Lapsus ICU

download Lapsus ICU

of 23

Transcript of Lapsus ICU

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    1/23

    BAB I

    LAPORAN KASUS

    I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. M.

    Umur : 60 tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    Alamat : Santan, Sumberejo, Mertoyudan, Magelang

    Tanggal masuk RS : 22 juli 2013

    II. PEMERIKSAAN1. Anamnesis (alloanamnesis)

    Pasien baru datang dari IGD RST Dr. Soedjono pukul 14.00

    a. Keluhan UtamaTidak sadar

    b. Riwayat Penyakit SekarangPasien tidak sadar sejak 1 jam SMRS. Sebelum kejadian pasien baru saja

    melakukan aktivitas di rumah, tiba tiba pasien merasakan pusing,

    kemudian berbaring di kursi. Saat dibangunkan keluarga 10 menit setelah

    itu, pasien sudah tidak sadarkan diri lalu dibawa ke rumah sakit.

    c. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit

    diabetes mellitus (-).

    d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit jantung di keluarga (-), riwayat hipertensi (+), riwayat

    diabetes mellitus (-).

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    2/23

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    3/23

    Pemeriksaan thorax (jantung)o Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada normalo Palpasi : Gerakan dinding dada simetriso Perkusi : Tidak ada pembesaran jantungo Auskultasi : S1 > S2, murni reguler, tidak ditemukan

    murmur dangallop

    Jenis

    Pemeriksaan

    HasilNilai Rujukan

    220713

    Hemoglobin 15,5 1115 g/dL

    Hematokrit 49,5 3650 %

    Eritrosit 6,03,54,5 juta /

    L

    Leukosit 4.4004.80010.800

    / L

    Trombosit 182.000150.000

    400.000 / L

    MCV 82,3 8096 fL

    MCHC 25,6 3236 g/dL

    d. Sistem PerkemihanBAK (+), kateter (+), urine 100 cc, jernih

    Jenis

    Pemeriksaan

    HasilNilai Rujukan

    220713

    Albumin 4,2 3,85,1 g/dL

    Total protein 7,3 6,68,3 g/dL

    Ureum 63 < 50 mg/dL

    Creatinine 1,9 < 1,3 mg/dL

    Uric Acid 7,6 2,38,2 mg/dL

    e. Sistem Pencernaan BAB (-) Mual dan muntah (-)

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    4/23

    Pemeriksaan abdomen :o Inspeksi : dataro Auskultasi : peristaltik usus normalo Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabao Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

    2207 - 13

    Glucose 123 70-115 mg/dl

    Cholesterol 129

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    5/23

    Norages 3x1 i.v. Extrase 2 x 500 Nafroz 2 x 4 i.v.

    Manitol 6 x 100

    4. Follow up

    III. PERMASALAHANa. Masalah airways : Gargle(+)

    b. Masalah breathing : Hiperventilasic.

    Masalah circulation : Hipertensi, takikardi, perdarahan di otak

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    6/23

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    I. DEFINISI STROKE DAN STROKE HEMORAGIKMenurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang

    secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejalagejala yang

    berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa

    adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke

    yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi

    perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

    II. EPIDEMIOLOGI STROKE DAN STROKE HEMORAGIKStroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.

    Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya

    akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan

    kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari

    keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai

    9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya.

    Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000 per tahunnya

    dimana 10 15% merupakan stroke hemoragik khususnya perdarahan

    intraserebral. Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat

    daripada stroke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja pasien yang

    mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 40

    80% yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar

    50% meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari 251 penderita

    stroke, ada 47% wanita dan 53% laki laki dengan rata rata umur 69 tahun

    (78% berumur lebih dari 60 tahun). Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan

    berjenis kelamin lakilaki menunjukkan outcome yang lebih buruk.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    7/23

    III. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIKPenyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu :

    Perdarahan intraserebral primer (hipertensif) Ruptur kantung aneurisma Ruptur malformasi arteri dan vena Trauma (termasuk apopleksi tertunda pasca trauma) Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan

    fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan,

    hipofibrinogenemia dan hemofilia.

    Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit inflamasi pada arteri dan vena Amiloidosis arteri Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri

    vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic enchepalitis

    IV. FAKTOR RISIKO STROKE HEMORAGIKFaktor faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke

    hemoragik dijelaskan dalam tabel berikut :

    FAKTOR RISIKO KETERANGAN

    Umur Umur merupakan faktor risiko yang

    paling kuat untuk stroke. Sekitar 30%

    dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70%

    terjadi pada mereka yang berusia 65

    tahun ke atas. Risiko stroke adalah dua

    kali ganda untuk setiap 10 tahun diatas

    55 tahun.

    Hipertensi Hal ini berlaku untuk kedua jenis

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    8/23

    kelamin, semua umur, dan untuk risiko

    perdarahan, atherotrombotik dan stroke

    lakunar. Menariknya, risiko stroke pada

    tingkat hipertensi sistolik kurang dengan

    meningkatnya umur, sehingga ia

    menjadi kurang kuat, meskipun masih

    penting dan bisa diobati, faktor risiko

    ini pada orang tua.

    Seks Infark otak dan stroke terjadi sekitar

    30%, lebih sering pada laki laki

    dibanding perempuan.

    Diabetes mellitus Setelah faktor risiko stroke yang lain

    telah dikendalikan, diabetes

    meningkatkan risiko stroke

    tromboemboli sekitar dua kali lipat

    hingga tiga kali lipat berbanding dengan

    orangorang tanpa diabetes.

    Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari

    jenis apapun memiliki lebih dari dua

    kali lipat risiko stroke dibandingkan

    dengan mereka yang fungsi jantungnya

    normal.

    Merokok Beberapa laporan, termasuk angka studi

    meta-analisis menunjukkan bahwa

    merokok jelas menyebabkan

    peningkatan risiko stroke untuk segala

    usia dan kedua jenis kelamin, tingkat

    risiko berhubungan dengan jumlah

    batang rokok yang dihisap, dan

    penghentian merokok mengurangi

    risiko, dengan risiko kembali seperti

    bukan perokok dalam masa lima tahun

    setelah penghentian.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    9/23

    Peningkatan tingkat fibrinogen dan

    kelainan sistem pembekuan

    Tingkat fibrinogen tinggi merupakan

    faktor risiko untuk stroke trombotik.

    Kelainan sistem pembekuan darah juga

    telah dicatat, seperti antitrombin III dan

    kekurangan protein C serta protein S

    dan berhubungan dengan vena

    thrombotic.

    Penyalahgunaan obat Obat yang telah berhubungan dengan

    stroke termasuk metamphetamines,

    norepinefrin, LSD, heroin dan kokain.

    Amfetamin menyebabkan sebuah

    vaskulitis nekrosis yang dapat

    mengakibatkan perdarahan petechial

    menyebar, atau fokus bidang iskemia

    dan infark. Heroin dapat menimbulkan

    sebuah hioersensitivitas vaskular

    menyebabkan alergi. Perdarahan

    subarachnoid dan difarction otak telah

    dilaporkan setelah penggunaan kokain.

    Diet Konsumsi alkohol :

    Mekanisme dimana etanol dapat

    menghasilkan stroke termasuk efek pada

    tekanan darah, platelet, osmolalitas

    plasma, hematokrit dan sel sel darah

    merah. Selain itu, alkohol bisa

    menyebabkan miokardiopati, aritmia

    dan perubahan di aliran darah otak dan

    autoregulasi.

    Kegemukan :

    Diukur dengan berat tubuh relatif atau

    body mass index, obesitas telah secara

    konsisten meramalkan stroke

    berikutnya. Asosiasi dengan stroke

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    10/23

    dapat dijelaskan sebagian oleh adanya

    hipertensi dan diabetes.

    Penyakit pembuluh darah perifer Karena bisa menyebabkan robeknya

    pembuluh darah.

