Laporan Pendahuluan Ggk (Melati)
description
Transcript of Laporan Pendahuluan Ggk (Melati)
LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)
I. KONSEP PENYAKIT
A. Pengertian
Gagal ginjal kronik merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya
tidak riversibel dan cukup lanjut. (Suparman.1990).
Gagal ginjal ronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan
lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun (Price, 1992:812)
B. Etiologi
pielonefritis ( infeksi saluran kemih )
glomerulonefritis ( penyakit peradangan pada glomerulus ginjal )
riwayat penyakit ginjal dalam keluarga
riwayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal
Penyakit metabolic misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis,
Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas : Kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneat; saluran kemih bagian bawah hipertrpi prostat, stiktur uretra, anomaly
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.
Hipertensi
C. Patofisiologi
Dua pendekatan teoritis yang biasanya diajukan untuk menjelaskan fungsi ginjal
pada gagal ginjal kronik :
1. Sudut pandang tradisional
Mengatakan semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang
berbeda – beda dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi – fungsi
tertentu dapat saja benar – benar rusak atau berubah strukturnya, misalnya lesi
organik pada medulla akan merusak susunan anatomi dari lengkung henle
2. Pendekatan hipotesis bricker ( hipotesis nefron yang utuh)
Berpendapat apabila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur,
namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila
jumlah nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan
elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi .
Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit . sisa nefron yang ada mengalami hipertropi dalam
usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan
percepatan filtrasi, beban sulute dan reabsorpsi tubulus dalam setiap nefron yang
terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil
dalam dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga
tingkat fungsi ginjal yang rendah.
Namun akhirnya kalau 75% masa nefron telah hancur, masa kecepatan filtrasi dan
beban solute bagi tiap nefron sedemikian tinggi sehingga keseimbangan glomerolus –
tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik pada proses ekskresi
maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang.
Pohon Masalah GGK :
Penurunan aliran darah ginjal Obstruksi saluran
Mekanisme kompensasi & adaptasi asimptomatik
BUN & kreatinin meningkat
Penurunan fungsi nefron
Ketidakmampuan konsentrasi urinPoliuria
Kekurangan cairan & elektrolit
Prognosis sum sum tulang
Hipertiroidisme sekunder
Fungsi trombosit terganggu
Agregasi trombosit berkurang
perdarahan
Fagositosis & kemotaksis berkurang
Imunitas menurun
kelemahan
Produksi eritroprotein berkurang
Rangsangan eritroprotein sumsum tulang
Masa hidup eritrosit berkurang
Anemia
Defisiensi besi asam folat
Nafsu makan berkurang
Penumpukan toksin uronik
Sirkulasi darah meningkat
Asidosis metabolik
Penimbunan asam
Edema paru
Gangguan pola nafas
Produksi urea dalam darah
Ginjal tdk dpt menyerap air
Konsentrasi urea sangat tinggi
Garam meningkat dalam air
BSK/pembesaran prostat
Tdk dpt kencing Kelebihan volume cairan
edema
Ulkus pada saluran perkemihan
Perdarahan pada saluran perkemihan
hematuri
Tekanan darah tinggi
stroke Penurunan curah jantung
Gangguan pd sistem gastrointestinal
Gangguan metabolisme protein dlm usus
anorexia
nausea
vomitus
Gangguan pemenuhan nutrisi
Kulit
Penimbunan urokram
Pengendapan kalsium di pori-pori kulit
Gatal-gatal
Kerusakan integritas kulit
D. Manifestasi Klinis
Umum : Fatique, malaise, gagal tumbuh
Kulit : pucat, mudah lecet, rapuh, leukonychia
Kepala dan Leher : Fetor uremik, lidah kering dan berselaput
Mata : fundus hipertensif, mata merah
Kardiovaskuler : hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis uremik,
penyakit vaskular
Pernafasan : Hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura
Gastrointestinal : Anorexia, nausea, gastritis, ulkus peptikum, colitis uremik, diare
yang di sebabkan oleh antibiotik
Kemih : Nokturia, poliuria, haus, proteinuria, penyakit ginjal yang mendasarinya
Reproduksi : penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas, ginekomastia,
galaktore
Saraf : letargi, malaise, anorexia, tremor, mengantunk, kebingungan, kejang, koma.
