I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat :

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Suku Bangsa : Betawi

Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2013

NO.RM :03340395

Ruang Nusa Indah

II. ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 19 Januari 2013

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk berdahak, mual, rasa panas di perut, perut

kembung, konstipasi, rasa gatal di seluruh tubuh, nyeri saat berkemih, kesemutan dan rasa

kedutan di kaki dan tangan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul

mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, dan sering terbangun pada malam

hari karena sesak napas. Sesak nafas disertai dengan keluhan perut kembung dan begah, mual

tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk

berdahak berwarna putih tidak disertai darah, rasa panas di perut serta sering merasa gatal –

gatal di seluruh tubuh. Pasien mengaku merasa kesemutan di kedua kaki dan tangan, rasa pegal

dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering merasa kedutan di otot kedua

tungkai bawah. 2 hari SMRS pasien susah untuk BAB dan timbul rasa nyeri pada saat BAK.

Jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh. Tidak terdapat gangguan menstruasi

karena pasien sudah memasuki masa menopause. Riwayat kejang, tremor, penurunan nafsu

makan dan penurunan berat badan disangkal. Tidak terdapat keluhan banyak kencing dan cepat

merasa lapar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat Asma, riwayat Maag dan riwayat Alergi. Dan pasien mengaku tidak

memiliki riwayat Hipertensi, riwayat Diabetes Melitus dan riwayat penyakit jantung. Pasien

pernah meminum OAT selama 6 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien

- Pasien memiliki riwayat Hipertensi dalam keluarga ayah pasien menderita Hipertensi

- Pasien memiliki riwayat DM dalam keluarga kakak dan adik dari pasien menderita

DM

- Riwayat penyakit paru (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak laki laki yang kini sudah menikah. Pasien

memiliki 2 orang cucu, laki – laki dan perempuan. Pasien beserta suaminya tinggal terpisah dari

anaknya. Rumah pasien memiliki sedikit jendela tetapi sering dibuka dan banyak sinar matahari

yang masuk ke dalam rumah. Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol, tetapi pasien

suka mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin. Pasien jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :

- Tensi : 160/90 mmHg

- Nadi :88 x/menit

- Suhu : 36,3 0C

- Pernafasan : 36 x/menit

TB 150 cm

BB : 70 kg

BMI :31,1 kg/m2 (obese derajat 1)

Pasien tampak susah untuk bernafas. Tidak terdapat sianosis dan nafas cuping hidung

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Pupil bulat isokor, CA +/+, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya

tidak langsung +/+, oedem palpebra +/+

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-)

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Thorax:

I. Paru-paru:

- Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri

- Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

- Perkusi: sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi: BND vesikuler, ronkhi +/+ , wheezing -/-

II. Jantung:

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

- Perkusi:

Batas jantung kanan: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan

Batas Jantung kiri: setinggi ICS V 1 cm dari linea midclavicularis sinistra

- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

- Inspeksi: tampak membuncit

- Auskultasi: Bising usus (+) normal

- Palpasi: supel diseluruh region abdomen, nyeri tekan (-), undulasi (+)

- Perkusi : nyeri ketok (-), shifting dullness (+)

Ekstremitas:

I. Superior:

- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna

(-), ikterik (-)

- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

II. Inferior:

- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna

(-), ikterik (-)

- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 1 5 Januari 2013

Hematologi

Hemoglobin 9,6 gr/dl (↓)

Hematokrit 29 % (↓)

Trombosit 270.000 u/L

Leukosit 17.700 u/L (↑)

Hitung Jenis Lekosit

Basofil 0,5 %

Eosinofil 0,7 %

Netrofil 85,0 % (↑)

Limfosit 10,1 % (↓)

Monosit 3,7 %

Gula Darah Sewaktu 146 mg/dl (↑)

Fungsi Ginjal

Ureum (BUN) 124 mg/dl (↑)

Kreatinin 4,5 mg/dL (↑)

Fungsi Hati

SGOT/AST 26 U/L

SGPT/ALT 17 U/L

Urinalisa

Warna kuning agak keruh ( tidak normal )

pH 1.020

Protein +++ ( tidak normal )

Reduksi (-)

Keton (-)

Bilirubin (-)

Darah samar (-)

Nitrit (-)

Lekosit Esterase (-)

Urobilinogen < 17 umol/L

Sedimen

Lekosit 3 – 4 lpb (↑)

Eritrosit 0 – 1 lpb

Silinder gr (+), hy (+) ( tidak normal )

Epitel ++

Bakteri + ( tidak normal )

Hasil laboratorium tanggal 1 7 Januari 2013

Darah Lengkap

Laju Endap Darah 137 mm (↑)

Lekosit 18,0 ribu/uL (↑)

Hitung Jenis

- Basofil 0 %

- Eosinofil 2%

- Batang 2%

- Segmen 80% (↑)

- Limfosit 13% (↓)

