ASKEP CKD/GGK

26
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN SUSPEK GAGAL GINJAL KRONIS DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS DISUSUN OLEH : HENNY RAHMANIYAH G4D013053 KEPERAWATAN DEWASA I SEMESTER 1 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2014

description

Asuhan Keperawtan pada Ny. D dengan Chronic Kidney Desease di Ruang Flamboyan RSUD Banyumas

Transcript of ASKEP CKD/GGK

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. D DENGAN SUSPEK GAGAL GINJAL KRONIS

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH :

HENNY RAHMANIYAHG4D013053

KEPERAWATAN DEWASA ISEMESTER 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2014

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. D DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD BANYUMAS

Pengkajian dilakukan pada : Kamis, 03 Juli 2014, pukul 08.00 WIB.

Di Ruang Flamboyan RSUD Banyumas

PENGKAJIAN

Identitas

1. Identitas PasienNamaUmurJenis KelaminAgama

PendidikanPekerjaanAlamatSuku BangsaNo RMDiagnosa Medis

Masuk RSPukul

: Ny. D

: 70 th

: Perempuan

: Islam

: SD

: IRT

: Getasari 11/3

: Jawa

: 822345

: Febris H6,

Hipertensi,

Anemia, CKD

: 02 Juli 2014

: 18.34 WIB

2. Identitas Penanggung

JawabNamaUmurJenis KelaminAgamaPendidikanPekerjaanAlamatSuku BangsaHubungan dengan pasien

: Ny. R

: 42 th

: Perempuan

: Islam

: SD

: IRT

: Getasari 11/3

: Jawa

: Anak kandung

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Pasien mengeluh demam sudah 5 hari tidak turun-turun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan lima hari yang lalu tepatnya tanggal 30 Juni 2014 pukul 02.00

WIB pasien mengalami demam tinggi, lemas, tidak nafsu makan dan minum,

perut perih, mual dan muntah sebanyak lima kali. Pagi harinya, pukul 08.00

pasien diperiksa oleh dokter dan diberi obat hingga kondisi pasien membaik.

Namun, pada tanggal 02 Juli 2014 pasien mengalami keluhan yang sama,

sehingga dibawa ke dokter lagi. Dokter menyarankan pasien diopname di Rumah

Sakit untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Sehingga pasien dibawa ke IGD

RSUD Banymas pukul 18.34 WIB. Pada saat pengkajian, pasien mengeluh

demam belum turun disertai menggigil dan lemas. Pasien mengatakan tidak nafsu

makan, mual, muntah sudah 2 kali saat makan/minum, pusing, makanan hanya

masuk 4 sendok setiap kali diberi jatah makan dari RS. Pasien terlihat lemas,

hanya berbaring ditempat tidur, makanan yang dimakan terlihat dimuntahkan

kembali, membrane mukosa bibir terlihat kering, konjungtiva pucat dan pasien

tampak haus dan pucat. Pasien menolak saat ditawarkan untuk makan, menu dari

RS tidak habis, akral teraba hangat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah diopname sebelumnya, namun pasien memiliki

riwayat gastritis dan sering kambuh karena pola makannya yang kurang baik.

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus. Pasien belum pernah dioperasi.

3. Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama. Ayah kandung pasien menderita hipertensi tetapi tidak ada riwayat keluarga

yang menderita diabetes militus.

Pola Kesehatan Fungsional

Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan

DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit, pasien

langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke

tenaga kesehatan dirundingkan dengan suami dan anak-anaknya.

DO : Pasien memiliki obat gastritis yang dapat dikonsumsi jika gastritisnya

mendadak kambuh. Pasien terlihat ditemani oleh anak-anaknya saat di ruangan.

Pola nutrisi – metabolik

DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari hanya habis 4 sendok setiap kali

mendapat menu dari RS, porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum

habis 4-5 gelas sehari air putih dan air susu 300 ml. Pasien mengatakan tidak

nafsu makan, mual, muntah sudah 2 kali saat makan/minum. Pasien memiliki

kebiasaan makan mie instan (makanan favorit) ±3 kali seminggu.

