GADAR

TRANSURECTHRAL RESECTION OF THE PROSTATE

(TURP) SYNDROME

OLEH :

DWI SATRYANINGSIH

14J10419

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

20115

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

TURP adalah mekanisme pengurangan sumbatan urethra pars prostatika dengan

cara mengangkat jaringan prostat yang berlebihan. TURP dilaksanakan bila

pembesaran terjadi pada lobus medial yang langsung mengelilingi urethra. Jaringan

yang direseksi hanya sedikit sehingga tidak terjadi perdarahan dan waktu

pembedahan tidak terlalu lama. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra

dengan menggunakan cairan irigan (pembilas) atau daerah yang akan direseksi tetap

terang dan tidak tertutup oleh darah.

Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan

atau tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai adalah

H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades sifatnya yang hipotonik,

sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena

yang terbuka pada saat reseksi.

TURP Sindrome adalah keadaan klinik yang merupakan kumpulan gejala dari

neurologik, kardiovaskuler, elektrolit yang terjadi karena terserapnya cairan irigasi

selama operasi seperti pada vena/sinus prostat

B. Etiologi

Sindrom TUR disebabkan penyerapan berlebihan dari cairan irigasi. Irrigant

penyerapan dapat terjadi sampai dengan 46% dari reseksi dengan 5-10% dari pasien

menyerap 1 liter atau lebih.

C. Patofisiologi

1. Overload Peredaran Darah

Penyerapan sejumlah kecil cairan irigasi telah terbukti terjadi selama

hampir setiap TURP melalui jaringan prostat. Rata-rata tingkat penyerapan cairan

selama TURP adalah 20 ml / menit. Karena overload peredaran darah, volume

darah meningkat, tekanan sistolik dan diastolik meningkat dan jantung mungkin

gagal. Cairan diserap mencairkan protein serum dan menurunkan tekanan darah

oncotic. Ini, bersamaan dengan tekanan darah tinggi, drive cairan dari

kompartemen vaskuler untuk interstisial menyebabkan edema paru dan otak.

Selain penyerapan langsung ke dalam sirkulasi.

Peredaran Darah overload terjadi ketika berat kelenjar lebih dari 45 gram.

Faktor penting yang menentukan tingkat penyerapan cairan adalah tekanan

hidrostatik prostat.. Tekanan ini tergantung pada ketinggian pengairan kolom

cairan dan tekanan di dalam kandung kemih selama operasi.. Tinggi ideal

pengairan cairan adalah 60 cm sehingga sekitar 300 ml. cairan diperoleh per menit

selama reseksi.

2. Hiponatremia

Sodium sangat penting untuk fungsi dari sel-sel, khususnya jantung dan

otak. Beberapa mekanisme menyebabkan hiponatremia pada pasien TURP.

Pengenceran natrium serum melalui penyerapan berlebih dari larutan irigasi.

a. Kehilangan sodium ke dalam aliran cairan irigasi dari situs reseksi prostat.

b. Kehilangan natrium ke dalam kantong larutan irigasi terakumulasi dalam

ruang periprostatic dan retroperitoneal.

c. jumlah lebih besar dari glisin merangsang pelepasan peptida natriuretik atrium

lebih dari yang diharapkan oleh beban volume.

Gejala hiponatremia adalah kegelisahan, kebingungan, inkoherensi, koma dan

kejang. Ketika natrium serum turun di bawah 120 meq/L, hipotensi dan

kontraktilitas inyocardial terjadi. Di bawah 115 meq/L, bradikardia dan pelebaran

kompleks QRS, ectopics ventrikel dan inversi gelombang T terjadi. Di bawah 100

meq/Lkejang umum, koma, pernapasan, takikardia ventrikel (VT), Fibrilasi

ventrikel (VF) dan serangan jantung terjadi.

