Rehabilitasi Medik pada Pasien ICU

Dr. RaymondIlmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

1

2

Pendahuluan

• Rehabilitasi Medik peran penanganan pasien kritis• Asesmen:

1. Deconditioning syndrome2. Kondisi respirasi

GANGGUAN MOBILISASI SEKRET & MEMPERCEPAT SUKSES WEANING

“Mobilisasi dini PENTING dalam mengatasi deconditioning syndrome”

• Mobilisasi dini + chest PT EVIDENCED BASED – Menyesuaikan : KU, ko-morbiditas & kerjasama pasien

3

Imobilisasi

Deconditioning Syndrome

MUSKULOSKELETAL*• Atrofi otot• Kontraktur• Disuse osteoporosis

KARDIOVASKULAR• Hipotensi ortostatik • DVT/PE

RESPIRASI*• Pneumonia

KULIT• Ulkus dekubitus

GASTROINTESTINAL• konstipasi

GENITOURINARI• BSK• ISK

METABOLISME• Hiperkalsemia

ENDOKRIN• Intoleransi

glukosa

SARAF• Neuropati• Emosi• Intelektual

BRAINBREATHBLOODBONE

BLADDER BOWEL

+KULIT

JC Tan. Practical Manual of PMR. Mosby: New York, 1997

4

Pendahuluan

Deconditioning syndrome – Kelemahan otot >>> angka mortalitas– Neuropati / Miopati kegagalan weaning

Disfungsi Nafas– Ggg ventilasi + compliance + resisten jalan nafas

kerja otot pernafasan disfungsi pernafasan kebutuhan ventilator (durasi?)

KARAKTERISTIK PASIEN ICU

5

Mobilisasi dini dan aktivitas fisik

Mobilisasi dini: mengatasi deconditioning syndromeAsesmen :• Kerjasama pasien• Kardiorespirasi• Kekuatan otot• Mobilitas sendi• Status fungsional

(sebelumnya)Early mobilization challenge

6

Mobilisasi dini dan aktivitas fisik

• Prinsip – Segera (pasif bila belum stabil)– Bertahap – Aktif + agresif u/ Px stabil

(hemodinamik, neurologis, metabolik, respirasi)• Pemberian modalitas (peresepan) disesuaikan

dengan kondisi pasien1. Kondisi kritis – akut, non kooperatif2. Kondisi stabil dan ko-operatif, ETT [+]

7

1. Kondisi kritis – akut, non kooperatif– Proper positioning – Upright position & roll over q2h (mika-miki)– PROM exercise– Muscle stretching– Passive cycling– Stimulasi elektrik (NMES)

• (kontraksi otot involunter beban kardiorespirasi minimal)

2. Kondisi stabil dan kooperatif, ETT [+] – Mobilisasi di samping tempat tidur – kursi – AROM exercise (AA, A, R)– Active cycling (bed/chair cycle) – Walk w/wo assistance

Mobilisasi dini dan aktivitas fisik

PASIF

AKTIF

8

Pasien Kritis non KooperatifPROPER POSITIONING mencegah

• Pemendekan otot – kontraktur

POSISI TEGAK memperbaiki rasio ventilasi- perfusi (max 20 menit)(Vasomotor training); mencegah: • Pneumonia hipostatik• Hipotensi ortostatik

POSISI TENGKURAP / MIRING 45O

(5 – 10 menit)• Membantu PD• Mengurangi resiko atelektasis• Ulkus dekubitus

9

NMES

Mencegah atrofi ototKontraksi involunter

Tidak – sedikit beban kardiovaskularMin 45 menit

10

Early application of daily bedside (initially passive) leg cycling in critically ill patients showed improved functional status, muscle function and exercise performance at hospital discharge compared to patients receiving standard therapeutic exercise without leg cycling. RCT.

Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery.

Crit Care Med 2009;37:2499-505.

