LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS GAGAL GINJAL KRONIS dr. Cynthia Camelia

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. M Usia: 34 tahunStatus Pernikahan: Menikah Pekerjaan: Buruh Alamat: Pelanjungan SariJenis kelamin: Laki-LakiSuku Bangsa: BanjarAgama: IslamPendidikan: SMATanggal Masuk: 21 November 2014No. RM: 068085

II. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis tanggal 24 November 2014 pukul 11.00 WITA Keluhan utamaPasien mengeluh tidak mau makan

Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh tidak mau makan sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan mual, muntah dan nyeri ulu hati.Riwayat hipertensi (+) 3 tahun

Riwayat penyakit dahuluPasien pernah menderita glomerulonephritis akut 10 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat pengobatanRiwayat minum obat darah tinggi tidak teratur

Riwayat alergiTidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan UmumTekanan darah: 180/120 mmHgNadi: 80 kali/menitSuhu: 36,2 CPernapasan: 22 kali/menitKesadaran: Compos mentisSianosis: -Edema umum: -Cara berjalan: AktifMobilisasi (aktif/pasif): Aktif

KulitWarna: Sawo matang, tampak pucatJaringan parut: Tidak adaPertumbuhan rambut: MerataSuhu raba: HangatKeringat: WajarLapisan lemak: MerataEffloresensi: Tidak adaPigmentasi: Tidak adaPetikie: Tidak adaEkimosis: Tidak adaPembuluh darah: Tidak tampak pelebaran venaLembab/kering: LembabTurgor: BaikIkterus: Tidak adaEdema: Tidak adaAkral : Teraba dingin

Kelenjar Getah BeningSubmandibula: Tidak teraba membesarSupraklavikula: Tidak teraba membesarLeher: Tidak teraba membesarInguinal: Tidak teraba membesarAksila: Tidak teraba membesar

KepalaEkspresi Wajah: WajarRambut: Hitam Simetri muka: SimetrisPembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

MataExopthalmus: Tidak adaEnopthalmus: Tidak adaKelopak: Edema -/-Lensa: JernihKonjungtiva: Anemis (+/+)Visus: NormalSklera: Ikterik (+/+)Gerakan mata: NormalLapangan penglihatan: NormalTekanan bola mata: Tidak dilakukanNistagmus: Tidak ada

TelingaTuli: -/-Serumen: -/-Cairan: -/-Selaput pendengaran: utuh/utuhPenyumbatan: -/-Perdarahan: -/-

MulutBibir: Tidak sianosisLangit-langit: NormalGusi: Tidak berdarahGigi-geligi: Utuh, caries dentis tidak ditemukanFaring: Tidak hiperemisLidah: NormalTonsil: T1-T1, tenangBau Pernapasan: NormalTrismus: Tidak adaSelaput lendir: Normal

LeherTekanan Vena Jugularis: 5 2 cmH2OKelenjar Limfe: Tidak teraba membesarTiroid : Tidak teraba membesar

DadaBentuk: SimetrisPembuluh darah: Spider nevi (-)

Paru-paruDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKananBenjolan (-), nyeri tekan (-)Benjolan (-), nyeri tekan (-), taktil fremitus normal

KiriBenjolan (-), nyeri tekan (-)Benjolan (-), nyeri tekan (-), taktil fremitus normal

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKananVesikuler, tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)Vesikuler,tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)

KiriVesikuler, tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)Vesikuler,tidak terdengar ronkhi, wheezing (-)

JantungInspeksiTidak tampak pulsasi iktus kordis

PalpasiPulsasi iktus kordis teraba pada 1 cm medial linea midclavikula sela iga V sinistra

PerkusiBatas atas: sela iga II linea parasternal sinistraBatas kiri: sela iga IV 1 cm medial linea midclavicula sinistraBatas kanan: sela iga IV, linea sternalis dekstra

AuskultasiBJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi kulit Datar, jaringan parut (-)

PalpasiDinding perutSupel, nyeri (+) ulu hati, massa (-)

HatiTidak teraba membesar

AppendiksTidak ada nyeri tekan pada titik Mc.Burney

LimpaTidak teraba

GinjalBallotement -/-, nyeri ketok CVA (+/-)

PerkusiTimpani, Shifting dullness (-)

AuskultasiBising usus (+) normal

Anggota GerakLenganKananKiri

Otot : TonusNormotonusNormotonus

MassaNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan+5+5

Hangat++

Edema--

Tungkai dan kakiKananKiri

LukaTidak adaTidak ada

VarisesTidak adaTidak ada

Otot: TonusNormotonusNormotonus

MassaNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan+5+5

Hangat++

EdemaNegatifNegatif

RefleksKananKiri

Refleks tendon++

Bisep++

Trisep++

Patella++

Achiles++

Refleks patologisTidak dilakukanTidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah (22 November 2014)Tgl 22 November 2014Nilai Normal

Hemoglobin4,7 g%12 - 16 gr%

Leukosit6.200 / mm34.000 - 10.000 / mm3

Eritrosit 1,99 juta/ mm33,5 - 5,5 juta/ mm3

Trombosit 179.000 / mm3100.000 - 400.000/ mm3

Hematokrit12,1 %40 - 50 %

Gol. DarahA

GDS108 mg/dL< 200 mg/dL

Albumin3,36 gr/dL3,84 4,2 gr/dL

Ureum182 mg/dL10 50 mg/dL

BUN84,8 mg/dL4,7 23,4 mg/dL

Creatinine19,79 mg/dL0,9 1,1 mg/dL

Uric acid7,91 mg/dL3,4 7,0 mg/dL

SGOT25 U/LUp to 40 U/L

SGPT16 U/LUp to 41 U/L

HBsAgNon reaktifNon reaktif

Apusan darah tepi (22 November 2014) Eritrosit kurang, anisopoikilositosis, normositer normokromik, fragmented cells (+), sel target (+), normoblast (-) Leukosit cukup, neutrophil > limfosit, sel blast (-) Trombosit cukup, morfologi normal Kesan: anemia normositik normokrom, DD: anemia penyakit kronik, anemia hemolitikLaboratorium urine rutin (22 November 2014)URINALISAHASIL PEMERIKSAAN

WarnaKuning muda

KejernihanJernih

Leukocytes(--) negative

Nitrite(--) negative

Urobilinogen (--) negative

Protein2 (+)

Ph6,5

Blood1 (+)

Specify gravity1.015

Keton(--) negative

Bilirubin(--) negative

Glucose(--) negative

SEDIMENEpitel (+)

Leukosit = 0-1 / lpb

Eritrosit = 3-4 / lpb

V. MONITORINGTanggalPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter

22/11/2014

Perawatan Hari IS. demam (-); nyeri kepala (+); mual(-); muntah (-); nyeri ulu hati (+); BAK lancar, warna kuning jernih; BAB (+); makan (