3. Glycine Toksisitas

Kelebihan glisin diserap ke dalam sirkulasi merupakan racun bagi jantung

dan retina dan dapat menyebabkan hiperamonemia. Eksperimental glisin telah

ditemukan untuk mengurangi vitalitas dan kelangsungan hidup kardiomiosit

terisolasi. Pada pasien, glisin 1,5% telah dikaitkan dengan efek subakut pada

miokardium, dinyatakan sebagai depresi atau inversi gelombang T pada EKG 24

jam setelah operasi. TURP tampaknya menekan fungsi miokard, terutama ketika

operasi melebihi durasi 1 jam dan ketika glisin digunakan pada suhu kamar.

Sekitar 0,5% dari pasien mengalami infark miokard akut selama TURP, meskipun

iskemi miokard transien telah terdeteksi selama 20% dari TURPs. hypocalcemia

pengenceran juga telah terlibat sebagai sumber gangguan jantung akut saat glisin

diserap. Namun kalsium dipulihkan lebih cepat, mungkin karena mobilisasi

kalsium dari jaringan tulang.

Glisin yang dikenal sebagai neurotransmitter penghambat utama dalam

sumsum tulang belakang dan batang otak, mungkin bertindak dengan cara yang

sama sebagai asam gamma amino butirat pada saluran ion klorida. Terlalu tinggi

konsentrasi sehingga dapat menyebabkan depresi parah pada SSP dan gangguan

visual. Asam glikolat, formate dan formaldehida merupakan metabolit lain dari

glisin dan ini juga dapat menyebabkan gangguan visual. Tanda-tanda toksisitas

glisin adalah mual, muntah, respirasi lambat, kejang, mantra apnea dan sianosis,

hipotensi, oliguria, anuria dan kematian. Ketika arginin, asam amino nonesensial

lain ditambahkan ke infus glisin, efek toksik glisin di jantung tumpul. Nilai

normal glisin serum pada manusia adalah 13-17 mg / l. Glycine toksisitas sangat

jarang pada pasien TURP mungkin karena sebagian besar glisin diserap disimpan

dalam ruang periprostatic dan retroperitoneal, di mana tidak memiliki efek

sistemik.

4. Amonia Toksisitas

Amoniak adalah produk metabolisme glisin. Amonia dan dopamin

melepaskan norepinephrine dalam otak. Hal ini menyebabkan sindrom

ensefalopati TURP. Untungnya racun amonia jarang dalam manusia. Khas

keracunan terjadi dalam waktu satu jam setelah operasi. Pasien muntah dan mual

kemudian koma. Amonia darah di atas 500 micromols/L (nilai normal adalah 11-

35 micromols/L). hiperamonemia berlangsung selama lebih dari sepuluh jam

pasca operasi, mungkin karena glisin terus diserap dari ruang periprostatic.

Tidak jelas mengapa hiperamonemia tidak berkembang pada semua pasien

TURP. Hiperamonemia berarti bahwa tubuh tidak bisa sepenuhnya

memetabolisme glisin melalui sistem pembelahan glisin, siklus asam sitrat dan

konversi menjadi asam glikolat dan asam glyoxylic. Penjelasan lain yang

mungkin adalah defisiensi arginin. Amonia biasanya dikonversi menjadi urea di

hati melalui siklus ornithine. Arginine adalah salah satu produk perantara yang

diperlukan untuk siklus ini. Ketika seorang pasien telah mengalami defisiensi

arginin, siklus ornithine tidak didorong dan dengan demikian amonia

terakumulasi.

5. Hipovolemia, Hipotensi

Tanda-tanda hemodinamik klasik dari sindrom TURP, ketika glisin

digunakan sebagai pengairan fluida, terdiri dari hipertensi arteri sementara, yang

mungkin absen jika perdarahan berlimpah, diikuti oleh hipotensi berkepanjangan.

Pelepasan endotoksin ke dalam sirkulasi dan asidosis metabolik yang

berhubungan mungkin berkontribusi terhadap hipotensi ini. Kehilangan darah

selama TURP menyebabkan hipovolemia, menyebabkan kehilangan yang

signifikan dalam kapasitas membawa oksigen menuju iskemia dan infark

miokard. Hilangnya darah rata-rata selama TURP adalah 10 ml/gram.

