ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS PADA Ny “S” DENGAN

GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI PADA KASUS

STROKE HEMORRHAGIC DI RUANG ICU

RSUP SANGLAH DENPASAR

Pada Tanggal 18 s/d 19 Maret 2013

I. PENGKAJIAN

A. Identitas.

a. Identitas Klien

Nama : Ny ”S”

Umur : 65 Tahun

Agama : Hindu

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Suku / Bangsa : Hindu / Indonesia

Status : Menikah

Alamat : Jl. Imam Bonjol 449 A Denpasar

Tanggal MRS : 11 Maret 2013

RM : 01.42.07.86

Diagnosa : Stroke Hemoragic

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny “R“

Umur : 28 Tahun

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Suku / Bangsa : Bali / Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Imam Bonjol 449 A Denpasar

Hub dgn klien : Anak

17

B. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama

Gangguan bersihan jalan nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah tgl 11 maret 2013,

diantar oleh keluarganya, klien rujukan dari Rumah Sakit Kasih Ibu setelah

dilakukan trepanasi pada tanggal 07 maret 2013 dengan keluhan gagal nafas,

kemudian klien masuk ICU pada tanggal 12 maret 2013.

c. Riwayat alergi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi makanan,

minuman, obat-obatan maupun cuaca.

d. Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun

yang lalu.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita

hipertensi.

C. Kebutuhan Dasar (Bio-Psiko-sosial-Spritual)

a. Oksigenasi

Klien mengalami gangguan dalam pernapasan,terpasang ventilator, R:

10x/menit, Bipap : 15, peep : 5.

b. Sirkulasi

Saat dikaji tekanan darah Klien tinggi yaitu 168/79 mmHg, CRT <2 detik.

c. Nutrisi

Klien mendapatkan nutrisi melalui NGT yaitu diet Diabetasol 6 x 200 ml per

hari

d. Eliminasi

Terpasang Dower Kateter, Saat dikaji urine tampung klien sebanyak

500cc/24jam,

18

e. Aktifitas

Klien tidak mampu beraktifitas apapun, GCS E2V1M3 ,tingkat kesadaran

samnolen.

f. Istirahat dan tidur

Klien saat dikaji dalam keadaan tidak sadar.

g. Personal hygiene

Kien selama dirumah sakit mandi 2x sehari dibantu oleh perawat yang

bertugas yaitu pagi dan sore.

h. Pengaturan suhu tubuh

Pada saat pengkajiaan suhu tubuh dalam batas normal S: 36ºC

i. Rasa nyaman nyeri

Intensitas nyeri klien tak terkaji karena klien dalam keadaan koma.

j. Sosialisasi dan komunikasi

Selama di RS klien tidak dapat bersosialisasi dengan perawat dan

dokter,namun perawat yang bertugas selalu melakukan komunikasi setiap

akan melakukan tindakan terhadap klien.

k. Spritual

Selama di RS klien tidak pernah melakukan sembahyangan namun

keluarganya datang memberikan do’a kepada klien

D. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Sakit berat

b. Kasadaran : Coma.

c. GCS : 6 E: 2, V: 1, M: 3

d. TTV : TD : 168/79 mmHg

Suhu : 36,0 oC .

Nadi : 93 x/menit .

RR : 10 x/menit.

e. Antopometri BB : 70 Kg

TB : 158 cm

19

f. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk bulat, rambut berwarna hitam, kulit kepala

sedikit kotor, terdapat luka operasi pada belakang kepala,

tidak ada tumor, tidak ada peradangan.

Palpasi : Tidak teraba ada massa, tidak ada nyeri tekan.

2. Mata

Inspeksi : Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva

tidak anemis.

3. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

4. Telinga

Inspeksi : Tidak ada serumen, warna kulit hitam, tidak ada

Peradangan.

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada otitis

media akut ataupun peradangan lainnya.

5. Mulut

Inspeksi : Simetris, tidak bersih, mukosa bibir kering.

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis.

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, kulit teraba

hangat.

7. Thorax

Inspeksi :Warna kulit putih, tampak retraksi dinding dada berat,

dada tampak cekung, frekuensi 10 x/menit.