Tulang : hiperparatiroidisme, defisiensi vit.D
Hematologi : anemia, defisiensi imun, mudah mengalami perdarahan
Endokrin : multiple
Farmakologi : obat-obat yang di ekskresi oleh ginjal
D. Pemeriksaan Penunjang
Menurut doenges (1999) pemeriksaan penunjang pada pasien gagal ginjal kronik
adalah
1. Urine
Volume urine : biasanya < dari 400 ml/jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 – 48
jam) setelah ginjal rusak
warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menujukan adanya darah
berat jenis urine : kurang dari 1,020 menujukan penyakit ginjal
pH : lebih dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio
urine/serum saring (1 : 1)
Kliren kretinin : peningkatan kreatinin serum menujukan kerusakan ginjal
Natrium : biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEg/ltr bila ginjal tidak
mampu mengasopsi natrium
Bikarbonat : meningkat bila ada asidosis metabolic
Protein : proteinuria derajat tinggi (+3 - +4)
Warna tambahan : bias any tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna
merah diduga nefritis glomerulus.
2. Darah
Hemoglobin : menurun pada anemia
Sel darah merah : sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan
hidup
pH : asidosis metabolic
kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi rasio ( 0;1)
osmolalitas : ≥ 28,5 m Osm/kg = drine
kalium : meningkat
3. Pielografi intravena
Menunjukan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. Pielografi retrograde : dilakukan
bila dicurigai ada obstruksi yang reversible. Arteriogram ginjal : mengkaji sirkulasi
ginjal da mengindentifikasi ekstravaskular, massa
4. Sistouretrogram berkemih
Menujukan ukuran kandung kemih, refluks kedalam ureter, retensi.
5. Ultrasono ginjal
Menujukan ukuran VU, dan adanya massa, kista obstruksi pada saluran berkemih
bagian atas.
6. Biopsy ginjal
Menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis
7. Endoskopi ginjal nefroskopi
Menentukan pelvis ginjal : keluar batu, hematuria, pengangkatan tumor selektif.
8. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kandung kemih serta prostat
E. Penatalaksanaan
1. Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab
2. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam
3. Diet tinggi kalori rendah protein
4. Kendalikan hipertensi
5. Jaga keseimbangan elektrolit
6. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK
7. Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal
8. Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi
9. Persiapkan program hemodialisa
10. Transplantasi ginjal
F. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Infeksi traktus urinarius
3. Obstruksi traktus urinarius
4. Gangguan elektrolit
5. Gangguan perfusi ke ginjal
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
Usia
Jenis kelamin
Berat badan, tinggi badan
Riwayat gagal ginjal kronik
2. Keluhan utama
Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anorexia), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, gatal pada kulit.
3. Riwayat penyakit
a. Sekarang : diare, muntah, perdarahan, reaksi anafilaksis, renjatan kardio genik.
b. Dahulu : riwayat gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
hipertensi, BPH.
c. Keluarga : adanya penyakit keturunan DM, stoke dan gagal ginjal
4. Pola aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi : anorexia, mual, muntah, dan rasa pahit pada rongga mulut, intake
minum yang kurang.
b. Aktivitas : kelemahan ekstrimitas dan rasa cepat lelah
c. Istirahat/tidur : gelisah, cemas, insomnia
d. Eliminasi urine : kencing sedikit (< 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan
pekat,dan tidak dapat kencing
e. Eliminasi defekasi : diare
5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : disorientasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.
b. Kepala : edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum
c. Dada : pernapasan cepat dan dalam, nyeri dada
d. Perut : adanya edema anasarka (pembengkakan pada seluruh tubuh)
e. Ekstrimitas : edema pada tungkai
f. Kulit : sianosis, akral dingin, turgor kulit menurun
g. Tanda vital : peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, napas
cepat dan dalam (kusmaul), dispnea
6. Pemeriksaan penunjang
Peningkatan kadar serum creatinine dalam darah, BUN meningkat, kreatinine klipans
meningkat.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urine, diet
berlebihan, retensi cairan dan natrium.