D. Tanda Gejala

Manifestasi neurologis, seperti kegelisahan, agitasi, kebingungan, kejang, koma,

dan edema serebral. Sistem saraf pusat (SSP) gejala, yang meliputi mudah marah,

ketakutan, kebingungan, dan sakit kepala, memberikan tanda-tanda peringatan awal

dari hiponatremia berkembang pesat. Mereka menjadi jelas pada tingkat natrium di

bawah 120 mEq / L dan perkembangan lebih lanjut dari hiponatremia (natrium

kurang dari 102 mEq / L) dan menyebabkan penurunan osmolalitas serum untuk

pengembangan kejang dan koma Tetapi klasik SSP tanda-tanda TURP tidak

disebabkan oleh hiponatremia per sel, melainkan karena hipo-serum osmolalitas atas

akut memungkinkan pergerakan air ke dalam sel menyebabkan edema serebral

Hyperammonaemia dapat terjadi pada pasien yang telah menyerap sejumlah besar

solusi glisin. Peningkatan amonia darah berkorelasi dengan penurunan natrium serum

Efek kardiovaskular mencerminkan volume overload dan hiponatremia. Jika

kadar natrium serum cepat menurun hingga kurang dari 120 mEq / L, efek inotropik

negatif dan EKG berupa perubahan hipotensi, kompleks QRS melebar, ventrikel

ektopi depresi ST, atau inversi gelombang T.

E. Komplikasi

1. Coagulopathies

Intravascular Koagulasi (LPS) atau koagulopati konsumsi dapat terjadi karena

pelepasan partikel prostat kaya thromboplastins jaringan ke dalam sirkulasi

menyebabkan fibrinolisis sekunder. trombositopenia pengenceran dapat

memperburuk situasi. DIC (Disseminated Intravasculer Coagulation )dapat

dideteksi dalam darah oleh penurunan jumlah trombosit, tingkat tinggi dari

produk degradasi fibrin (FDP > 150 mg / dl) dan kadar fibrinogen plasma rendah

(400 mg / dl). (DIC)

2. Bakteremia, Septicemia dan toksemia

30% TURP sudah terjadi infeksi sebelum operasi. Sinus vena prostat terbuka

kuman masuk ke dlm peredaran darah dan terjadi bakteremia dan 6% pasien

bakteremia ini menyebabkan sepsis. Ketika sinus vena prostat dibuka sebelum

operasi dan irigasi tekanan tinggi digunakan, bakteri memasuki sirkulasi.

Penyerapan endotoksin bakteri dan produk samping beracun dari koagulasi

jaringan dapat menyebabkan keadaan beracun pada beberapa pasien pasca

operasi. menggigil berat, demam, dilatasi kapiler dan hipotensi dapat terjadi

sementara pada pasien ini.

3. Hipotermia

Hipotermia adalah pengamatan sering pada pasien yang menjalani TURP.

Penurunan suhu tubuh mengubah situasi hemodinamik. Irigasi kandung kemih

merupakan sumber penting dari kehilangan panas dan penggunaan cairan hasil

pengairan pada suhu kamar dalam menurunkan suhu tubuh 1-2°C. Hal ini

diperparah oleh suhu atmosfer dingin. Pasien lansia sangat rentan terhadap

hipotermia karena disfungsi otonom. Vasokonstriksi dan asidosis dapat

mempengaruhi jantung dan dapat berkontribusi untuk manifestasi SSP.

4. Gangguan visual

Salah satu yang paling mengkhawatirkan komplikasi dari sindrom TURP adalah

kebutaan sementara, visi berkabut dan melihat lingkaran cahaya di sekitar benda.

Gejala ini dapat hidup berdampingan dengan fitur lain dari sindrom TURP atau

dapat merupakan gejala terisolasi. Visi kembali normal dalam 8-48 jam setelah

operasi. TURP kebutaan disebabkan oleh disfungsi retina mungkin karena glisin

toksisitas.