Palpasi : Tidak ada pembengkakan.

Perkusi : Terdengar suara ronkhi.

Auskultasi : Cor : S1 S2 tunggal.

8. Abdomen

Inspeksi : Distensi abdomen tidak ada, warna kulit putih.

Aukskultasi : Bising usus 12 x/menit

20

Perkusi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri ketuk

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

9. Genetalia

Inspeksi : Klien berjenis kelamin wanita, tidak ada edema

pada vagina.

10. Ekstermitas

Atas : Akral hangat, , CRT < 2 detik, tangan tidak dapat

digerakan karena pasien tidak sadar.

Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, kaki tidak dapat digerakan

karena pasien tidak sadar.

E. Pengkajian persistem

a. Breathing (Pernapasan: B1)

Inspeksi : Tampak terpasang ventilator mekanik, irama nafas teratur, ada

tarikan dinding dada, RR = 10 x/menit.

Palpasi : Dada simetris, kulit dada lembab, tidak ada edema, nyeri tekan

tidak ada.

Perkusi : Terdengar redup pada lapang paru

Auskultasi : terdengar suara ronchi

b. Bleeding (cardiovaskuler: B2)

Inspeksi : tidak tampak bendungan vena jugularis.

Palpasi : frekuensi nadi 93 x/menit TD= 168/79 mmHg, S= 36 0C,

akral hangat dan CRT <2 detik

Perkusi : Terdengar suara pekak

Auskultasi : Suara jantung normal (lub, dup) tidak ada suara tambahan,

TD : 168/79 mmHg,

c. Brain (persyarafan: B3)

Inspeksi : GCS = E2V1M3, tampak sangat lemah, kontriksi pupil isokor

sinistra/dekstra, reflex pupil isokor.

Palpasi : Tidak ada nyeri telan, edema tidak ada,

21

d. Bladder (Perkemihan-Eliminasi Uri: B4)

Inspeksi : Terpasang dower kateter, dengan urin tampung sebanyak ± 500

cc/24 jam warna kuning jernih dan pempers selalu diganti jika

tampak kotor.

Palpsi : Tidak teraba penuh pada vesika urinaria, nyeri tekan tidak ada.

e. Bowel (Pencernaan : B5)

Inspeksi : Nutrisi per NGT 6x200cc/hari, feses berwarna kuning dengan

konsistensi lembek dan pempers selalu diganti jika tampak kotor.

Palpsi : Tidak teraba penuh pada vesika urinaria, nyeri tekan tidak ada.

f. Bone (Tulang-Otot-Integumen: B6)

Ketidakmampuan untuk melakukan mobilisasi karena kesadaran klien

menurun dengan GCS E2V1M3, tidak ada luka, terpasang infus pada

tangan kanan NaCl 0,9% 20 tetes/menit, kulit teraba hangat.

F. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 18 Maret 2013

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

PH 7,39 7,35 – 7,45

PCO2 34,00 mmHg 35,00 – 45,00

PO2 166,00 mmHg 80,00 – 100,00

PC03 20,60 mmol/L 22,00 – 26,00

TCO2 21,60 mmol/L 24,00 – 30,00

BEecf -4,40 mmol/L -2,00 – 2,00

SO2C 99,00 % 95,00 – 100,00

Natrium 142,00 mmol/L 136,00 – 145,00

Kalium 3,40 mmol/L 3,5 – 5,1

RBC 3,139 x 10^3/uL 4,00 – 5,20

HGB 8,929 g/dL 12,00 – 16,00

HCT 28,53 % 36,00 - 46,00

22

MCV 90,88 fL 80,00 – 100,00

MCH 28,44 pg 26,00 – 34,00

RDW 128,50 x 10^3/uL 140,00 – 440,00

MPV 10,68 fL 6,80 10,00

SGOT 13,00 U/L 11,00– 27,00

SGPT 7,70 U/L 11,00-34,00

BUN 96,00 mg/dl 8,00-23,00

GDS 92,00 mg/dl 70,00-140,00

G. Terapi

Tanggal 18 Maret 2013

NAMA OBAT DOSIS

Paracetamol / 3x1 mg

Phenytoin / 3x100 mg

Pantoprazole 2x40 mg

Metamizole

Cordaron / 1x200 mg

Captopril/ 3x50 mg

Nifedipin / 3x10mg

Nibulizer (ventolin+bisolvon) 6 jam

Terapi lain

NAMA CAIRAN

Nacl 0,9 %, 20 tpm

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

23

1 DS : -

DO :

a. Tampak keluar sekret

dari mulut klien.