DO : Pasien mendapat jatah makanan dari RS, air susu dan air putih disediakan di

meja pasien. Pasien mendapat nutrisi parenteral infus NaCl 20 tpm. Pasien

menolak saat ditawarkan untuk makan, menu dari RS tidak habis. Makanan yang

dimakan terlihat dimuntahkan kembali, pasien tampak haus.

Pola eliminasi

Pola defekasi

DS : Pasien mengatakan kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna

kuning khas.

DO : Di RS pasien BAB 3 hari satu kali karena mengatakan kurang nyaman

jika tidak BAB dikamar mandi rumah.

Pola eliminasi urin

DS : Pasien mengatakan sekarang ini BAK 6x sehari, warna kuning jernih,

jumlahnya menetes dan tidak puas saat berkemih.

DO : pasien tidak terpasang DC.

Pola aktifitas - latihan

DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan diri, seperti

makan/minum, mandi dan toileting. Tetapi masien masih mampu berpindah mandiri,

berpakaian, mobilisasi ditempat tidur dan ambulasi.DO : Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidur karena lemas dan demam disertai menggigil tetapi pasien tidak mengalami keterbatasan dalam bergerak.

Kemampuandalam

perawatan diri

0 1 2 3 4

Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas ditempat tidur

Berpindah √Ambulasi/ROM

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

Pola persepsi - kognitif

Alat Indera:

a. PenglihatanDS : Pasien mengatakan kurang jelas untuk melihat objek dan membacatulisan.DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.

b. PendengaranDS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan jelas.DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka lawanbicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.

c. PengecapDS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis, dan pahit.DO: pasien mengatakan rasa susu yang ada di mejanya manis.

d. Persepsi NyeriDS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri saat nyeri kepala, nyerisenut-senut, kepala sebelah kiri, skala 3 dan nyeri menetap. Pasien tidak tahubagaimana cara mengurangi rasa nyeri.DO : Pasien terlihat memahami penyebab nyeri, kualitas, lokasi nyeri, skalanyeri dan waktu.

DO : Pasien masih mampu berbicara dengan baikDS : Pasien merupakan lulusan SD, dan dapat mengambil keputusan atas dirinyawalaupun dibantu keluarga.

4. Pola istirahat-tidurDS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 6-8 jam namun terbangunsetiap 2 jam sekali karena tidak senyaman tidur di rumah. Walaupun seperti itu,pasien masih merasa tidurnya nyenyak.DO : Pasien terlihat beristirahat di tempat tidur saat dikaji.

5. Pola konsep diri

a. Gambaran diri/body image

DS : Pasien merasa kurang puas dengan keadaan tubuhnya saat ini dan pasien

mengatakan percaya diri.

b. Identitas diri

DO : Pasien adalah seorang perempuan.

c. Peran

DS : Pasien berperan sebagai istri dari dan ibu dari 9 orang anak.

d. Ideal diri

DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti

sebelumnya.

e. Harga diri

DS : Pasien tidak malu atas penyakitnya dan menerima apa yang terjadi saat

ini.

6. Pola peran dan hubungan

DS : Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari 9 orang anak. Pasien sudah tidak

aktif dalam kegiatan PKK atau arisan di masyarakat. Namun, sering bertegur sapa

dengan tetangga. Pasien merasa cukup puas terhadap keadaannya saat ini.

Hubungan dengan anak-anaknya terjalin dengan baik.

DO : Selama di RS, pasien ditunggu oleh anak dan cucunya secara bergantian.

Pola seksualitas dan reproduksi

DS : Pasien mengatakan sejak kakinya sakit, hubungan seksual dengan suami

terganggu sementara.

DO : Pasien seorang perempuan, sudah menikah serta memiliki 9 orang anak,

suaminya kadang bergantian dengan anaknya menjenguk pasien selama di rumah

sakit.

Pola koping – toleransi stress

DS : Keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu diceritakan

kepada anak dan suaminya. Masalah pembayaran ditanggung oleh anak-anaknya,

dan keluarga mengatur jadwal untuk menunggu pasien selama di RS.

DO : Anak ke-3 Ny. R merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien

selama di RS.

Pola keyakinan dan nilai

Pasien merupakan orang jawa, sehari-hari menggunakan bahasa jawa. Pasien

beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa dan didoakan oleh anak-anaknya,

dirinya akan diberi kesembuhan oleh Allah swt. Keluarga pasien terlihat

melaksanakan ibadah sholat di depan pasien.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15

Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis, dan skoliosis, pasien tampak letih dan

pasien mampu bergerak.

BB/TB : 54 cm/155 cm

Tanda – tanda vital

Frekuensi pernafasan : 20x/menit

Nadi : 84x/menit

Suhu : 38,50C

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Head to toe

Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.

Rambut : hitam dan sebagian beruban, lurus, tidak berketombe, tampak

bersih.

Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak ada

midriasis, konjunctiva pucat, sklera putih dan pupil tampak agak keruh.

Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.

Mulut : simetris, tidak menceng, membrane mukosa bibir kering, bibir

tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.

Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada

peningkatan JVP.

Dada

Paru-paru

Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,

tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak

ada penurunan maupun peningkatan getaran.

Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6

Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak terdengar wheezing, ronki, dan

krekels.

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan

Palpasi : tidak teraba nyeri

Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan

ICS 5 kiri.

Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi

gallop.

Abdomen

Inspeksi : Umbilikus simetris, tidak terdapat luka, tampak asites.

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

Perkusi : Terdengar redup, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah

umbilikus

Palpasi : Perut supel, terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri

atas, tidak ada distensi, kandung kemih teraba penuh.

Genitalia : Perempuan, tidak terpasang DC.

Ekstremitas

Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kanan.

Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises, terdapat gout di

persendian jari kaki kanan dan kiri, pasien mengatakan gout agak nyeri.

Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri

(5) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(5) (5)

Keterangan :

0 = tidak ada kontraksi

1 = hanya kontraksi

2 = hanya bergeser

3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi

4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban

5 = mampu melawan beban

Kulit : Warna kulit sawo matang dan pucat, turgor kulit baik (< 2 detik), dan

akral teraba hangat.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil SatuanNilai

NormalInterpretasi

02/7/2014 GOT 37,7 u/L 0-50 NormalGPT 14,4 u/L 0-50 NormalUrea UV 159,2 mg/dl 10-50 NaikCreatinine 3,55 mg/dl 0,50-1,20 NaikNatrium 134 mmol/l 135-155 NormalKalium 5,7 mmol/l 3,5-5,5 NormalCloride 99,5 mmol/l 94-111 NormalKalsium 2,3 mmol/l 1,60-2,20 Normal

03/7/2014 Glucose 108 mg/dL 75-115 Normal

Albumin 3,8 g/dL 3,46-4,8 NormalUrin Acid 7,98 mg/dL 3,4-7,0 NaikCholesterol 145,4 mg/dL 0-200 NormalTrigliserida 96,9 mg/dL 0-200 Normal

02/7/2014 WBC 4,18 10e3/uL 3,70-10,1 NormalNEU 3,69 % 1,63-6,96 NormalLYM .227 % 1,90-2,99 TurunMONO .138 % .240-.790 TurunEOS .081 % .030-.440 NormalBASO .043 % 0.00-.080 NormalRBC 3,54 10e6/uL 3,60-4,69 NormalHGB 7,90 g/dL 10,8-14,2 TurunHCT 26,4 % 37,7-53,7 TurunMCV 74,6 fL 81,1-96,0 TurunMCH 22,3 pg 27,0-31,2 TurunMCHC 29,9 g/dL 31,8-35,4 TurunRDW 17,6 % 11,5-34,5 NormalPLT 231. 10e3/uL 155.-366 NormalMPV 6,08 fL 6,90-10,6 Turun

03/7/2014 WBC 11,0 10e3/uL 3,70-10,1 NaikNEU 9,77 % 1,63-6,96 NaikLYM .444 % 1,90-2,99 TurunMONO .512 % .240-.790 NormalEOS .160 % .030-.440 NormalBASO .096 % 0.00-.080 NaikRBC 3,11 10e6/uL 3,60-4,69 TurunHGB 6,81 g/dL 10,8-14,2 TurunHCT 23,4 % 37,7-53,7 TurunMCV 72,5 fL 81,1-96,0 TurunMCH 21,9 pg 27,0-31,2 TurunMCHC 29,1 g/dL 31,8-35,4 TurunRDW 18,2 % 11,5-34,5 NormalPLT 198. 10e3/uL 155.-366 NormalMPV 6,54 fL 6,90-10,6 Turun