5. Perforasi

Perforasi kandung kemih dapat terjadi selama TURP karena instrumentasi bedah,

di reseksi sulit, overdistension kandung kemih dan jarang ledakan di dalam

kandung kemih. perforasi Instrumental dari kapsul prostat telah diperkirakan

terjadi pada 1% dari pasien yang menjalani TURP. Sebuah tanda awal perforasi,

yang sering terjadi tanpa disadari, adalah kembali menurun dari pengairan cairan

dari kandung kemih. Nyeri perut, kembung, mual, bradikardi dan hipotensi.

Dalam perforasi intraperitoneal, gejala berkembang lebih cepat.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemerikasaan darah lengkap, serum elektrolit

2. Pemeriksaan BUN-kreatinin

3. ECG

G. Penatalaksanaan

1. Pada hiponatremi ringan atau sedang

a. Pemberian furosemide IV

b. Infus normosalin

c. Tindakan ini akan

menurunkan kelebihan beban cairan melalui diuresis dan menjaga kadar Na

2. Pada kasus hiponatremi berat

a. Infus 3% saline sebanyak 150-200 cc dalam waktu 1-2 jam

b. FurosemideIV (Ps. risiko terjadinya payah jantung kongestif)

c. Kadar elektrolit diperikasa tiap 2-4 jam

d. Jangan meningkatkan kadar natrium lebih dari 20 meq/liter dalam waktu

24 jam

e. Menaikkan kadar natrium secara perlahan

3. Bila terjadi udema paru-paru

a. Intubasi trakeal dan ventilasi tek. positif dg.oksigen 100%

4. Transfusi

a. PRC

5. DIC

a. Fibrinogen sebanyak 3-4 gram IV

b. Heparin 2000 unit secara bolus, 500 unit per jam atau

c. Fresh frozen plasma dan trombosit, tergantung dari profil koagulasi

II. WOC

Penyerapan berlebih cairan irigasi

Defisiensi arginin

Siklus ornithin terhambat

Amonia terakumulasi

Melepaskan non ephineprin

Syndrome ensephalopati TURP

Mual, muntah

Reseksi instrument bedah

Perforasi

Nyeri perut

Bakteri masuk

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan rasa nyaman nyeri

- Gelisah- Kejang- Bingung- Koma

Hiponatremia

Cairan banyak masuk kealiran sistemik

Vol cairan meningkat

Kelebihan vol cairan

Pembedahan (TURP)

Terbukanya Vena / Sinus / perforasi kapsul prostat

TUR syndrome

- Terpasang kateter- Invasi alat-alat

operasi

Edema serebral

Resti Infeksi

Mencairkan protein serum

Penurunan tekanan darah onkotik

Cairan kompartemen vaskuler ke interstisisl

Edema paru

Glisin diserap dlm sirkulasi

(hiperamonemia)

Metabolit glisin (As. glikolat, formate,

formaldehide)

Mual, muntahGangguan visual

Volume darah meningkat

Tekanan systole diastole meningkat

Overload peredaran darah

Hipertensi

- Napas pendek- Sesak- Rasa tertekan didada

Pola napas tak efektif

Nutrisi kurang dari kebutuhan

III. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dengan pendekatan ABCD

1. Airway

a. kaji dan pertahankan jalan

nafas

b. gunakan alat bantu untuk

jalan nafas jika perlu

c. pertimbangkan untuk

merujuk ke ahli anestesi untuk dilakukan intubasi jika tidak dapat

mempertahankan jalan nafas.