b. Kesadaran samnolen

GCS E2V1M3

c. Terpasang ventilator

d. Terpasang gudel

e. Ronchi +/+

Pencetus serangan

Reaksi antigen dan antibody

Keluarnya substansi vasoaktif

(histamin,bradikinin,anafilaxtocin)

Peningkatan sekresi mukus

Produksi mukus meningkat

Obstruksi saluran nafas

Gangguan

bersihan jalan

nafas

2 DS :

DO :

- Kesadaran samnolen

GCS E2V1M3

- Terpasang ventilator

- Vital sign:

TD : 168/79 mmHg

N : 99x/menit

R : 10 x/menit

S : 36ºC

Terputusnya aliran darah

supply O2 ke cerebral menurun

hipoksia

Perubahan perfusi jaringan serebral

Perubahan

perfusi jaringan

cerebral

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan broncospasme,sekresi

kental dan peningkatan produksi mucus ditandai dengan tampak keluar sekret

dari mulut klien,terpasang gudel,Ronchi +/+.

24

b. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan terputusnya aliran

darah di tandai dengan kesadaran samnolen GCS E2V1M3,Terpasang

ventilator.

25

2. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan : Jalan nafas menjadi

efektif.

Dengan Kriteria hasil:

a. Sekresi sekret berkurang

b. tidak ada suara nafas tambahan

1. Kaji tingkat kemampuan nafas

spontan klien

2. Kaji warna, kekentalan dan jumlah

sputum

3. Auskultasi paru sebelum dan sesudah

tindakan

4. Lakukan fisioterapi dada dengan

tehnik perkusi dan fibrasi dada.

5. Lakukan suction

6. Awasi AGD

7. Awasi ventilator

8. Kolaborasi dalam pemberian terapi

1. Untuk mengetahui kemampuan nafas

klien

2. Untuk mengetahui karakterisik sputum

3. Untuk mengetahui ada tidaknya

akumulasi sekret pada jalan nafas

4. Meluluhkan dan mengeluarkan secret

5. Untuk mengeluarkan sekret

6. Untuk mengetahui seberpa

penyampaian darah ke kapiler

7. Mengetahui kemampuan nafas klien

8. Mengurangi komplikasi

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan klien secara

26

keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan tingkat kesadaran

membaik:

Dengan criteria hasil:

a. Terpelihara dan meningkatnya

tingkat kesadaran, kognisi dan

fungsi sensori / motor

b. menampakan stabilisasi tanda vital

2. Monitor dan catat status neurologist

secara teratur

3. Tentukan factor factor yang berhubungan

dengan situasi individu/ penyebab

koma / penurunan perfusi serebral

keseluruhan.

2. Mengetahui tingkat kesadaran klien.

3. Sebagai acuan untuk melakukan tindakan

lebih lanjut.

27

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Ke-I

No.Dx Hari/Tgl Implementasi Keperawatan Respon Hasil jam Paraf

1 Senin

18/3/2013

1. Mengkaji vital sign

2. Mengkaji warna kekentalan

3. Mengkaji tingkat kemampuan nafas spontan klien

4. Mengauskultasi paru sebelum dan sesudah

tindakan

5. Melakukan suction

6. Mengawasi ventilator

1. .- TD : 168/79 mmHg

- N : 99x/menit

- R : 10 x/menit

- S : 36ºC

2. Warna putih kental

3. R: 10x/menit

4. Ronchi (+)

5. Jalan nafas bebas oleh sumbatan sekret

6. R: 10x/menit, Bipap 15

09.00

09.10

09.15

09.25

09.30

09.50

28

2 Senin

18/03/2013

1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Memonitor dan catat status neurologist secara

teratur

3. Melakukan komunikasi kepada klien untuk

melatih verbal klien

1. - TD = 168/79 mmHg

- R = 10x/mnt

- N = 99x/mnt

- S = 36,0 ºC

2. Kesadaran samnolen GCS E2V1M3

3. Perawat tetap melakukan komunikasi

kepada klien walaupun kesadaran klien

menurun.