    Infeksi Infeksi meningeal dapat mengakibatkan

    infark serebral melalui pengembangan

    perubahan inflamasi dalam dinding

    pembuluh darah. Sifilis

    meningovaskular dan mucormycosis

    dapat menyebabkan arteritis otak dan

    infark.

    V. PATOGENESIS STROKE HEMORAGIKa. Perdarahan intraserebral

    Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah

    tinggi kronis melemahkan arteri kecil menyebabkannya robek. Penggunaankokain atau metamfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan

    sementara tapi sangat tinggi. Pada beberapa orang tua, sebuah protein

    abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini

    (disebut amilopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan

    perdarahan.

    Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat

    lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan

    perdarahan dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.

    Pendarahan gangguan dan penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko

    kematian dari perdarahan intraserebral.

    b. Perdarahan subarakhnoidPerdarahan subarakhnoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun

    perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak

    dianggap sebagai stroke.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    11/23

    Perdarahan subarakhnoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara

    spontan, yaitu ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan kekuatan

    eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh, sebuah perdarahan spontan biasanya

    hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada

    bagian aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.

    Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat

    muncul pada saat kelahiran (bawaan) atau dapat berkembang kemudian, yaitu

    setelah bertahun tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding

    arteri. Kebanyakan perdarahan subarakhnoid adalah hasil dari aneurisma

    kongenital.

    VI. GEJALA KLINIS STROKE HEMORAGIKGejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan

    perdarahan intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan secara klinis dari stroke

    iskemikm hipertensi biasanya ditemukan, tingkat kesadaran yang berubah atau

    koma lebih umum pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik.

    Seringkali hal ini disebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Meningismus

    dapat terjadi akibat adanya darah dalam ventrikel.

    Defisit neurologis fokal. Jenis defisit tergantung pada area otak yang terlibat.

    Jika belahan dominan (biasanya kiri) terlibat, suatu sindrom yang terdiri dari

    hemiparesis kanan, kerugian hemisensori kanan, meninggalkan tatapan preferensi,

    bidang visual kanan terpotong, dan afasia mungkin terjadi. Jika belahan

    nondominan (biasanya kanan) terlibat, sebuah sindrom hemiparesis kiri, kerugian

    hemisensori kiri, preferensi tatapan ke kanan dan memotong bidang visual kiri.

    Sindrom belahan nondominan juga dapat mengakibatkan pengabaian dan

    kekurangan perhatian pada sisi kiri.

    Jika serebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan

    kompresi batang otak. Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat

    kesadaran, apnea dan kematian. Tanda tanda lain dari keterlibatan cerebellar

    atau batang otak antara lain : ekstremitas ataksia, vertigo atau tinnitus, mual dan

    muntah, hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau kehilangan sensori dari

    semua empat anggota gerak, gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    12/23

    atau nistagmus, kelemahan orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan

    kontralateral tubuh.

    a. Perdarahan intraserebralSebuah perdarahan intraserebral dimulai dengan tiba tiba. Dari sekitar

    setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah,

    sering selama aktivitas. Namun pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan

    atau tidak ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembnagan yang

    terus memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala seperti kelemahan,

    kelumpuhan, hilangnya sensasi dan mati rasa sering hanya mempengaruhi satu

    sisi tubuh. Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung, visi

    dapat terganggu atau hilang. Mata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau

    menjadi lumpuh. Mual, muntah dan kejang dan hilangnya kesadaran yang

    umum dapat terjadi dalam beberapa detik atau menit.

    b. Perdarahan subarakhnoidSebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali

    menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum

    pecah besar (yang menyebabkan sakit kepala), menghasilkan tanda tanda

    peringatan, seperti berikut :

    Sakit kepala yang mungkin luar biasa tiba tiba dan parah (kadang kadang disebut sakit kepala halilintar)

    Sakit pada daerah mata atau daerah fasial Penglihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi

    Tanda tanda peringatan dapat terjadi dalam menit ke minggu sebelum

    pecahnya aneurisma. Individu harus melaporkan setiap sakit kepala yang tidak

    biasa ke dokter segera.

    Aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba tiba

    parah dan mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti

    dengan kehilangan kesadaran singkat. Hampir setengah dari orang yang

    terkena meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Beberapa orang tetap

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    13/23

    berada dalam koma atau tidak sadar dan sebagian lainnya bangun, merasa

    bingung dan mengantuk. Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita

    mungkin menjadi tidak responsif dan sulit untuk dibangunkan.

    Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak

    mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meningens), menyebabkan

    leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing dan nyeri

    pinggang.

    Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala gejala yang

    mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, sebagai berikut :

    Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum) Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

    VII. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKEHEMORAGIK

    Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utamapasien beberapa gejala / tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain

    : hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak,

    diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan

    kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak.

    Pada manifestasi perdarahan intraserebral, terdapat pembagian berdasarkan

    Luessenshop et al. Pembagian ini juga berguna dalam menentukan prognosis pada

    pasien stroke dengan perdarahan intraserebral.

    KELOMPOK I II III

    Kesadaran Compos

    mentis

    Mengantuk

    sampai stupor

    - Tidak ada respon terhadapsuara

    - Respon decorticate /decerebrate terhadap rasa

    nyeri

    Gejala Ringan Parese ringan Decorticate atau decerebrate

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    14/23

    motorik atau

    subjektif

    sampai

    hemiplegi total

    yang unilateral, dengan tanda

    tanda Babinsky bilateral

    Pupil Normal Normal sampai

    kecil dan

    bereaksi

    - Dilatasi unilateral (uncalherniation)

    - Dysconjugate dengan kepalaberputar atau sedikit dengan

    gerakan dysconjugate

    - MidpositiondanfixedPernafasan Normal Eupneu atau

    dyspneu

    Eupneu sampai apneu

    (tergantung pada lesinya)

    Khusus untuk manifestasi perdarahan subarakhnoid, pada banyak studi

    mengenai perdarahan subarakhnoid ini dipakai sistem skoring untuk menentukan

    berat tidaknya keadaan perdarahan subarakhnoid ini dan dihubungkan dengan

    keluaran pasien.

    Sistemgradingyang dipakai antara lain :

    Hunt & Hess grading of Sub-Arachnoid Hemorrage

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    15/23

    WFNS SAH gradeWFNS grade GCS Score Major facal defi cit

    0

    1 15 -

    2 13-14 -

    3 13-14 +

    4 7-12 + or -

    5 3-6 + or -

    Modified hijdra score

    Fisher grade

    Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu

    modified Hijdra scoredanFisher grade. Sistem skoring pada no. 1 dan 2 dipakai

    pada kasus SAH primer akibat rupturnya aneurisma.

    Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan

    menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    16/23

    penderita stroke diantaranya adalah hitung darah lengkap, profil pembekuan

    darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.

    Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pencitraan otak

    adalah langkah penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis

    kedaruratan. Pencitraan otak membantu dalam diagnosis adanya perdarahan, serta

    dapat mengidentifikasi komplikasi seperti perdarahan intraventrikuler, edem otak

    dan hidrosefalus. Baik CT non kontras ataupun MRI otak merupakan pilihan yang

    dapat digunakan.

    CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik

    dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari

    patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual

    hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.

    MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa

    diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat

    mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang

    menyebabkan perdarahan.

    Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit penyakit seperti :

    ensefalitis, meningitis, migrain, neoplasma otak, hipernatremia, hipoglikemia,

    labirintis dan Transient Ischemic Attack(TIA).

    VIII. PENATALAKSANAAN STROKE HEMORAGIKa. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)

    Terapi medik pada PIS akut :

    1. Terapi hemostatik Eptacog alfa (recombinant activated factorVII [rF VIIa]) adalah obat

    antihemostosis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten

    terhadap pengobatan faktor VII replacement dan juga bermanfaat

    untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal.

    Aminoproic acid terbukti tidak mempunyai efek menguntungkan Pemberian rF VIIa pada PIS onset 3 jam hasilnya adalah highly-

    significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah

    lebih dari 3 jam

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    17/23

    2. Reversal of anticoagulation Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan

    fresh frozen plasmaatauprothrombic complex concentratedan vitamin

    K

    Prothrombin-complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin Kdependent coagulationfactor II, VII, IX dan X menormalkan INR

    lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah

    sehingga aman untuk jantung dan ginjal.

    Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan makapemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7 14 setelah terjadinya

    perdarahan.

    3. Tindakan bedah Tidak dioperasi bila :

    o Pasien dengan perdarahan kecil ( 3 cm dengan perburukan

    klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi

    ventrikel harus secepatnya dibedah

    o PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AVatau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan

    outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau

    o Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedangbesar yangmemburuk

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    18/23

    b. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid1. Pedoman tatalaksana

    a. Perdarahan dengan tandatanda Grade I atau II (H&H PSA) Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk

    untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas

    Bedrest total dengan posisi kepala ditinggikan 30o dalam ruangandengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan

    O2 2-3 L/menit

    Hatihati pemakaian obat sedatif Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan

    kelainan neurologi yang timbul

    b. Penderita dengan Grade III, IV atau V (H&H PSA), perawatan haruslebih intensif

    Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol pasien diruang gawat darurat

    Intubasi endotrakheal untuk menegah aspirasi dan menjamin jalannafas yang adekuat

    Bila ada tandatanda herniasi maka dilakukan intubasi Hindari pemakaian sedatif yang berlebihan karena akan

    menyulitkan penilaian status neurologi

    2. Operasi pada aneurisma yang ruptura. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi

    perdarahan ulang setelah ruptur aneurisma pada PSA

    b. Walaupun operasi yang segera mengurangi risiko perdarahan ulangsetelah PSA, banyak penelitian memperlihatkan bahwa keseluruhan

    hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. Operasi yang

    segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih baik serta

    lokasi aneurisma yang tidak rumit. Untuk keadaan klinis lain, operasi

    yang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi

    klinik khusus.

    c. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai risiko yang tinggiuntuk perdarahan ulang.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    19/23

    3. Tatalaksana pencegahan vasospasmea. Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari

    ke-3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian

    nimodipin oral terbukti memperbaiki defisit neurologi yang

    ditimbulkan oleh vasospasme. Kalsium anatagonis lainnya yang

    diberikan secara oral atau intravena tidak bermakna.

    b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan tripleH yaitu hypervolemic hypertensive hemodilution dengan tujuan

    mempertahankan cerebral perfusion pressure sehingga dapat

    mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat vasospasme. Hatihati

    terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang

    tidak dilakukan embolisasi atau clipping.

    c. Angioplasti transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasmepada pasienpasien yang gagal dengan terapi konvensional.

    4. AntifibrinolitikObat obat anti fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat

    obat yang sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36

    g/hr atau tranexamid acid dengan dosis 612 g/hr.

    5. Antihipertensia. Jaga Mean Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan

    darah sistolik (TDS) tidak lenih dari 160 dan tekanan darah diastolik

    (TDD) 90 mmHg (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping).

    b. Obat obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHgdan TDD lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg.

    c. Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5 2mg/menit sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infus

    dosisnya 50 200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprusid tidak

    dianjurkan karena menyebabkan vasodilatasi dan memberikan efetk

    takikardi.

    d. Untuk menjaga TDS jangan menurun (dibawah 120 mmHg) dapatdiberikan vasopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan

    iskemik penumbra.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    20/23

    IX. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS STROKE HEMORAGIKPeningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling

    ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering

    mengakibatkan deteorisasi pada 24 48 jam pertama. Perdarahan awal juga

    berhubungan dengan deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien

    yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam

    24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal hal yang

    telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas

    permanen.

    Prognosis bervariasi tergantung pada tingkat keparahan stroke dan lokasi sertaukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan

    dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila

    terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma,

    prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan

    tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan

    resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang

    berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional

    yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.