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut.
3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit
4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolic sirkulasi dan sensasi, gangguan torgur kulit, penurunan aktivias/mobilisasi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah
dan prosedur dialisa
6. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventelasi sekunder, kompensasi
melalui alkalosis respirtorik
7. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi dan penangana penyakit berhubungan
dengan kurang informasi tentang penyakit
8. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantunga, perubahan peran,
perubahan citra tubuh, dan disfugsi seksual
C. Intervensi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urine, diet
berlebihan, retensi cairan dan natrium.
Tujuan : mempertahan keseimbangan cairan
Intervesi :
Mengukur intake dan out put cairan
R : untuk mempertahankan keseimbangan cairan
Mengkaji turgor kulit dan edema
R : untuk mengetahui kerusakan kulit
Memonitor tanda – tanda vital
R : untuk mengetahui keadaan umum
Membatasi asupan cairan
R : untuk meringankan daya kerja ginjal
Pantau hasil pemeriksaan laboratorium : kreatinin natrium, kalium, ureum, klorida,
pH.
R : untuk mengetahui kketidak - normalan ginjal
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut.
Tujuan : mem pertahankan asupan nutrisi yang adekuat
Intervensi :
Catat asupan nutrisi
R : untuk mengidentifikasi kekurangan nutrisi
Kaji pola diet nutrisi klien
R : untuk menentukan kebutuhan tubuh / nutrisi
Anjurkan makan makanan tinggi kalori rendah protein, rendah natrium
R : untuk menambah energy dan mengurangi kerja ginjal
Berikan makanan sedikit tapi sering porsi kecil
R : dapat meningkatkan masukan makanan
Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
R : memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial
3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan volume sirkulasi, ketidak seimbangan elektrolit
Tujuan : penurunan curah jantung tidak terjadi
TD dan frekuensi jantung dalam batas normal
Intervensi :
Aukultasi bunyi jantung dan paru
R : adanya takikkardia frekuensi jantung tidak teratur
Kaji adanya hipertensi
R : hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sisten aldostero – rennin -
angiotensi
Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasinya rediasi beratnya (0 – 4 )
R : Ht dan GGk dapat menyebabkan nyeri
Kaji tingkat aktivitas , respon terhadap aktivitas
R : kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia
Kolaborasi dalam pemeriksaan lab (Na, K), BUN, serum, creatinine, pemeriksaan
foto thorax dan pemberian obat-obatan
R : Memantau perubahan dan mengevaluasi
4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolic sirkulasi dan sensasi, gangguan torgur kulit, penurunan aktivitas/mobilisasi
Tujuan : mempertahankan kulit tubuh dan menunjukan perilaku/teknik untuk
mencegah kerusakan
Intervensi :
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vasuler, perhatikan adanya
kemerahan
R : menandakan area sirkulasi buruk/ kerusakan yang dapat menimbulkan
pembentukan dekubitus/infeksi
Inspeksi area terganggu terhadap odem
R : jaringan odem lebih cenderung rusak/robek
Ubah posisi sesering mungkin
R : memenurunkan tekanan pada odem, jaringan dengan perfusi buruk untuk
menurunkan iskemia
Berikan perawatan kulit
R : mengurangi pengeringan , robekan kulit
Anjurkan klien memakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat
R : mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada
kulit
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi prouksi sampah
dan prosuder dialysis
Tujuan : pasien dapat meningkatkan aktivitas yang ditoleransi
Intervensi :
Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
R : untuk melatih kekuatan otot dan mencegah kekakuan
Kaji factor yang menyebabkan tidak dapat berativitas
R : untuk mengetahui penyebab kelelahan
Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahan
R : melati akivitas tanpa kelelahan dan aktivitas kembali normal
Pertahankan status nutrisi yang adekuat
R : untuk menambah kekuatan agar tidak kelelahan
6. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder
Tujuan : pola nafas kembali normal atau stabil
Intervensi :
Auskultasi bunyi nafas catat adanya secret
R : menyatakan adanya penumpulan sekret
Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
R : memberikan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen
Atur posisi senyaman mungkin
R : mencegah terjadinya sesak nafas
Batasi untuk beraktivitas
R : mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak
7. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi dan penangana penyakit berhubungan
dengan kurang informasi tentang penyakit
Tujuan : menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan ,
melakukan perubahan pola hidup yang perlu
Intevensi :
Mengkaji pemahaman mengenai penyebab ggk
R : memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membua pilihan
berdasarkan informasi
Jelaskan fungsi ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman
R ; memberikan pengetahuan dasar pada pasien
Diskusikan masalah nutrisi lain “pemasukan fungsi protein sesuai dengan fungsi
ginjal”.