08.00

08.35

09.55

Hari Ke-II

No.DxHari/Tgl/

JamImplementasi Keperawatan Respon Hasil jam

Paraf

1 Selasa

19/3/2013

1. Mengkaji vital sign

2. Mengkaji karakteristik kekentalan

1. .- TD : 170/79 mmHg

- N : 99x/menit

- R : 10 x/menit

- S : 36,5 ºC

2. Warna putih cair mengalir

keluar melalui mulut

09.00

09.10

09.15

29

3. Mengkaji tingkat kemampuan nafas spontan klien

4. Menguskultasi paru sebelum dan sesudah

tindakan

5. Melakukan fisioterapi dada dengan tehnik perkusi

dan fibrasi dada.

6. Melakukan suction

7. Mengawasi ventilator

3. R: 6 x/menit

4. Ronchi (+)

5. Sekret bisa tehisap suction

6. Jalan nafas bebas oleh

sumbatan sekret

7. R: 6 x/menit, Bipap 16

09.25

09.30

09.50

10.00

2 Selasa

19/3/2013

1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Memonitor dan catat status neurologist secara

teratur

3. Melakukan komunikasi kepada klien untuk

melatih verbal klien

1. - TD : 170/79 mmHg

- N : 99x/menit

- R : 10 x/menit

- S : 36,5 ºC

2. Kesadaran samnolen GCS

E2V1M3

3. Perawat tetap melakukan

komunikasi kepada klien

walaupun kesadaran klien

08.00

08.30

08.35

30

menurun.

Hari 3

No.D

xHari/Tgl Implementasi Keperawatan Respon Hasil jam

Paraf

1 Jumat

15/3/2013

1. Mengkaji vital sign

2. Mengkaji karakteristik kekentalan

3. Kaji tingkat kemampuan nafas spontan klien

4. Mengauskultasi paru sebelum dan sesudah tindakan

5. Melaakukan suction

1. .- TD : 182/120 mmHg

- N : 98 x/menit

- R : 8 x/menit

- S : 36 ºC

2. Warna putih cair mengalir keluar

melalui mulut

3. R: 6 x/menit

4. Ronchi (+)

5. Suction keluar lender bercampur darah

6.

14.00

14.10

14.15

14.30

15.00

7.

2 Jumat

15/3/2013

1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Memonitor dan catat status neurologist secara teratur

3. Melakukan komunikasi kepada klien untuk melatih

verbal klien

1. - TD = 174/85 mmHg

- N : 98 x/menit

- R : 8 x/menit

- S : 36 ºC

2. Kesadaran samnolen GCS E2V1M3

3. Perawat tetap melakukan komunikasi

kepada klien walaupun kesadaran klien

16.00

17.00

18.00

31

menurun.

32

1. EVALUASI

No.Dx Hari/Tgl/

Jam

Evaluasi Paraf

1 Jumat

15/3/2013

20.00 wita

S : -O:

a. Sekret berkurang.

b. Masih terdengar suara ronkhi

A : Masalah keperawat gangguan bersihan jalaan

nafas teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

a. Lakukan suction

b. Auskultasi paru sebelum dan sesudah

tindakan

2 Jumat ,

15/3/2013

S : -

O :

a. Kesadaran samnolen GCS E2V1M3

b. TD = 164/82 mmHg

N = 96x/mnt

S = 36,4 ºC

A : Masalah keperawatan perubahan perfusi

jaringan serebral belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Monitor dan catat status neurologist secara

teratur

c. Lakukan komunikasi kepada klien untuk

melatih verbal klien

33

34