PROM exc + StretchingMenjaga ROM Mencegah atrofi (Str.) + DVTMencegah drop foot

Passive cycling

11

Pasien Kritis Kooperatif

MOBILISASIMemperbaiki • ventilasi/perfusi

sentral – perifer, • sirkulasi, • metabolisme • Alertness

TAHAP MOBILISASI1. Transfer di tempat tidur

(MiKa-MiKi, geser ↑↓, duduk bertahap)

2. duduk ongkang-ongkang 3. berpindah dari tempat

tidur ke kursi4. Dst …. (bangsal)

Mobilisasi dini mengurangi lama perawatan di ICU dan LOS di RS1. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al.

Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008;36:2238-43. 2. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al.

Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1874-82.

Alat bantuStanding - Tilting tables

12

Tilting Table

Rotational table

13

Standing Table

14

Kondisi Pernafasan

Chest–PT gol: 1. membersihkan sekresi jalan nafas– mengurangi kerja otot pernafasan

2. meningkatkan kekuatan otot inspirasi– peningkatan kapasitas paru– mempercepat pernafasan spontan

• Terapi latihan otot inspirasi pre op <i angka komplikasi pasca operasi pasca bedah thorak

• Mobilisasi dini + posisi tegak >>> volume paru & mencegah komplikasi pasca bedah abdomen

No complication

15

N =60 (36 control :24 interv.)Durasi pemasangan ventilator

minimal 48 jam

Chest therapy : WEANING fokus 1. kontrol pernapasan2. penguatan otot inspirasi3. latihan batuk efektif

Latihan diberikan small-frequent (beban ringan, waktu pendek, jangan sampai lelah)→ umumnya 5-10 menit; 2-4 sesi latihan/hari

17

WeaningInspiratory muscle training (IMT) + Threshold loading kekuatan otot inspirasi mempercepat weaning

“IMT 2x5’ 30% PImax PImax & durasi weaning”Cader SA, Vale RG, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MC, et al. Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. J Physiother 2010;56:171-7.

Bila sudah lepas ETT, dapat diberikan peresepan latihan mandiri dengan :

incentive spirometry flutter / acapella (oscillating)

“MENCEGAH RE-INTUBASI”

19

PATHWAYS AND TREATMENT MODALITIES FOR INCREASING AIRWAY CLEARANCE. PEP=positive expiratory pressureCPAP=continuous positive airway pressure HFO=high frequency oscillationIPV=intrapulmonary percussive ventilation NIV=non- invasive ventilation

20

21

Take Home Message

• Penanganan tim rehabilitasi medik ditujukan pada deconditioning syndrome & kondisi pernafasan

• Mobilisasi dini & chest Th. merupakan EBM dan harus diberikan pada pasien penyakit kritis menyesuaikan pada “kondisi umum, komorbiditas & kerjasama pasien”

• Pasien tidak stabil dapat diberikan latihan secara pasif dan chest therapy dengan monitor ketat sebelum, selama, dan sesudah latihan

• Chest therapy merupakan latihan utama pada pasien dengan ventilator mekanik

22

Terima kasih

23

‘Start to move’ – protocol Leuven: step-up approach for progressive mobilization and physical activity program.

24

‘start to move’ - protocol leuven: step-up approach of progressive mo- bilisation and physical activity program1s5Q: response to 5 standardized questions for cooperation:open and close your eyeslook at meopen your mouth and stick out your tongueshake yes and no (nod your head)I will count to 5, frown your eyebrows afterwards2:FAIls= atleast1riskfactorpresent3 : if basic assessment failed, decrease to level 04 : safety: each activity should be deferred if severe adverse events (cv., resp. and subject. intolerance) occur during the interventionmRC (medical Research Council) muscle strength sum scale(0-60) BBs: Berg Balance scoresIttIng to stAndIng4 able to stand without using hands and stabilize independently 3 able to stand independently using hands2 able to stand using hands after several tries 1 needs minimal aid to stand or stabilize0 needs moderate or maximal assist to stand stAndIng unsuPPoRted4 able to stand safely for 2 minutes3 able to stand 2 minutes with supervision2 able to stand 30 seconds unsupported 1needsseveraltriestostand30secondsunsupported 0 unable to stand 30 seconds unsupported sIttIng wItH BACK unsuPPoRted But Feet suPPoRted on FlooR oR on A stool4 able to sit safely and securely for 2 minutes3 able to sit 2 minutes under supervision 2 able to able to sit 30 seconds1 able to sit 10 seconds0 unable to sit without support 10 seconds

25

Pasien ventilator • Inhalation therapy• Manual hyperinflation (MHI) • PEEP • postural drainage • P/S/V• airway suctioning

“prevent pulmonary atelectasis, re-expand collapsed alveoli,

improve oxygenation, improve lung compliance,

and facilitate movement of airway secretions towards the central airways”

Tanpa alat:-Positioning/alih baring -Chest therapy pasif, kolaborasi dengan inhalasi dan suction (bila perlu)-Ankle pumping dan ankle stretch-Latihan LGS-Pertahankan posisi tegak di luar latihan (≥30o)

Alat Sederhana:-Chest vibrator-NMES pocket-Elastic bandage

Canggih:-NMES-CPM untuk gerakan sendi- Rotational bed-Pneumatic compression / compression stocking -Tilting table (pendampingan)

Full Support / Control Ventilator

Tanpa Alat:-Positioning / alih baring / rotasi trunk 45o -Chest therapy pasif / aktif asistif kolaborasi dengan inhalasi dan suction -Assistive breathing -Ankle pumping dan ankle stretch-Latihan LGS-Pertahankan posisi tegak di luar latihan (≥30o)

Alat Sederhana:-Chest vibrator-NMES pocket-Elastic bandage

Canggih:- NMES-CPM untuk gerakan sendi-Rotational bed-Pneumatic compression / compression stocking-Tilting table (pendampingan)

Assist SupportSetting:-Volume Control-Pressure Control-Dual mode

CPAP atau Spontan dengan

PEEP

Tanpa alat:-Fokus pada breathing exercise (penguatan inspirasi) dan kontrol breathing -Positioning/alih baring/rotasi trunk 45o -Chest therapy aktif asistif / aktif kolaborasi dengan inhalasi dan suction, fasilitasi batuk / batuk efektif -Ankle pumping dan ankle stretch-Latihan LGS-Mobilisasi aktif duduk berdiri-Pertahankan posisi tegak di luar latihan (≥30o) Alat Sederhana:-Chest vibrator-NMES pocket-Elastic bandage-Theraband exercise dan dumble untuk Upper Extremity training-Walker untuk alat bantu berdiri dan jalan

Canggih -NMES-Pneumatic compression / compression stocking-Tilting table (pendampingan)

T Piece

Tanpa alat:-Fokus pada peningkatan kemampuan bernapas dalam dan kontrol breathing-Chest therapy dan fasilitasi batuk efektif / mandiri-Mobilisasi di tingkatkan, ambulasi sekitar bed dengan / tanpa bantuanAlat Sederhana:-Chest vibrator-NMES pocket-Elastic bandage-Theraband exercise dan dumble untuk Upper Extremity training-Walker untuk alat bantu berdiri dan jalan

Canggih:-NMES-Pneumatic compression /compression stocking-Tilting table (pendampingan)

Extubasi

Tanpa alat:-Latihan inspirasi dalam dan PLB, kontrol breathing-Chest therapy dan fasilitasi batuk efektif / mandiri-Tingkatkan mobilisasi aktif dan ambulasi

Alat Sederhana:-Chest vibrator dan nebuliser-Insentive spirometri (latihan inspirasi)-Elastic bandage-Theraband exercise dan dumble untuk Upper Extremity training-Walker untuk alat bantu berdiri dan jalan

Canggih:-Acapella (bila perlu, untuk membantu pengeluaran sputum) -Postural drainage bed-Static bike-Pneumatic compression / compression stocking-Tilting table (pendampingan)