R : metabolik yang terakumlasi dalam darah menurunkan hamper secara
keseluruhan dari katabaolisme protein
Anjurkan masukan kalori tinggi khususnya karbohidrat
R : penyimpanan protein , mencegah penggunaan dan memberikan energi
8. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantunga, perubahan peran,
perubahan citra tubuh, dan disfugsi seksual
Tujuan : memperbaiki harga diri
Intervensi :
Kaji respon pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan
R : untuk mengetahui perasaan pasien
Kaji koping pasien dan keluarga
R : untuk mengetahui mekanisme koping pasien dan keluarga sehingga dapat
mencari mekanisme koping lain
Ciptakan diskusi terbuka
R : untuk mengetahui informasi tentang pasien dan perasaannya
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi yang dilakukan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat dan
disesuaikan dengan kondisi klien
E. Evaluasi
Intake out put seimbang
Status nutrisi adekuat
Curah jantung adekuat
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Klien berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi
Pola nafas kembali normal
Peningkatan pemahaman klien dan keluarga mengenai kondisi dan pengobatan
Tidak terjadi perubahan gangguan konsep diri
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Edisi 3, vol . Jakarta :
EGC
Doengoes. E . Marylin. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC
Mansjoer, arief. 1999. Kapita Selekta Kedokteraan edisi 3, vol II. Jakarta : media aesaillapius.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG MELATI
RSUD PEMBALAH BATUNG AMUNTAI
I. BIODATA
A. Indentitas Klien / Pasien
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
6. Status marital :Kawin
7. Pendidikan/pekerjaan : SMP/IRT
8. Bahasa yang digunakan : bahasa banjar
9. Alamat lengkap : Pasar unggas
10. Kiriman dari : datang sendiri
11. Tgl Masuk RS : 08 Agustus 2010, jam 09.00 wita
12. Tgl pengkajian : 09 agustus 2010, jam 12.00 wita
13. No register : 181140
B. Penaggung Jawab Klien / Pasien
1. Nama lengkap : Tn F
2. Hubugan dengan klien : Anak
3. Umur : 42 tahun
4. Pendidikan / pekerjaan : Dagang
5. Alamat lengkap : pasar unggas
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
A. Alasan Di Rawat
± 3 hari klien mengalami sesak nafas, batuk, dan tidak ada nafsu makan.
B. Keluhan Utama
Sesak napas,batuk, tidak nafsu makan
1. Provocative /palliativ
Klien merasa sesak apabila terlalu banyak bergerak beraktivitas, apabila klien sudah
merasa sesak klien akan beristirahat dan dalam perawatan terpasang O2.
2. Quality /Quantity
Klien merasa nyeri dada terasa menjalar keseluruhan dada,klien terlihat sesak bila di
ajak bicara, klien tampak lelah.
3. Regional
Klien mengalami nyeri berlokasi di daerah dada
4. Severty scale
Klien merasa sakit cukup parah dengan skala nyeri 2 (sedang)
Ket :
0 : tidak ada nyeri
1 : nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri sangat berat
5. Timing
Klien merasa sesak apabila terlalu lama berbaring,dan terlalu banyak
bergerak(timbulnya mendadak).
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini, tetapi klien sudah
pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya karena klien mengalami sakit BAK.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 3 hari yang lalu ,,sebelum klien masuk rumah sakit,klien mengalami sesak
nafas. Keluarga klien hanya memanggil mantri datang kerumah klien, dan klien hanya
diberi obat,karena tidak banyak perubahan yang terjadi pihak keluarga membawa klien
ke RSUD. PAMBALAH BATUNG pada tanggal 08 Agustus 2010 jam 09:00.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti DM,Hipertensi, dan Asma, dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular seperti TBC.
