PENDAHULUAN

BAB I

PENDAHULUAN Gout artrits merupakan salah satu penyakit tertua yang pernah diicatat pada perkembangan peradaban manusia (1). Gout Artritis adalah jenis artropati kristal yang patogenesisnya sudah diketahui secara jelas dan dapat diobati secara sempurna. Penyakit ini disebabkan oleh deposit krstal monosodium urat pada sendi. Secara klinis, artritis pirai merupakan penyakit heterogen meliputi hiperurikemia serangan artritis akut yang biasanya mono-artikuler, terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan dapat menimbulkan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak faktor antara lain gangguan kinetik asam urat misalnya hiperurikemia (2).

Gout artritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah penderita gout atau sedang menderita gout. Kejadian serangan akut gout baru akan terjadi jika terjadi peningkatan kadar asam urat yang bersifat akut. Keadaan hiperurisemia sendiri hanya menyeybabkan gout pada 20 % populasi bila tidak ditangani (3). Serangan artritis akut dapat berlangsung cepat dan dapat mencapai puncak serangan dalam waktu 24 jam.

Gout akut biasanya terjadi pada pria sesudah lewat masa pubertas dan sesudah menopause pada wanita, sedangkan kasus yang paling banyak diternui pada usia 50 60 tahun. Gout lebih banyak dijumpai pada pria, sekitar 5,9 persen dari total populasi pria, pada wanita nilainya mencapai 2 % dari total populasi wanita. Mekanisme ini terjadi sebagai akibat dari efek estrogen , tetapi sesudah menopause perbedaan tersebut menjadi kurang nyata (4). Gout Akut biasanya monoartikular dan timbulnya tiba tiba. Tanda tanda awitan serangan gout adalah rasa sakit yang hebat dan peradangan lokal. Pasien mungkin juga menderita demam dan jumlah sel darah putih meningkat. Serangan akut mungkin didahului oleh tindakan pembedahan, trauma lokal, obat, alkohol dan stres emosional. Meskipun yang paling sering terserang mula-mula adalah ibu jari kaki, tetapi sendi lainnya dapat juga terserang. Dengan semakin lanjutnya penyakit maka sendi jari, lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki dan siku dapat terserang gout. Serangan gout akut biasanya dapat sembuh sendiri. Kebanyakan gejala gejala serangan akut akan berkurang setelah 10 14 hari walaupun tanpa pengobatan. Kejadian gout juga dapat menyerang beberapa sekaligus. 10% wanita dengan riwayat gout dilaporkan menderita serangan dibeberapa sendi. Kejadian tersebut muncul seiring dengan adanya penyakit penyerta lain yaitu penyakit ginjal kronik (5).BAB II

TINJAUAN PUSTAKAI.DEFINISI

Penyakit Gout dapat diartikan sebagai radang sendi akibat meningkatnya kadar asam urat sebagai hasil metabolisme purin yang terdeposit dalam bentuk kristal monosodium urat pada darah dan sendi (6). Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6 mg/dl. Peningkatan kadar asam urat hingga 11 mg/dl memiliki resiko tinggi untuk terjadinya pembentukan batu ginjal (7) . Perjalanan penyakit Gout artritis yang klasik biasanya dimulai dengan suatu serangan atau seseorang memiliki riwayat pernah cek asam uratnya tinggi diatas 7 mg/dl, dan makin lama makin tinggi. Jika demikian, kemungkinannya untuk menjadi penyakit gout itu makin besar. Pada populasi dengan hiperusemia, 20% orang akan menjadi penyakit gout (3) . Berdasarkan penyebabnya sendiri, gout dibagi menjadi dua, yaitu primer dan sekunder. Gout primer merupakan penyebab gout yang bersifat idiopatik, sedangan gout sekunder merupakan gout yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan seperti diuretik dan pasien dengan kemoterapi.II.EPIDEMIOLOGI

Sampai saat ini tidak ada presentase/jumlah pasti penderita gout artritis di dunia,disebabkan oleh berbedanya metode penelitianan pengambilan sampel dalam menentukan jumlah penderita penyakit ini. Bagaimanapun, terutama di Amerika, terjadi peningkatan yang signifikan pada kasus gout Artritis dalam 10 tahun terakhir (8). Terjadinya peningkatan prevalensi penderita gout pada 1990 yang mencapai 2,9 /1000 orang, menjadi 5,2 /1000 orang pada 1999, terjadi terutama pada umur > 65 tahun , dan mayoritas menyerang pria dengan puncak umur >75 tahun. Kejadian ini terutama disebabkan oleh gout primer, dan bukan sekunder (9).

Gambar 2.1 Prevalensi kejadian gout berdasar umur (8)Dari berbagai penelitian tetntang epidemiologi penderita gout artritis, terdapat suatu fenomena bahwa penyakit ini trutama menyerang orang dengan usia diatas 45 tahun dan prevalensi ini kan semakin meningkat seiring meningkatnya umur (10). Berdasarkan jenis kelamin, perbandingan penderita pria dan wanita di berbagai pusat penelitian memberikan hasil perbandingan pria daan wanita : 3-4 : 1 (10) .

Gambar 2.2 prevalensi gout berdasar jenis kelaminBerbagai faktor pencetus yang dainggp bertanggung jawab terhadap peningkatan insidensis gout antara lain genetik, umur diatas 45 tahun,obesitas, sindrom metabolik, hipertensi, diabetes dan peningkatan konsumsi alkohol (8).

Faktor genetik merupakan faktor bersifat familial yang diturunkan dari orangua ke anaknya. Gen yang berperan dalam munculnya kejadian gout antara lain gen SLC22A12 yang berfungsi untuk membtuk protein URAT1 yang berperan dalam transportasi monossodium urat (MSU) dalam tubuh. Adanya polimorfisme pada gen ini menyebabkan terjadinya reabsorpsi berlebih pada tubulus ginjal sehingga berakibat pada hyperuricemia (11). Gen SLC2A9 (GLUT9) merupakan gen penting dalam regulasi transportasi glukosa dan fruktosa dalam tubuh. Gen ini juga berperan penting dalam reabsorpsi MSU dalam tubulus proximal ginjal dan dapat menyebabkan terjaadinya hiperurisemia (12). Faktor resiko berasarkan jenis kelamin menyimpulkan bahwa prevalensi pria mendeita gout lebih besar dibandingkan wanita. Hal ini terutama terjjadi pada wanita premenopause. Pada fase ini, estrogen berperan penting dalam necegah terjadinnya hiperurisemia melalui efek uricosuric yang dimilki oleh hormon tersebut (13). Semakin tua umur seseorang, maka semakin besar perubahan konformitas yang terjadi pada jaringan ikat, termasuk sendi. Sendi pada orang lanjut usia lebih mudah dalam membentuk deposit MSU dibandingkan pada usia muda (14) .

Faktor diet turut berkontribusi pada kejadian gout, terutama pada bahan makanan yang mengandung banyak purin. Konsumsi daging merah seperti daging sapi dan kambing secara signifikan dapat meningkatkan kadar MSU dalam tubuh. Makanan laut seperti udang-udangan juga menyebabkan peningkatan MSU walau tidak setinggi daging merah. Konsumsi makanan rendah lemak terbukti menurunkan kemungkinan kejadian gout (15). penggunaan gula fruktosa dapat meningkatkan kadar MSU melalui efek dari GLUT9 yang menyebabkan reabsorpsi MSU dari tubulus ginjal. Penggunaan vitamin C terbukti menurunkan kadar MSU melalui efek uricosuric. Penggunaan vitamin C dengan dosis 500 mg/hari selama 2 bulan ecara signifikan menurunkan kadar MSU hingga 0,5 mg/dl (16).

Konsumsi alkohol menyebabkan terjadinya peningkatan kemungkinan gout. Konsumsi alkohol menyebabkan terjadinya metabolisme etanol melalui jalur dekarboksiasi oksidatif menjadi asetil koa yang akan menyebabkan degradasi dari adenin dinukleotida, yang akan mengahsilkan adenosin monopospat, yang merupakan prekusopembentukan asam urat. Konsumsi alkohol secara signifikan akan menyebabkan peningkatan kemungkinan kejadian gout (17). III.PATOGENESAPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Asam urat merupakan asam lemah. Deposit urat dalam sendi dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu kadar urat itu sendiri, konsentrasi kation, suhu, dehidasi intra articular dan pH (18). Bebrbagai aktor ini turut menentukan predileksi gout pada sendi. Dehidrasi intra artikular serta suhu yang rendah merupakan faktor predisoposisi terjadinya kristalisasi MSU (19). Adapun mekanisme pembentukan MSU ialah sebagai berikut :Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor non purin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amido fosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan (20).

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosil transferase (HGPRT) dan adenin fosforibosil transferase (APRT). Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin (20).

Pada penyakit gout arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi (20):

1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor ( yang meningkatkan cellular turn over ) atau peningkatan sintesis purin ( karena defek enzim enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan).

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara (21):

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1,IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator mediator ini akan memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera pada jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi (20) . Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing (22). Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

IV.MANIFESTASI KLINISManifestasi serangan akut gout dapat berupa radang sendi yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa apa, tiba tiba terbangun di tengah malam karena rasa sakit yang hebat hingga tidak dapat berjalan. Gejala biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dengan gejala sistematik berupa demam, menggigil, dan merasa lelah. Pada laki laki, onset terutama terjadi pada dekade empat sampai enam, sedangkan pada wanita, pada dekade enam hingga delapan. Onset sebelum usia 30 tahun pada wanita premenopause harus menimbulkan kecurigaan adanya kelainan defek enzim yang diturunkan, penyakit ginjal yang toksik ataupun yang diturunkan, atau induksi oleh obat dan bahan toksik lain. Lokasi yang paling sering adalah MTP I yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan dan kaki, lutut, jari, dan siku. Serangan akut ini sembuh secara spontan dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, rekurensi multipel, dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang ringan, keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Serangan berat dapat berlangsung berhari hari sampai beberapa minggu (23).Pada serangan berulang menahun, dapat terjadi pembentukan thopus pada sendi. Stadium ini ditandai dengan deposisi urat solid (tofi) pada jaringan ikat, disertai proses artropati destruktif. Stadium ini umumnya terjadi pada pasien yang mengobati sendiri penyakitnya sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur ke dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartrikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat. Kadang kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi paling sering pada cuping telinga, MTP I, olekranon, tendon Achilles, dan jari tangan. Pada stadium ini kadang kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun (24).

V.DIAGNOSAPenegakan diagnosis dari gout sendiri dilakukan rdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta peeriksaan penunjang, dimana melalui parameter tersebut kemudian dilakukan perhitungan berdasarkan sistem scoring American College of Rheumatology. Berdasarkan sistem ini, dikatakan sugestif gout dipenuhi 6 dari 12 kriteria berikut (25) :

a. lebih dari 1 serangan arthritis akut

b. Peradangan maksimum terjadi dalam 1 hari

c. Serangan terjadi secara monoarthritis

d. Kemerahan pada sendi

e. Nyeri atau pembengkakkan pada sendi MTP 1

f. Serangan unilateral pada sendi MTP 1

g. Serangan unilateral pada sendi tarsal

h. Terdapat thopus

i. Hiperurisemia

j. Pembengkakan asimetris pada sendi (penampkan radiologi)

k. Adanya kista subkortikal tanpa erosi pada sendi (penampakan radiologi)

l. Kultur bakteri negatif pada cairan sendiDiagnosa banding dari gout artritis sendiri meliputi pseudogout, dimana pada penyakit ini predileksi utama pada sendi besar seperti genu, selain itu tidak ditemukan adanya peningkatan kadar MSU, melainkan terdapatnya kristal kalsium pada sendi tersebut. Septic artritis juga dapat menyebabkan keluhan serupa gout. Infeksi bakteri pada sendi sendiri akan menyebabkan rekasi inflamasi dan menimbulkan rasa nyeri. Diagnosa banding dapat disingkirikan melalui pemeriksaan aspirasi cairan sinovial (26).

Pada pemeriksaan penunjang, Foto polos dapat digunakan untuk mengevaluasi gout, namun, temuan umumnya baru muncul setelah minimal 1 tahun penyakit yang tidak terkontrol. Bone scanning juga dapat digunakan untuk memeriksa gout, temuan kunci pada scan tulang adalah konsentrasi radionuklida meningkat di lokasi yang terkena dampak.

Pada fase awal temuan yang khas pada gout adalah asimetris pembengkakan di sekitar sendi yang terkena dan edema jaringan lunak sekitar sendi. Pada pasien yang memiliki beberapa episode yang menyebabkan arthritis gout pada sendi yang sama, daerah berawan dari opacity meningkat dapat dilihat pada plain foto. Pada tahap berikutnya, perubahan tulang yang paling awal muncul. Perubahan tulang awalnya muncul pada daerah sendi pertama metatarsophalangeal (MTP). Perubahan ini awal umumnya terlihat di luar sendi atau di daerah juxta-artikularis. Temuan ini antara fase sering digambarkan sebagai lesi menekan-out, yang dapat berkembang menjadi sklerotik karena peningkatan ukuran. Pada gout kronis, temuan tanda yang tophi interoseus banyak. Perubahan lain terlihat pada radiografi polos film pada penyakit stadium akhir adalah ruang yang menyempit serta deposit kalsifikasi pada jaringan lunak (27).

Pada pemeriksaan cairan sendi, dapat ditemukan adanya kristal MSU. Pemeriksaan ini juga turut membedakan septic synovitis. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan utama dan merupakan patognomonis yang menentukan penentuan diagnostik gout (28).VI. PENATALAKSANAAN

Prinsip tatalaksana pada gout meliputi manajemen nyeri pada gout serta pencegahan serangan gout berulang.

Manajemen nyeri pada gout dapat menggunakan modalitas obat-obatan berikut(29) :NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri dalam beberapa jam.

Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan NSAIDs. Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan dengan suntikan langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet.

Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit gout. Obat ini memberi hasil cukup baik bila pemberiannya pada permulaan serangan.

Dalam pencegahan timbulnya serangan akut berulang, dapat dilakukan terapi farmakologis dan non farmakologis. Terapi non farmakologis yang dapat dilakukan ialah membatasi konsumsi makanan yang banyak mengandung purin, seperti makanan hasil laut dan daging merah. Diet makanan rendah purin harus dilakukan sedini mungkin bila level asam urat lebih dari 7 mg/dl.

Terapi farmakologis yang dapat dilakukan dalam mencegah timbulnya serngan akut ialah allupurinol. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim xantin oksidase yang berfungsi untuk mengubah xantin menjadi asam urat. Dengan dihambatanya kerja dari enzim ini, maka pembentukan asam urat juga akan terhambat, sehingga tidak akan terbentuk deposit MSU pada sendi. Obat ini dapat diguunakan dengan dosis 400-500 mg perhari dengan target terapi kadar urat serum mencapai 5 mg /dl (30).

Gambar 2.3 Mekanisme kerja allupurinolBAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas penderitaNama: Tn Y. Jenis Kelamin: laki-laki Usia : 67 TahunPekerjaan: swasta

Pendidikan: SD

Alamat

: BanjarmasinB.AnamnesisKeluhan Utama : benjolan pada kaki Riwayat Penyakit Sekarang: Keluhan pasien sudah berlangsung sejak 2 tahun lalu, keluhan muncul diawali nyeri pada sendi ibu jari kaki. Riwayat trauma (-), demam 9-). Pasien mengaku sering mengkonsumsi daging sapi. Setiap kali pasien mengkonsumsi makanan tersebut sering muncul nyeri pada sendi yang muncul tiba0tiba terutama pada malam hari ketika tidur. Keluhan ini haya diberikan obat anti nyeri yaitu parasetamol dan biarkan saja, hingga hilang sendiri. Setelah beberapa lama, muncul benjolan pada sendi tersebut, teraba keras dan nyeri bila digerakkanRiwayat Penyakit Dahulu: Riwayat stroke (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak diketahuiC.Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Kompos mentisGCS: 4-5-6Tanda Vital.Tekanan darah: 130/80 mmHgNadi:80 x / menit Respirasi : 22 x/ menitSuhu: 36,50CKulitInspeksi: purpura (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (-), tato (-)Palpasi: nodul (-), sklerosis (-)Kepala dan LeherInspeksi: MesosefaliPalpasi: Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)Auskultasi: bruit (-)

TelingaInspeksi: serumen minimal, sekret (+/+)Palpasi: Nyeri mastoid (-/-)HidungInspeksi: epistaksis (-/-)Palpasi: Nyeri (-/-)MulutInspeksi: Perdarahan gusi (-)MataInspeksi: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Penurunan lapangan pandang terutama mata sebelah kiriThoraksInspeksi: SimetrisPalpasi: Fremitus vokal simetrisPerkusi: sonorAuskultasi: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)JantungInspeksi: Iktus tidak tampakPalpasi: Iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra Perkusi: Batas kanan: ICS V linea parasternalis dektra

Batas kiri: ICS V linea axilaris anterior sinistra

AbdomenInspeksi: Tampak sedikit cembungAuskultasi: Bising usus (+) normal (23 x /menit)Perkusi: timpaniPalpasi: tidak terdapat massa dan nyeri tekan

EkstremitasAkral hangat + +edem - -Parese - -

+ + - - - - Terdapat pembengkakan pada sendi ibujari (metatarso phalangeal ) kiri dan kanan.D. Pemeriksaan Penunjang1. Hasil Laboratorium Darah Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

PemeriksaanNormal19-03 201321-03 201327-03 2013

Hemoglobin14.00 18.009,18,1

leukosit4-10,56,04,4

trombosit150-450557313

MCV80,0-97,079,681,1

MCH27-32,028,623,1

Ureum10-5023,9

creatinin0,7-1,1

SGOT0 46

SGPT0 45

GDS