- Monosit 3%

Eritrosit 3,11 juta/uL (↓)

Hemoglobin 8,6 g/dL (↓)

Hematokrit 26 % (↓)

Index Eritrosit

MCV 83,6 fL

MCH 27,6 pg

MCHC 33,0 %

Trombosit 293 ribu/uL

Kimia Klinik

Protein total 6,90 g/dL

Albumin 2,58 g/dL (↓)

Globulin 4,32 g/dL (↑)

Fungsi Hati

SGOT/AST 20 U/L

SGPT/ALT 29 U/L

Alkali phosphate 108 U/L

Bilirubin Total, Direk, Indirek

Bilirubin total 0,45 mg/dL

Bilirubin Direk 0,03 mg/dL

Bilirubin Indirek 0,42 mg/dL

Fungsi Ginjal

Ureum 132 mg/dL (↑)

Kreatinin 2,67 mg/dL (↑)

Asam Urat 8,1 mg/dL (↑)

Profil Lipid

Trigliserida 156 mg/dL

Kolesterol Total 210 mg/dL (↑)

Kolesterol HDL 30 mg/dL (↓)

Kolesterol LDL 149 mg/dL

Diabetes

Gula Darah Puasa 75 mg/dL

Gula Darah 2 jam PP 87 mg/dL

Rontgen Thorax

Foto: Thorax PA

Deskripsi:

- CTR < 50%

- Garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan

- Terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah

atas

Kesan: TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan

EKG

Ritme : Sinus

Gelombang P : Durasi (0,08 s), voltase (0,2 mV), tidak terdapat P mitral dan P pulmonal

PR interval : Durasi (0,16 s)

QRS interval : Durasi (0,08 s)

QRS axis : Normal

HR : 78 x/menit

QRS kompleks : Normal

Gel. Q patologis : -

Segmen ST : Isoelektrik

Gelombang T : Normal

Kesimpulan : Irama sinus

RESUME

Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu

SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, dan

sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Sesak nafas disertai dengan keluhan perut

kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa lemas, pusing, penurunan

konsentrasi, kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah, rasa panas di perut

serta sering merasa gatal – gatal di seluruh tubuh. Pasien mengaku merasa kesemutan di kedua

kaki dan tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering

merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah. 2 hari SMRS pasien susah untuk BAB dan timbul

rasa nyeri pada saat BAK. Jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh. Pasien

memiliki riwayat Asma, riwayat Maag dan riwayat Alergi dan pasien pernah meminum OAT

selama 6 bulan. Riwayat Hipertensi dan DM dalam keluarga. Pasien suka mengkonsumsi

makanan berlemak dan makanan yang asin serta jarang berolahraga. Pada pemeriksaan fisik di

dapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, pernafasan 36 x/menit, CA +/+, oedem palpebra +/+,

ronkhi +/+, tampak perut membuncit, undulasi (+), shifting dullness (+). Pada pemeriksaan

laboratorium di dapatkan Laju Endap Darah 137 mm (↑), Lekosit 18,0 ribu/uL (↑), Segmen 80%

(↑), Limfosit 13% (↓), Eritrosit 3,11 juta/uL (↓), Hemoglobin 8,6 g/dL (↓), Hematokrit 26 %

(↓), Albumin 2,58 g/dL (↓), Globulin 4,32 g/dL (↑), Ureum 132 mg/dL (↑), Kreatinin 2,67 mg/dL

(↑), Asam Urat 8,1 mg/dL (↑), Kolesterol Total 210 mg/dL (↑), Kolesterol HDL 30 mg/dL (↓),

Gula Darah Sewaktu 146 mg/dl (↑), urinalisa didapatkan : warna kuning agak keruh, protein ++

+, sedimen lekosit 3 – 4 lpb (↑), Silinder gr (+) dan hy (+), bakteri +. Pada pemeriksaan rontgen

didapatkan garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan dan

terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas.

DIAGNOSIS KERJA

- CKD derajat 4

- TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan

PENGKAJIAN MASALAH

1. CKD derajat 4

- Sesak nafas, ascites dan edema palpebra.

Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan

terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, sering terbangun pada malam hari

karena sesak napas, dan pernapasan 36 x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

edema palpebra +/+, tampak perut membuncit, undulasi (+), shifting dullness (+)

menandakan adanya ascites.

Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga

menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut

menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus juxtaglomerulus

sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu oleh converting

enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II merangsang

pelepasan aldosteron dan ADH ssehingga menyebabkan retensi NaCl dan air

volume ekstrasel meningkat (hipervolemia) volume cairan berlebihan ventrikel

kiri gagal memompa darah ke perifer LVH peningkatan tekanan atrium kiri

peningkatan tekanan vena pulmonalis peningkatan tekanan di kapiler paru

edema paru sesak nafas, ascites dan edema palpebra.