2. Breathing

a. kaji saturasi oksigen untuk

mempertahankan saturasi > 92%

b. berikan oksigen dengan aliran

tinggi melalui non re-breath mask

c. lakukan pemerikasaan gas

darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2

d. kaji jumlah pernafasan

e. lakukan pemeriksaan sistem

pernafasan

f. dengarkan bunyi nafas

3. Circulation

a. Kaji ttv

b. Kaji peningkatan JVP

c. Kaji CRT

d. Pemeriksaan EKG

e. Lakukan pemeriksaan darah

lengkap

4. Disability

a. Kaji tingkat kesadaran

b. Penurunan kesadaran

menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan mrnunjukan

pertolingan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU

Pemeriksaan fisik B1-B6

a. Breathing

Inspeksi atau pemeriksaan pada pernafasan pasien merupakan hal pertama

yang harus dilakukan oleh perawat atau tenaga kesehatan lain karena

penyerapan cairan irigasi menyebabkan cairan kompartemen vaskuler masuk

ke interstisial dan mengakibatkan udema paru, pasien akan mengalami

gangguan pernafasan seperti peningkatan frekuensi pernafasan, sesak nafas,

terdengar suara-suara paru yang abnormal.

b. Blood

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada TURP sindrome sangat

penting dilakukan untuk mengetahui gangguan-gangguan yang terjadi di

jantung. Karena overload peredaran darah, volume darah meningkat, tekanan

sistolik dan diastolik meningkat dan jantung mungkin gagal. Suplai darah ke

seluruh tubuh berkurang menyebabkan pasien tampak sianosis, akral dingin.

Pada analisa gas darah terdapat hipoksemia dan hipokapnea pada tingkat yang

lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.

Efek kardiovaskular mencerminkan volume overload dan hiponatremia.

Jika kadar natrium serum cepat menurun hingga kurang dari 120 mEq / L,

efek inotropik negatif dan EKG berupa perubahan hipotensi, kompleks QRS

melebar, ventrikel ektopi depresi ST, atau inversi gelombang T.

c. Brain

Manifestasi neurologis, seperti kegelisahan, agitasi, kebingungan, kejang,

koma, dan edema serebral. Sistem saraf pusat (SSP) gejala, yang meliputi

mudah marah, ketakutan, kebingungan, dan sakit kepala, memberikan tanda-

tanda peringatan awal dari hiponatremia berkembang pesat. Mereka menjadi

jelas pada tingkat natrium di bawah 120 mEq / L dan perkembangan lebih

lanjut dari hiponatremia (natrium kurang dari 102 mEq / L) dan menyebabkan

penurunan osmolalitas serum untuk pengembangan kejang dan koma Tetapi

klasik SSP tanda-tanda TURP tidak disebabkan oleh hiponatremia per sel,

melainkan karena hipo-serum osmolalitas atas akut memungkinkan

pergerakan air ke dalam sel menyebabkan edema serebral Hyperammonaemia

dapat terjadi pada pasien yang telah menyerap sejumlah besar solusi glisin.

Peningkatan amonia darah berkorelasi dengan penurunan natrium serum

d. Bladder

Glisin yang dikenal sebagai neurotransmitter penghambat utama dalam

sumsum tulang belakang dan batang otak, sehingga bisa mempengaruhi

proeses pengosongan bladder, tanda-tanda toksisitas glisin pada bladder

adalah oliguria, anuria.

e. Bowel

Pada glisin toksisitas terdapat gejala pada sistem pencernaan, tanda-gejala

toksisitas glisin adalah mual muntah.

f. Bone

Pada TURP sindrome terjadi kerusakan pada berbagai sistem terutama

pada otak, jantung, dan paru sehingga terjadi kelemahan dan kelelahan pada

pasien yang mengakibatkan perlunya istirahat yang cukup. Selain itu dapat

mempengaruhi keadaan sistem muskuloskeletal yang menyebabkan terjadinya

kelemahan fisik.