Genogram :
Keterangan :
: laki - laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Serumah
: Kawin
IV. AKTIVITAS SEHARI – HARI
A. Makan Dan Minum
Di rumah : Klien makan 3x/hari,nasi, lauk pauk, sayur sayuran.klien biasanya minum
5-8 gelas/hari
Di RS : Klien kurang nafsu makan dan klien hanya menghabiskan setengah dari porsi
diet yang dsediakan, dengan menu diet( bubur biasa), dan minum
dianjurkan 2x/hari
B. Eliminasi (BAK dan BAB)
Di Rumah : klien BAK 4-5x/hari,warna kuning jernih, dan BAB 1 – 2 x sehari
dengan warna kuning dan berbau khas
Di RS : klien BAK 1-2x/hari warna kuning dan bau khas dan BAB 1 x sehari
dengan konsestensi padat, berwarna kuning dan berbau khas
C. Istirahat Dan Tidur
Di Rumah : klen istirahat siang ± 2 jam dan tidur ± 7 – 8 jam
Di RS : klien istirahat cukup, klien tidur malam ± 4 – 5 jam tetapi kadan – kadang
terbangun
D. Aktivitas
Di Rumah : klien sehari-hari hanya mengurus rumah, kegiatan pada waktu
luangmenonton TV, tidak ada keluhan dalam beraktivitas.
Di RS : klien hanya berbaring di tempat tidur, aktivitas klien terbatas, klien
beraktivitas di bantu oleh keluarga. (skala aktivitas 2)
KET :
0: Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Bantuan total
E. Kebersihan Diri
Di Rumah : klien mandi 3 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 1 x seminggu,
potong rambut dan kuku apabila sudah dirasa panjang.
Di RS : selama di RS klien tidak pernah mandi dan gosok gigi.
F. Rekreasi
Di Rumah : klien menghibur dirinya dengan nonton tv bersama keluarga dan
mengobrol bersama keluarga
Di RS : klien hanya berbaring dan kadang – kadang duduk sambil berbincang-
bincang dengan keluarga.
V. PSIKOSOSIAL
A. Psikologis
Klien terlihat pasrah terhadap sakit yang dideritanya dan klen terlihat agak sedikit cemas,
klien mengangap bahwa penyakit yng dialaminya adalah cobaan dari Allah SWT. Klien
berharap cepat sembuh dengan menerima terapi yang di berikan dokter dan perawat.
B. Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat dari adanya keluarga yang menjenguk dan
menemani klien selama dirawat dirumah sakit
C. Spiritual
Klien beragama islam dank lien percaya ini cobaan dari Tuhan, klien tidak bisa beribadah
seperti biasa, klien hanya bisa berdoa ditempat tidur.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
KU : lemah
Kesadaran : compos menthis
GCS : E4, V5, M6
Penampilan : Cukup bersih
Tekanan Darah : 210/140 mmHg
Temp : 35°c
Nadi :80 x/menit
Respirasi : 16x/menit
Gol darah : A
B. Head To Toe
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, kulit kepala cukup bersih, dan tidak terdapat benjolan dan
pendarahan. Serta pergerakan kepala baik
2. Rambut
Bentuk rambut lurus dan pendek , warna rambut hitam dan di tumbuhi uban,
kebersihan cukup
3. Mata
Simetris, sclera ikterik, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik, serta tidak
memakai alat bantu penglihatan
4. Hidung
Bentuk simetris, cukup bersih, tidak ada secret, tidak terdapat polip atau peradangan,
dank lien terpasang O2
5. Telinga
Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada cairan atau serumen
yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan/pendarahan serta tidak menggunakan
alat bantu pendengaran
6. Mulut dan gigi
Bentuk bibir simetris, tidak ada peradangan dan pendarahan, klien tidak memakai
gigi palsu, serta fungsi pengecapan baik
7. Leher
Tidak ada peradangan pada kelenjer getah bening dan tyroid
8. Thorak
