Ggk Ht Format Case
-
Upload
cynthia-camelia -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
description
Transcript of Ggk Ht Format Case
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS GAGAL GINJAL KRONIS dr. Cynthia Camelia
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. M Usia: 34 tahunStatus Pernikahan: Menikah Pekerjaan: Buruh Alamat: Pelanjungan SariJenis kelamin: Laki-LakiSuku Bangsa: BanjarAgama: IslamPendidikan: SMATanggal Masuk: 21 November 2014No. RM: 068085
II. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis tanggal 24 November 2014 pukul 11.00 WITA Keluhan utamaPasien mengeluh tidak mau makan
Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh tidak mau makan sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan mual, muntah dan nyeri ulu hati.Riwayat hipertensi (+) 3 tahun
Riwayat penyakit dahuluPasien pernah menderita glomerulonephritis akut 10 tahun yang lalu
Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat pengobatanRiwayat minum obat darah tinggi tidak teratur
Riwayat alergiTidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan UmumTekanan darah: 180/120 mmHgNadi: 80 kali/menitSuhu: 36,2 CPernapasan: 22 kali/menitKesadaran: Compos mentisSianosis: -Edema umum: -Cara berjalan: AktifMobilisasi (aktif/pasif): Aktif
KulitWarna: Sawo matang, tampak pucatJaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: MerataSuhu raba: HangatKeringat: WajarLapisan lemak: MerataEffloresensi: Tidak adaPigmentasi: Tidak adaPetikie: Tidak adaEkimosis: Tidak adaPembuluh darah: Tidak tampak pelebaran venaLembab/kering: LembabTurgor: BaikIkterus: Tidak adaEdema: Tidak adaAkral : Teraba dingin
Kelenjar Getah BeningSubmandibula: Tidak teraba membesarSupraklavikula: Tidak teraba membesarLeher: Tidak teraba membesarInguinal: Tidak teraba membesarAksila: Tidak teraba membesar
KepalaEkspresi Wajah: WajarRambut: Hitam Simetri muka: SimetrisPembuluh darah temporal: Teraba pulsasi
MataExopthalmus: Tidak adaEnopthalmus: Tidak adaKelopak: Edema -/-Lensa: JernihKonjungtiva: Anemis (+/+)Visus: NormalSklera: Ikterik (+/+)Gerakan mata: NormalLapangan penglihatan: NormalTekanan bola mata: Tidak dilakukanNistagmus: Tidak ada
TelingaTuli: -/-Serumen: -/-Cairan: -/-Selaput pendengaran: utuh/utuhPenyumbatan: -/-Perdarahan: -/-
MulutBibir: Tidak sianosisLangit-langit: NormalGusi: Tidak berdarahGigi-geligi: Utuh, caries dentis tidak ditemukanFaring: Tidak hiperemisLidah: NormalTonsil: T1-T1, tenangBau Pernapasan: NormalTrismus: Tidak adaSelaput lendir: Normal
LeherTekanan Vena Jugularis: 5 2 cmH2OKelenjar Limfe: Tidak teraba membesarTiroid : Tidak teraba membesar
DadaBentuk: SimetrisPembuluh darah: Spider nevi (-)
Paru-paruDepanBelakang
InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
PalpasiKananBenjolan (-), nyeri tekan (-)Benjolan (-), nyeri tekan (-), taktil fremitus normal
KiriBenjolan (-), nyeri tekan (-)Benjolan (-), nyeri tekan (-), taktil fremitus normal
PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru
KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru
AuskultasiKananVesikuler, tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)Vesikuler,tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)
KiriVesikuler, tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)Vesikuler,tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)
JantungInspeksiTidak tampak pulsasi iktus kordis
PalpasiPulsasi iktus kordis teraba pada 1 cm medial linea midclavikula sela iga V sinistra
PerkusiBatas atas: sela iga II linea parasternal sinistraBatas kiri: sela iga IV 1 cm medial linea midclavicula sinistraBatas kanan: sela iga IV, linea sternalis dekstra
AuskultasiBJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi kulit Datar, jaringan parut (-)
PalpasiDinding perutSupel, nyeri (+) ulu hati, massa (-)
HatiTidak teraba membesar
AppendiksTidak ada nyeri tekan pada titik Mc.Burney
LimpaTidak teraba
GinjalBallotement -/-, nyeri ketok CVA (+/-)
PerkusiTimpani, Shifting dullness (-)
AuskultasiBising usus (+) normal
Anggota GerakLenganKananKiri
Otot : TonusNormotonusNormotonus
MassaNormalNormal
SendiNormalNormal
GerakanAktifAktif
Kekuatan+5+5
Hangat++
Edema--
Tungkai dan kakiKananKiri
LukaTidak adaTidak ada
VarisesTidak adaTidak ada
Otot: TonusNormotonusNormotonus
MassaNormalNormal
SendiNormalNormal
GerakanAktifAktif
Kekuatan+5+5
Hangat++
EdemaNegatifNegatif
RefleksKananKiri
Refleks tendon++
Bisep++
Trisep++
Patella++
Achiles++
Refleks patologisTidak dilakukanTidak dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah (22 November 2014)Tgl 22 November 2014Nilai Normal
Hemoglobin4,7 g%12 - 16 gr%
Leukosit6.200 / mm34.000 - 10.000 / mm3
Eritrosit 1,99 juta/ mm33,5 - 5,5 juta/ mm3
Trombosit 179.000 / mm3100.000 - 400.000/ mm3
Hematokrit12,1 %40 - 50 %
Gol. DarahA
GDS108 mg/dL< 200 mg/dL
Albumin3,36 gr/dL3,84 4,2 gr/dL
Ureum182 mg/dL10 50 mg/dL
BUN84,8 mg/dL4,7 23,4 mg/dL
Creatinine19,79 mg/dL0,9 1,1 mg/dL
Uric acid7,91 mg/dL3,4 7,0 mg/dL
SGOT25 U/LUp to 40 U/L
SGPT16 U/LUp to 41 U/L
HBsAgNon reaktifNon reaktif
Apusan darah tepi (22 November 2014) Eritrosit kurang, anisopoikilositosis, normositer normokromik, fragmented cells (+), sel target (+), normoblast (-) Leukosit cukup, neutrophil > limfosit, sel blast (-) Trombosit cukup, morfologi normal Kesan: anemia normositik normokrom, DD: anemia penyakit kronik, anemia hemolitikLaboratorium urine rutin (22 November 2014)URINALISAHASIL PEMERIKSAAN
WarnaKuning muda
KejernihanJernih
Leukocytes(--) negative
Nitrite(--) negative
Urobilinogen (--) negative
Protein2 (+)
Ph6,5
Blood1 (+)
Specify gravity1.015
Keton(--) negative
Bilirubin(--) negative
Glucose(--) negative
SEDIMENEpitel (+)
Leukosit = 0-1 / lpb
Eritrosit = 3-4 / lpb
V. MONITORINGTanggalPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter
22/11/2014
Perawatan Hari IS. demam (-); nyeri kepala (+); mual(-); muntah (-); nyeri ulu hati (+); BAK lancar, warna kuning jernih; BAB (+); makan (