B. Diagnosa Keperawtan

1. PK Hiponatremi b/d kelebihan masukan air

2. Kelebihan vol cairan b/d retensi cairan irigasi

3. Pola Napas tak efektif b/d penurunan ekspansi paru

4. Resti infeksi infeksi b/d prosedur pembedahan, catheter, irigasi kandung kemih

sering, trauma jaringan, insisi bedah

C. Perencanaan

1. DX : PK Hiponatremi b/d kelebihan masukan cairan irigasi, intoksikasi

cairan

Tujuan : Terjadi keseimbangan cairan elektrolit

Kriteria Hasil : kesadaran tidak menurun,bingung dan gelisah,TD dan nadi stabil

Intervensi :

1) Pantau masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan

R/ Indikator kesimbangan cairan pnting k/ kehilangan/kekurangan cairan dpt

trjd hiponatremi

2) Kaji tingkat kesadaran/respon neuromuskuler

R/ Kekurangan Na dpt mengakibatkan penurunan mental

3) Pantau elektrolit dan osmolalitas serum

R/ Evaluasi kebutuhan /keefektifan terapi

4) Pemberian Furosemid

R/ Efektif pd penurunan kelebihan cairan u/ memperbaiki

natrium/keseimbangan air

2. DX:Kelebihan vol cairan b/d retensi cairan irigasi

Tujuan : Tidak terjadi kelebihan cairan

Kriteria/hasil yang diharapkan : Mempertahankan cairan yang adekuat, Tanda vital

stabil

Intervensi :

1) Awasi pemasukan cairan dengan hati-hati, tiap jam bila diindikasikan

R/ mengetahui berapa cairan yang masuk

2) Awasi TTV terutama tekanan darah, nadi

R/ Tanda-tanda vital merupakan gambaran umum

3) Kaji tingkat kesadaran: selidiki perubahan mental, adanya gelisah

R/ Dapat mnnjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, ketidakseimbangan

elektrolit atau terjadinya hipoksia

4) Awasi pemeriksaan Lab seperti; Natrium kreatinin, Natrium serum

R/ hiponatremi dapat diakibatkan dari kelebihan cairan

3. DX: Pola Napas tak efektif b/d penurunan

ekspansi paru

Tujuan : mempertahakan oksigenasi/ventilasi yang adekuat

Kriteria hasil : Dapat bernafas dengan normal, tidak sesak

Intervensi :

1). Berikan oksigen tambahan

R/ Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernapasan sehingga upaya

memperbaikinya dapat segera dilakukan

2). Pantau TTV

R/ meningkatnya pernapasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan

adanya hipoksia

3). Observasi adanya somnolen berlebihan

R/ Memaksimalkan pernapasan & menurunkan kerja nafas

4). kaji frekuensi, kedalaman pernapasan & ekspansi dada. Catat upaya

pernapasan, termasuk penggunaan otot Bantu.

R/ induksi narkotik menyebabkan adanya depresi pernapasan/menekan relaksasi

otot-otot dalam sistem pernapasan

4. DX : Resiko infeksi berhubungan dengan

pemasangan catheter, irigasi kandung kemih sering, trauma jaringan

Tujuan : Menunjukkan tidak tampak tanda-tanda infeksi

Kriteria hasil :Tidak tampak tanda-tanda infeksi.Inkontinensia tidak terjadi.

Intervensi :

1). Berikan perawatan catheter tetap secara steril.

R/ Mencegah pemsukan bakteri& infeksi/cross infeksi.

2). Ambulasi kantung drainase dependen

R/ Menghindari refleks balik urine yang dapat memasukkan bakteri ke bladder.

3). Awasi tanda-tanda vital.

R/ Klien yang mengalami TUR beresiko untuk syok bedah/septic sehubungan

dengan instrumentasi

4). Ganti balutan dg sering, pembersihan&pengeringan kulit sepanjang waktu

R/ Dapat membunuh kuman patogen penyebab infeksi.

5). Kolaborasi medis untuk pemberian golongan obat antibiotika.

R/ Balutan basah menyebabkan iritasi & memberikan media untuk pertumbuhan

bakteri, peningkatan resiko infeksi.

D. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah langkah keempat dalam proses keperawatan

dengan melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan

E. Evaluasi

Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencamna keperawatan

untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien.