ 1800 cc23/06/10Parenteral : 500 cc

Enteral : 200 ccTotal : 700 ccUrine : -IWL : 600Feses : 200Muntah : -Drainase : -Total : 800- 100 cc

G. Pemeriksaan Penunjang1) LaboratoriumPemeriksaanNilai

Satuan21/06/1022/06/1023/06/10NilaiNilaiNilaiHb13 - 16%13.8

12.3Ht40 - 54%44

38Eritrosit45 - 65jt/ mmk5.04

4.48Leukosit4 - 11ribu/ mmk8.4

7.4Trombosit150 - 400ribu/mmk84

37Creatinin0.6 - 1.3mg/ dL1.5

12.4Albumin3.4 - 5mg/ dL3.6

3.1Gula Sewaktu80 - 120mg/ dL118

482Ureum15 - 39mg/ dL28

319Na136 - 145mmol/ L139

132K3.5 - 5.1mmol/ L3.6

7Cl98 - 107mmol/ L

106Cholesterol50 - 200mg/ dL

Trigliserid30 - 150mg/ dL

Waktu protrombin10 - 15dtk

PPT kontrol12.8

Waktu tromboplastin23.4 - 36.8dtk

APPT kontrol27.5

pH7,353,45

7.3347.3127.315pCO235 - 45mmHg2727.630pO283 - 103mmHg236.9199.7189.8HCO318 - 23Mmol/L16.316.917.2AADO2