    X. PENCEGAHAN STROKE HEMORAGIKPencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan

    mengatasi berbagai faktor risiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun

    kelompok risiko tinggi yang belum pernah terserang stroke. Beberapa pencegahan

    yang dapat dilakukan adalah :

    Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat Memelihara berat badan yang layak Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi Penanganan stress dan beristirahat yang cukup

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    21/23

    Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet danobat

    Pemakaian antiplateletPada pencegahan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah pengendalian

    faktor, risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan pengendalian faktor risiko yang

    dapat dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA, dislipidemia

    dan sebagainya.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    22/23

    BAB III

    PEMBAHASAN

    Pasien Ny. M, perempuan, 60 tahun, dirawat dengan diagnosis CVA bleeding. Pada kasus

    ini diperlukan pengelolaan yang intensif dengan monitoring di ICU. Pengelolaan pasien di

    ICU meliputi tindakan resusitasi yang meliputi dukungan hidup untuk fungsi fungsi vital

    seperti : Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi

    sirkulasi),Brain(fungsi otak) dan fungsi organ lain, dilanjutkan dengan diagnosis dan terapi

    definitif.

    a. ManajemenAirwayPosisi badan pasien setengah duduk, usahakan kepala leher dada pada satu garis

    lurus untuk mempertahankan ekstensi. Pada pasien ditemukan adanya sumbatan jalan

    napas gargling, sumbatan berupa cairan di daerah hipofaring, cara mengatasinya

    dengan melakukansuctionuntuk menghilangkan sumbatan tersebut.

    b. ManajemenBreathingPada pasien dipasang sungkup muka sederhana 2 L/menit. Pemberian oksigen melalui

    sungkup muka sederhana mampu memberikan oksigen 3560%.

    c. Manajemen SirkulasiBerat badan pasien 50 kg. Terapi cairan di ICU dalam 24 jam pertama :

    Maintenance

    Pasien diberi cairan ringer laktat intravena dikarenakan cairan tersebut

    komposisi elektrolit dan tekanan osmotiknya hampir sama dengan plasma.

    Pada pasien juga ditemukan pecahnya pembuluh darah di otak yang

    mengakibatkan perdarahan sehingga membuat tekanan intra kranial meningkat. Untuk

    meningkatkan tekanan tersebut pasien diberikan manitol yang merupakan diuretik

    osmotik. Kerja dari obat ini untuk menarik cairan intraseluler yang meningkat ke

    dalam intravaskular melalui proses osmotik.

  • 8/13/2019 Lapsus ICU

    23/23

    BAB IV

    PENUTUP

    I. KESIMPULANPasien Ny. M., perempuan, 60 tahun, dirawat dengan diagnosis CVA

    bleeding. Dari hasil pemeriksaan didapatkan adanya penurunan kesadaran dan

    kelemahan pada kaki kiri. Hasil dari pemeriksaan CT scan menunjukkan

    adanya perdarahan di batang otak yang memperkuat diagnosis CVA bleeding.

    Dari pemantauan pasien di ICU ditemukan kelainan dari sistem airways

    (fungsi jalan nafas), sistem breathing(fungsi pernafasan), circulation(fungsi

    sirkulasi), brain (fungsi otak), dimana dari airways ditemukan gangguan

    gargling, yaitu suara seperti berkumur, dilakukan tindakan penghisapan lendir

    menggunakan suction. Dari sistem breathing didapatkan hiperventilasi, pada

    pasien dipasang sungkup muka sederhana untuk mengatasi gangguan tersebut.

    Dari sistem sirkulasi terdapat adanya hipertensi dan perdarahan pada otak,

    kemudian diberikan manitol untuk menurunkan tekanan intrakranial akibat

    perdarahan otak.

    II. SARANa. Monitoring sistemAirway, breathing, circulationsangat penting dilakukan

    untuk mengetahui adanya gangguan yang terjadi selama perawatan.

    b. Pemberian terapi cairan pada pasien selama operasi harus diperhatikan.Perhitungan cairan yang tepat dibutuhkan untuk maintenance selama

    perawatan.

    c. Pemantauan tandatanda vital selama di ICU penting untuk diperhatikanselama perawatan.