Ggk Ht Format Case

download Ggk Ht Format Case

of 17

description

GGK

Transcript of Ggk Ht Format Case

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS GAGAL GINJAL KRONIS dr. Cynthia Camelia

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. M Usia: 34 tahunStatus Pernikahan: Menikah Pekerjaan: Buruh Alamat: Pelanjungan SariJenis kelamin: Laki-LakiSuku Bangsa: BanjarAgama: IslamPendidikan: SMATanggal Masuk: 21 November 2014No. RM: 068085

II. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis tanggal 24 November 2014 pukul 11.00 WITA Keluhan utamaPasien mengeluh tidak mau makan

Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh tidak mau makan sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan mual, muntah dan nyeri ulu hati.Riwayat hipertensi (+) 3 tahun

Riwayat penyakit dahuluPasien pernah menderita glomerulonephritis akut 10 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat pengobatanRiwayat minum obat darah tinggi tidak teratur

Riwayat alergiTidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan UmumTekanan darah: 180/120 mmHgNadi: 80 kali/menitSuhu: 36,2 CPernapasan: 22 kali/menitKesadaran: Compos mentisSianosis: -Edema umum: -Cara berjalan: AktifMobilisasi (aktif/pasif): Aktif

KulitWarna: Sawo matang, tampak pucatJaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: MerataSuhu raba: HangatKeringat: WajarLapisan lemak: MerataEffloresensi: Tidak adaPigmentasi: Tidak adaPetikie: Tidak adaEkimosis: Tidak adaPembuluh darah: Tidak tampak pelebaran venaLembab/kering: LembabTurgor: BaikIkterus: Tidak adaEdema: Tidak adaAkral : Teraba dingin

Kelenjar Getah BeningSubmandibula: Tidak teraba membesarSupraklavikula: Tidak teraba membesarLeher: Tidak teraba membesarInguinal: Tidak teraba membesarAksila: Tidak teraba membesar

KepalaEkspresi Wajah: WajarRambut: Hitam Simetri muka: SimetrisPembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

MataExopthalmus: Tidak adaEnopthalmus: Tidak adaKelopak: Edema -/-Lensa: JernihKonjungtiva: Anemis (+/+)Visus: NormalSklera: Ikterik (+/+)Gerakan mata: NormalLapangan penglihatan: NormalTekanan bola mata: Tidak dilakukanNistagmus: Tidak ada

TelingaTuli: -/-Serumen: -/-Cairan: -/-Selaput pendengaran: utuh/utuhPenyumbatan: -/-Perdarahan: -/-

MulutBibir: Tidak sianosisLangit-langit: NormalGusi: Tidak berdarahGigi-geligi: Utuh, caries dentis tidak ditemukanFaring: Tidak hiperemisLidah: NormalTonsil: T1-T1, tenangBau Pernapasan: NormalTrismus: Tidak adaSelaput lendir: Normal

LeherTekanan Vena Jugularis: 5 2 cmH2OKelenjar Limfe: Tidak teraba membesarTiroid : Tidak teraba membesar

DadaBentuk: SimetrisPembuluh darah: Spider nevi (-)

Paru-paruDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKananBenjolan (-), nyeri tekan (-)Benjolan (-), nyeri tekan (-), taktil fremitus normal

KiriBenjolan (-), nyeri tekan (-)Benjolan (-), nyeri tekan (-), taktil fremitus normal

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKananVesikuler, tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)Vesikuler,tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)

KiriVesikuler, tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)Vesikuler,tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)

JantungInspeksiTidak tampak pulsasi iktus kordis

PalpasiPulsasi iktus kordis teraba pada 1 cm medial linea midclavikula sela iga V sinistra

PerkusiBatas atas: sela iga II linea parasternal sinistraBatas kiri: sela iga IV 1 cm medial linea midclavicula sinistraBatas kanan: sela iga IV, linea sternalis dekstra

AuskultasiBJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi kulit Datar, jaringan parut (-)

PalpasiDinding perutSupel, nyeri (+) ulu hati, massa (-)

HatiTidak teraba membesar

AppendiksTidak ada nyeri tekan pada titik Mc.Burney

LimpaTidak teraba

GinjalBallotement -/-, nyeri ketok CVA (+/-)

PerkusiTimpani, Shifting dullness (-)

AuskultasiBising usus (+) normal

Anggota GerakLenganKananKiri

Otot : TonusNormotonusNormotonus

MassaNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan+5+5

Hangat++

Edema--

Tungkai dan kakiKananKiri

LukaTidak adaTidak ada

VarisesTidak adaTidak ada

Otot: TonusNormotonusNormotonus

MassaNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan+5+5

Hangat++

EdemaNegatifNegatif

RefleksKananKiri

Refleks tendon++

Bisep++

Trisep++

Patella++

Achiles++

Refleks patologisTidak dilakukanTidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah (22 November 2014)Tgl 22 November 2014Nilai Normal

Hemoglobin4,7 g%12 - 16 gr%

Leukosit6.200 / mm34.000 - 10.000 / mm3

Eritrosit 1,99 juta/ mm33,5 - 5,5 juta/ mm3

Trombosit 179.000 / mm3100.000 - 400.000/ mm3

Hematokrit12,1 %40 - 50 %

Gol. DarahA

GDS108 mg/dL< 200 mg/dL

Albumin3,36 gr/dL3,84 4,2 gr/dL

Ureum182 mg/dL10 50 mg/dL

BUN84,8 mg/dL4,7 23,4 mg/dL

Creatinine19,79 mg/dL0,9 1,1 mg/dL

Uric acid7,91 mg/dL3,4 7,0 mg/dL

SGOT25 U/LUp to 40 U/L

SGPT16 U/LUp to 41 U/L

HBsAgNon reaktifNon reaktif

Apusan darah tepi (22 November 2014) Eritrosit kurang, anisopoikilositosis, normositer normokromik, fragmented cells (+), sel target (+), normoblast (-) Leukosit cukup, neutrophil > limfosit, sel blast (-) Trombosit cukup, morfologi normal Kesan: anemia normositik normokrom, DD: anemia penyakit kronik, anemia hemolitikLaboratorium urine rutin (22 November 2014)URINALISAHASIL PEMERIKSAAN

WarnaKuning muda

KejernihanJernih

Leukocytes(--) negative

Nitrite(--) negative

Urobilinogen (--) negative

Protein2 (+)

Ph6,5

Blood1 (+)

Specify gravity1.015

Keton(--) negative

Bilirubin(--) negative

Glucose(--) negative

SEDIMENEpitel (+)

Leukosit = 0-1 / lpb

Eritrosit = 3-4 / lpb

V. MONITORINGTanggalPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter

22/11/2014

Perawatan Hari IS. demam (-); nyeri kepala (+); mual(-); muntah (-); nyeri ulu hati (+); BAK lancar, warna kuning jernih; BAB (+); makan (