- Anemia

Terdapat keluhan lemas, pada pemeriksaan fisik didapatkan CA +/+, dan pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan Segmen 80% (↑), Limfosit 13% (↓), Eritrosit

3,11 juta/uL (↓), Hemoglobin 8,6 g/dL (↓), Hematokrit 26 %.

Menurut saya anemia disebabkan karena pada gagal ginjal kronik terjadi

penurunan sekresi eritropoetin produksi hemoglobin menurun anemia.

- Hipertensi derajat 1

Pasien memiliki riwayat Hipertensi dalam keluarga, pasien juga suka

mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin serta jarang berolahraga.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 160/90 mmHg.

Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga

menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut

menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus juxtaglomerulus

sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu oleh converting

enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II memiliki efek

vasokonstriksi kuat sehingga meningkatkan tekanan darah.

Terapi :

Losartan 1 x 50 mg

Amlodipin 1 x 1 tab

- Pusing dan penurunan konsentrasi

Disebabkan karena pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan sekresi eritropoetin

produksi hemoglobin menurun suplai O2 ke serebral menurun timbul gejala

pusing dan penurunan konsentrasi.

- Perut kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah dan rasa panas di perut.

Pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal dimana produksi akhir

metabolisme protein yang normalnya dieksresikan melalui urin tertimbun didalam

darah sehingga menyebabkan sindroma uremia. Hal tersebut mengakibatkan

gangguan keseimbangan asam basa produksi asam meningkat peningkatan

asam lambung iritasi lambung gastritis dengan keluhan perut kembung dan

begah, mual tetapi tidak muntah dan rasa panas di perut.

- Sering merasa gatal – gatal di seluruh tubuh, rasa kesemutan di kedua kaki dan

tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering

merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah

Pada gagal ginjal kronik, fosfat yang difiltrasi akan lebih sedikit daripada yang

direabsorpsi oleh ginjal sehingga konsentrasi fosfat di plasma meningkat. Jika

kelarutan tercapai, fosfat akan bergabung dengan Ca2+ membentuk calsium fosfat

yang sukar larut lalu mengendap di sendi dan kulit sehingga menyebabkan pruritus

dan nyeri sendi.

- Laju Endap Darah 13 7 mm (↑) , Lekosi t 1 8,0 ribu/uL (↑) , urinalisa didapatkan bakteri

+, timbul rasa nyeri pada saat BAK dan jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna

agak keruh

Menurut saya menandakan adanya penyakit kronis dan proses infeksi dari bakteri.

- Kolesterol Total 210 mg/dL (↑) , Kolesterol HDL 30 mg/dL (↓) , Gula Darah Sewaktu

146 mg/dl (↑)

Penurunan GFR menyebabkan penurunan pemecahan asam lemak bebas oleh ginjal

sehingga menyebabkan hiperlipidemia.

- Ureum 132 mg/dL (↑) , Kreatinin 2,67 mg/dL (↑) , Asam Urat 8,1 mg/dL (↑) , urinalisa

didapatkan : protein +++, sedimen lekosit 3 – 4 lpb (↑) , Silinder gr (+) dan hy (+),

LGF berdasarkan perhitungan rumus Kockcroft-Gault = 28,8 ml/mn/1,73m 2

Berdasarkan keterangan diatas maka saya menyimpulkan bahwa pasien menderita

Gagal Ginjal Kronik derajat IV

- Terapi:

RL / 24 jam

Kalsium karbonat ( CaCO3) 3 x 1

Ondancentron 3 x 4 mg

Ranitidin 2 x 1 mg

Simvastatin 1 x 10 mg

Bila Hb tidak kunjung membaik bahkan menurun, berikan transfusi PRC

Diet tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam

Pembatasan asupan protein yaitu 0,6 – 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 – 0,50 gr

diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi

Pembatasan asupan fosfat 600 – 800 mg/hari

Pembatasan asupan air yang masuk 500 – 800 ml ditambah jumlah urin

Pembatasan kadar kalium dengan membatasi pemberian obat-obatan yang

mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium seperti buah dan

sayuran

Pembatasan natrium dengan cara jumlah garam natrium yang diberikan

disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.

2. TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan

- Kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah

Batuk merupakan respon tubuh terhadap adanya benda asing pada saluran nafas.

Sedangkan dahak adalah respon dari sel-sel goblet di saluran pernafasan untuk

mengeluarkan mucus sebagai suatu tanda adanya infeksi pada saluran nafas

- Ronkhi +/+

Menurut saya adanya ronki pada pasien ini menandakan adanya infiltrate ataupun

eksudat yang disebabkan oleh bakteri TB yang terdapat pada parenkim paru pasien.

- Pada pemeriksaan rontgen didapatkan garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat

dengan perselubungan atas kanan dan terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah

kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas.

- Terapi :

Perhatikan asupan nutrisi pasien

Pemberian OAT: RHZE 450/300/1000/1000

Bisolvon syrup 3x1C