Pemeriksaan lab patologi klinik

Tanggal Hasil03/07/2014 Gambaran anemia et causa suspek defisiensi besi disertai proses infeksi

bakterial

7. Pemeriksaan EKG

Tanggal Hasil02/07/2014 Normal sinus rythme

8. Tranfusi

Tanggal Hasil03/07/2014 Tranfusi packed cell Gol B, Chross matching dijalankan, Hb: 7,9

g/dl, 240 cc

9. Pemeriksaan USG

Tanggal Hasil

04/07/2014 Cholecystolithiasis

Hidronephrosis grade II dengan Nephrolitiasisi rendextra

CKD grade I ren sinistra

Tak tampak kelainan pada hepar, lien, pancreas, vesicaurinaria maupun uterus

Tak tampak lymphadenophaty paraaorta

Pemeriksaan Radiologi Torax

Tanggal Hasil

04/07/2014 Cardiomegali

Pulmo dbn

Terapi Medikasi

Tanggal Jenis Terapi Dosis CaraPemberian

WaktuPemberian

Indikasi

2/07/2014 RL 20 tpm IV - Ketidakseimbangan kadar elektrolit

Ranitidine 2.50 mg IV 17, 01 Menurunkan asam lambung

Ketorolac 3.30 gr IV 09, 17, 01 Analgetik03/07/2014 Ceftriaxon 2.50 gr IV 17, 05 Analgesik

Paracetamol 3.10 gr IV 12, 22, 06 AntipiretikOMZ 1.20 mg IV 17 Tukak lambungOndansentron 3. 4 mg IV 17,01,09 Anti mualValsartam 1.160 mg IV 22 Hipertensi

04/07/2014 Ceftriaxon 2.50 gr IV 17, 05 AnalgesikOMZ 1.20 mg IV 17 Tukak lambungOndansentron 3. 4 mg IV 17,01,09 Anti mualValsartam 1.160 mg IV 22 Hipertensi

ANALISA DATA

Tanggal /Jam

Symptom Etiologi Problem Paraf

03 Juli2014/08.00WIB

DS : pasien mengeluh demam

belum turun pasien mengatakan tubuhnya

menggigilDO : pasien tampak menggigil,

lemas dan terlihat berbaringditempat tidur

akral teraba hangat pasien tampak lemas dan suhu 38,5 0C

Proses penyakit Hipertermi

Henny

03 Juli2014/08.00WIB

DS : pasien mengeluh tidak nafsu

makan pasien mengatakan makan

hanya 4 sendok setiap diberimenu dari RS

pasien mengatakan mual,muntah sudah 2 kali, pusingdan lemas

DO : pasien menolak ditawrkan

makanan pasien terlihat lemas membrane mukosa kering konjungtiva pucat bibir terlihat pucat menu dari RS tersisa

(tidak habis)

Ketidakmampuanmemasukan danmencerna makanan

Ketidakseimbangannutrisi kurang darikebutuhan tubuh

Henny

03 Juli2014/08.00WIB

DS : pasien mengeluh demam,

pusing, mual dan muntahsudah 2 kali saatmakan/minum

DO : pasien terlihat lemas dan hanya

berbaring di tempat tidur muntah setiap makan atau

minum membran mukosa bibir terlihat

kering pasien terlihat haus dan pucat

Mual dan muntah Resiko kekuranganvolume cairan

Henny

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipertermi b.d proses penyakit

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna dan memasukan makanan

Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntahRENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional03 Juli2014/

08.20 WIB

Hipertermi

b.d prosespenyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan suhu dalamrentang normal dengan indikator:

Indikator SkorAwal Tujuan

1. Termoregulasi Suhu tubuh

dalam batasnormal

Nadi danrespirasi dalambatas normal

Tidak adaperubahan warnakulit

Tidak ada pusing

2

4

2

3

5

5

4

4

Keterangan :1 : Sangat berat2 : Berat3 : Sedang 4 : Ringan5 : Tidak ada

NIC : Regulasi suhu :o Monitor suhu tubuh

o Monitor tekanan darah, nadi,

dan respirasi.o Kolaborasi pemberian

antibiotic: Ceftriaxone 2.50gr dan antipiretik:paracetamol 3.10 gr

o Selimuti pasien

o Kompres pasien aksila

1. Monitoring dilakuakanuntuk menilai fluktuasisuhu pasien

2. Monitoring tekanan darah,nadi dan respirasidilakukan melihat kondisipasien dalam batasnormal.

3. Untuk mengetahui adanyasianosis atau tidak.

4. Untuk membantu prosespenyembuhan dari infeksivirus salmonella.

5. Untuk membantumenurunkan suhu tubuh

03 Juli2014/

08.20 WIB

Resikoketidakseimbangan nutrisi kurangdari kebutuhan b.dintake yang tidak

Setelah dilakuakan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan status nutrisipasien akan membaik dengan indikator :a. Status Nutrisi

Kriteria Hasil Skor

A. Manajemen Nutrisi :1. Kaji status nutrisi pasien2. Ketahui makanan kesukaan

pasien.3. Timbang berat badan

1. Untuk mengidentifikasikebutuhan nutrisi pasien2. Agar pasien lebih berselerauntuk makan.3. Untuk memonitor perubahan

adekuat. Awal Tujuan

1. Tidak terjadipenurunanberat badan

2. Asupannutrisiadekuat

3. Tidak terjaditanda-tandamalnutrisi

2

2

4

4

5

5

Keterangan :1 : Sangat berat2 : Berat3 : Sedang 4 : Ringan5 : Tidak ada

4. Anjurkan makan sedikit tapisering

5. Berikan informasi kepadakeluarga tentang kebutuhannutrisi dan bagaimana untukmemenuhinya

berat badan pasien4. Memaksimalkan intakemakanan5. Agar pengetahuan dankesadaran keluarga meningkatdan dapat memotivasi pasiendalam memenuhi kebutuhannutrisi harian.

03 Juli2014/

08.20 WIB

Resikokekuranganvolume cairan b.dmual dan muntah

Setelah dilakuakan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan volumecairan pasien akan membaik denganindikator :Keseimbangan cairan

Kriteria Hasil SkorAwal Tujuan

1. Intake danoutput seimbang2. Tidak adatanda-tandadehidrasi3. TTV dalambatas normal

3

2

3

5

5

5Keterangan :1 : Sangat berat

A. Manajemen Nutrisi :1. Monitor mual dan muntah2. Observasi tanda-tanda

dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, matacekung).

3. Anjurkan untuk minum yangbanyak

4. Monitor intake dan output5. Monitor ttv6. Kolaborasi pemberian cairan

infus RL 20 tpm7. Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhansehari-hari

8. Monitor hidrasi (turgor kulit,

1. Untuk mengetahui tanda-tanda kehilangan cairan

2. Agar dapat melakukanpertolongan pertama jikaterdapat tanda-tandadehidrasi

3.Untuk meningkatkankebutuhan cairan

4. Memonitor keseimbangancairan

5.Mengetahui kondisi pasiendalam batas normal

6.Meningkatkan asupan cairanselain melalui oral.

7.Agar pasien mendapatmotivasi dari keluarga

2 : Berat3 : Sedang 4 : Ringan5 : Tidak ada

kelembapan membranmukosa

untuk membantu memenuhikebutuahn cairan harian.

8.Untuk mencegah dehidrasi

IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon Paraf03 Juli 2014 1 09.00 Mengukur suhu tubuh S: pasien mengatakan masih demam dan menggigil

O: suhu 38,1 °C akral teraba hangatHenny

09.10 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafasO: N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, TD: 160/100mmHg

Henny

09.20 Memberikan antibiotic: Ceftriaxone 50 grdan antipiretik: Paracetamol 10 gr

S: pasien mengatakan tubuhnya masi demam danbelum diberi obatO: injeksi Ceftriaxone 50 gr dan Paracetamol 10 gr,demam belum turun

Henny

10.00 Mengompres pasien pada aksila S: pasien mengatakan masi demam namun tidakmenggigil O: kompres pada aksila dan suhu tubuh mulai turunS: 37,8 °C

Henny

2 10.15 Mengkaji status nutrisi pasien S: pasien mengatakan makan hanya 2 sendok, masihmual tapi tidak muntahO: pasien hanya menghabiskan 2 sendok jatah menumakanan dari RS

Henny

10.20 Menimbang berat badan S: pasien mengatakan mengalami penurunan BBhingga 5 kg selama sakitO: BB: 54 kg, BB sebelum sakit 59 kg

10.45 Menganjurkan makan sedikit tapi sering S: pasien mengatakan mencoba makan sedikit tapisering meski mualO: pasien terlihat tidak mau makan saat ditawarimakanan

Henny

3 11.00 Memonitor mual dan muntah S: pasien mengatakan masih mual dan muntah satukaliO: pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkanmakanan

Henny

11.12 Mengbservasi tanda-tanda dehidrasi(turgor kulit, membran mukosa, matacekung)

S: pasien mengatakan bibirnya pecah-pecahO: turgor kulit baik, membrane mukosa kering, matatidak cekung

Henny

11.19 Menganjurkan untuk minum yang banyak S: pasien mengatakan sudah minum air mineral 1gelas dan air susu 1 gelasO: pasien terlihat sedang menghabiskan air susuyang diminum

Henny

12.20 Mengukur ttv S: pasien mengatakan badannya panasO: S: 37,8 °C, TD: 150/100 mmhg, N: 78 x/menit,RR: 18 x/menit

Henny

13.44 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm S: -O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,mukosa kering dan akral hangat

Henny

04 Juli 2014 1 08.00 Mengukur suhu tubuh S: pasien mengatakan demam agak turun dan sudahtidak menggigilO: suhu 37,6 °C

Henny

09.15 Menyelimuti pasien S: pasien mengatakan dengan diselimuti menjadilebih nyamanO: pasien diselimuti, akral mulai teraba dingin

Henny

09.20 Memberian antibiotic: Ceftriaxone 50 gr danantipiretik: paracetamol 10 gr

S:-O: injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr,pasien sudah tidak menggigil dan demam terun

Henny

10.12 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafasO: N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 150/90mmHg

Henny

2 10.22 Menimbang berat badan S: pasien mengatakan berat badannya masih sepertikemarin ditimbangO: BB: 54 kg, belum ada peningkatan berat badan

Henny

11.00 Memberikan informasi kepada keluargatentang kebutuhan nutrisi dan bagaimanauntuk memenuhinya

S: keluarga mengatakan sudah tau pasien harusmakan seberapa banyak dalam sehariO: pasien dengan kebutuhan nutrisi 1500 kkal,protein 64 gr.

Henny

11.10 Menganjurkan makan sedikit tapi sering S: pasien mengatakan masih mual tetapi sudah tidakmuntahO: pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkanmakanan

Henny

3 12.13 Memonitor intake dan output S: pasien mengatakan makan 2 sendok, dan minum 1gelas air putih, 1 gelas air susu serta makan 1 bauhjeruk. BAK 2 kali dan belum BABO: pasien belum BAB

Henny

12.20 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm S: -O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,mukosa lembab dan akral teraba dingin

Henny

12.34 Mengukur ttv S: pasien mengatakan badannya tidak sepanaskemarin dan sudah tidak menggigilO: S: 37,8 °C, TD: 150/90 mmhg, N: 79 x/menit,RR: 18 x/menit

Henny

13.52 Melibatkan keluarga dalam pemenuhankebutuhan sehari-hari

S: keluarga mengatakan akan selalu mendampingipasien dan membantu ADLO: pasien terlihat dibantu anaknya saat anak BAK kekamar mandi

Henny

05 Juli 2014 1 09.00 Mengukur suhu tubuh S: pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidakmenggigil lagiO: suhu 37,0 °C

Henny

09.13 Mengukur tekanan darah, nadi, dan respirasi S: pasien mengatakan tidak sesak nafasO: N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 140/90mmHg

Henny

09.20 Memberi antibiotic: Ceftriaxone 50 gr danantipiretik: paracetamol 10 gr

S:-O: injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr,pasien tidak menggigil dan suhu tubuh normal

Henny

2 10.00 Menimbang berat badan S: pasien mengatakan berat badannya naik 1 kgdibanding kemarin ditimbangO: BB: 55 kg, peningkatan berat badan sebanyak 1kg

Henny

12.00 Menanyakan makanan kesukaan pasien S: pasien mengatakan suka dengan mie instanO: pasien dibatasi makan mie instan 1 minggu sekalidengan bumbu racikan sendiri tanpa bumbu daribahan pengawet

Henny

3 12.43 Memonitor hidrasi (turgor kulit, kelembapanmembran mukosa

S: -O: turgor kulit baik, membrane mukosa lembab Henny

12.53 Mengukur ttv S: pasien mengatakan badannya tidak sepanaskemarin dan sudah tidak menggigilO: S: 37,0 °C, TD: 140/90 mmhg, N: 79 x/menit,RR: 18 x/menit

Henny

13.30 Mempertahankan cairan infus RL 20 tpm S: -O: pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm,mukosa lembab dan akral teraba dingin

Henny

EVALUASI

Tanggal /Jam

DiagnosaKeperawatan

Evaluasi Paraf

03 Juli 2014/ 14.00

Hipertermi b.d proses penyakit

S:o pasien mengatakan masih demam dan menggigilo pasien mengatakan tidak sesak nafaso pasien mengatakan tubuhnya masi demam dan belum diberi obat

O:o N: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, TD: 160/100 mmHgo suhu 38,1 °C, akral teraba hangato injeksi Ceftriaxone 50 gr dan Paracetamol 10 gr, demam belum turuno kompres pada aksila dan suhu tubuh mulai turun, S: 37,8 °C

A: Masalah teratasi sebagianTermoregulasi

Indikator SkorAwal Sekarang Tujuan

Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing

24

23

35

24

55

44

Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5= tidak ada

P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Monitor suhu tubuh

o Selimuti pasien

o Kolaborasi pemberian antibiotic: Ceftriaxone 2.50 gr dan antipiretik: paracetamol 3.10 gr

Henny

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmencerna dan memasukan makanan

S:o pasien mengatakan makan hanya 2 sendok, masih mual tapi tidak muntaho pasien mengatakan mengalami penurunan BB hingga 5 kg selama sakito pasien mengatakan mencoba makan sedikit tapi sering meski mual

O:o pasien hanya menghabiskan 2 sendok jatah menu makanan dari RSo BB: 54 kg, BB sebelum sakit 59 kgo pasien terlihat menolak makan saat ditawari makanan

A: Masalah teratasi sebagianStatus Nutrisi

Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan

1.Tidak terjadi penurunan berat badan2.Asupan nutrisi adekuat3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi

2

24

2

34

4

55

Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada nyeri

P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Timbang berat badano Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana untuk memenuhinyao Anjurkan makan sedikit tapi sering

Henny

Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah

S:o pasien mengatakan masih mual dan muntah satu kalio pasien mengatakan bibirnya pecah-pecaho pasien mengatakan sudah minum air mineral 1 gelas dan air susu 1 gelaso pasien mengatakan badannya panas

Henny

O:o pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan makano turgor kulit baik, membrane mukosa kering, mata tidak cekungo pasien terlihat sedang menghabiskan air susu yang diminumo S: 37,8 °C, TD: 150/100 mmhg, N: 78 x/menit, RR: 18 x/menito pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa kering dan akral hangat

A: Masalah belum teratasi Keseimbangan cairan

Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan

1. Intake dan output seimbang2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi3. TTV dalam batas normal

323

323

555

Keterangan skor: 1 = tidak pernah2 = jarang3 = kadang-kadang4 = sering5 = selalu

P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Monitor intake dan outputo Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpmo Monitor ttvo Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

04 Juli 2014/ 14.00

Hipertermi b.d proses penyakit

S:o pasien mengatakan demam agak turun dan sudah tidak menggigilo pasien mengatakan dengan diselimuti menjadi lebih nyamano pasien mengatakan tidak sesak nafas

O:o suhu 37,6 °Co pasien diselimuti, akral mulai teraba dingino injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, pasien sudah tidak menggigil dan demam terun

Henny

o N: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 150/90 mmHg

A: Masalah teratasi sebagian Termoregulasi

Indikator SkorAwal Sekarang Tujuan

Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing

24

23

45

34

55

44

Keterangan skor: 1 = tidak pernah2 = jarang3 = kadang-kadang4 = sering5 = selalu

P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Monitor suhu tubuh

o Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi

o Kolaborasi pemberian antibiotic: Ceftriaxone 2.50 gr dan antipiretik: paracetamol 3.10 grKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmencerna dan memasukan makanan

S:o pasien mengatakan berat badannya masih seperti kemarin ditimbango keluarga mengatakan sudah tau pasien harus makan seberapa banyak dalam sehario pasien mengatakan masih mual tetapi sudah tidak muntah

O:o BB: 54 kg, belum ada peningkatan berat badano pasien dengan kebutuhan nutrisi 1500 kkal, protein 64 gro pasien terlihat pucat dan menolak saat ditawarkan makanan

A: Masalah teratasi sebagianStatus Nutrisi

Henny

Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan

1.Tidak terjadi penurunan berat badan2.Asupan nutrisi adekuat3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi

2

24

3

35

4

55

Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada nyeri

P: Lanjutkan intervensi keperawatan:o Timbang berat badan

o Ketahui makanan kesukaan pasien Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah

S: o pasien mengatakan makan 2 sendok, dan minum 1 gelas air putih, 1 gelas air susu serta makan 1

bauh jeruk, BAK 2 kali dan belum BABo pasien mengatakan badannya tidak sepanas kemarin dan sudah tidak menggigilo keluarga mengatakan akan selalu mendampingi pasien dan membantu ADL

O:o pasien belum BABo pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa lembab dan akral teraba dingino S: 37,8 °C, TD: 150/90 mmhg, N: 79 x/menit, RR: 18 x/menito pasien terlihat dibantu anaknya saat anak BAK ke kamar mandi

A: Masalah teratasi sebagian Keseimbangan cairan

Kriteria Hasil SkorAwal Sekarang Tujuan

1. Intake dan output seimbang2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

32

44

55

Henny

3. TTV dalam batas normal 3 4 5

Keterangan skor: 1 = tidak pernah2 = jarang3 = kadang-kadang4 = sering5= selalu

P: Lanjutikan intervensi keperawatano Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembapan membran mukosa)o Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpmo Monitor ttv

05 Juli 2014/ 14.00

Hipertermi b.d proses penyakit

S:o pasien mengatakan sudah tidak demam dan tidak menggigil lagio pasien mengatakan tidak sesak nafas

O:o suhu 37,0 °Co N: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, TD: 140/90 mmHgo injeksi ceftriaxone 50 gr dan paracetamol 10 gr, pasien tidak menggigil dan suhu tubuh normal

A: Masalah teratasi Termoregulasi

Indikator SkorAwal Sekarang Tujuan

Suhu tubuh dalam batas normal Nadi dan respirasi dalam batas normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing

24

23

55

44

55

44

Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan

Henny

5 = tidak adaP: Pertahankan kondisi kesehatan pasien

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmencerna dan memasukan makanan

S:o pasien mengatakan berat badannya naik 1 kg dibanding kemarin ditimbango pasien mengatakan suka dengan mie instan

O:o BB: 55 kg, peningkatan berat badan sebanyak 1 kgo pasien dibatasi makan mie instan 1 minggu sekali dengan bumbu racikan sendiri tanpa bumbu

dari bahan pengawetA: Masalah teratasi

Status NutrisiKriteria Hasil Skor

Awal Sekarang Tujuan

1.Tidak terjadi penurunan berat badan2.Asupan nutrisi adekuat3.Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi

2

24

4

55

4

55

Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada

P: Pertahankan konsisi kesehatan pasien

Henny

Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah

S:o pasien mengatakan badannya tidak sepanas kemarin dan sudah tidak menggigil

O:o pasien diberilakan nutrisi parenteran RL 20 tpm, mukosa lembab dan akral teraba dingino turgor kulit baik, membrane mukosa lembabo S: 37,0 °C, TD: 140/90 mmhg, N: 79 x/menit, RR: 18 x/menit

A: Masalah teratasi

Henny

Keseimbangan cairan Kriteria Hasil Skor

Awal Sekarang Tujuan

1. Intake dan output seimbang2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi3. TTV dalam batas normal

323

455

555

Keterangan skor: 1 = sangat berat2 = berat3 = sedang4 = ringan5 = tidak ada

P: Lanjutkan intervensi keperawatano Anjurkan minum yang banyako Kolaborasi pemberian cairan infus RL 20 tpm