Insfeksi : Bentuk dada simetris, tampak menggunakan alat bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi normal
Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan (seperti wezziing – ronchi)
9. Abdomen
Insfeksi : bentuk simetris , terlihat bersih, dan tidak kembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus 14 x/menit (8-12x/m)
10. Reporduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, dan tidak menggunakan alat bantu dalam BAK
11. Ektrimitas
Tidak ada kekakuan dalam pergerakan baik kaki maupun tangan . pada tangan kiri
terpasang infuse Ring As + Cernivit 14 tpm.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboraturium
1. Hematologi
Hb : 7,9 (w : 99,9 – 13,6 gr%, p : 11,3 -15,7 gr%)
Leukosit : 14000 /mm3 (N : 4000 – 10000 /mm3)
Trombosit : 284.000 (N: 100.000-300.000/mm3)
Golongan Darah : A
2. Kimia Darah
Glukosa sewaktu : 215 (<200mg/dl)
Creatinin : 3,14 (N : < 1,4 mg/dl)
Urea : 81(N : 10 – 50 mg/dl)
BUN : 37,7
VIII. PENGOBATAN
Senin, 09 agustus 2010
Inf Ring As + cernivit 20 tpm (vitamin)
Inj farsix (diuretik)
Inj Criax (antibiotic)
Inj Tricker (antasida)
p/o kapsul ( )
Interpril
Angiotens
Selasa, 10 agustus 2010
Ring AS + Livamin (vitamin)
Inj criax (antibiotic)
Inj farsix (diuretic )
Inj tricker (antasida :penahan nyeri)
P/o kapsul
Interpril
Angiotens
Transfuse kolf ke 2 ( gol darah A)
Rabu, 11 agustus 2010
Inf Ring As + cernivit
Inj Criax (antibiotic)
Inj Farsix (diuretic)
Inj Tricker (antasida)
p/o kapsul
Interpril
Angiotens
IX. ANALISA DATA
NO. DS & DO ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Klien mengatakan
nafas terasa sesak.
Do :
- KU lemah
- Klien tampak
menggunakan alat bantu
Hiperventilasi
sekunder
Perubahan pola nafas
pernafasan
- Terpasang O2 4L/m
(kanul)
- Klien terlihat sesak
- TTV :
TD: 210/140 mmHg
N : 80x/m
T : 35°c
R : 24x/m
2. Ds : Keluarga klien
mengatakan klien tidak
menghabiskan makanan
yang di sediakan
Do :
- KU lemah
- Klien terlihat kurus
- Makanan yang
disediakan tidak
dihabiskan
- Menu diet bubur biasa
Kurang nafsu makan
(Anokresia)
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3. Ds : klien mengatakan tidak
mampu beraktivitas seperti
biasa
Do :
- KU lemah
- Klien hanya berbaring
dan duduk di tempat
tidur
- Skala aktivitas 2
- Klien terlihat lemas dan
lesu
- Skala kekuatan otot 4
Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
X. DAFTAR MASALAH
No
.
Diagnosa Keperawatan Tgl Muncul
1. Perubahan pola nafasberhubungan dengan 09 Agustus 2010
Hiperventilasi sekunder, ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan nafas terasa sesak
Do :
- KU lemah
- Klien terlihat sesak
- Klien tampak menggunakan alat bantu pernafasan
- Terpasang O2 4L/m (kanul)
- TTV
TD : 210/140 mmHg
N : 80 x/m
T : 35°C
R : 24x/m
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anorexia.
Ditandai dengan :
Ds : keluarga klien mengatakan klien tidak
menghabiskan makanan yang di sediakan
Do :
- KU lemah
- Klien terlihat kurus
- Klien hanya makan 4 – 5 sendok dari porsi diet yang
disediakan ( bubur biasa)
- Klien terlihat lesu
09 Agustus 2010
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
fisik. Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan tidak mampu beraktivitas seperti
biasa
Do :
- KU lemah
- Klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur
- Skala aktivitas 2
- Klien terlihat lemas dan les
- Skala kekuatan otot 4
09 Agustus 2010
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Dx Tujuan Rencana Keperawatan
1. Senin, 09
Agustus’10
Jam 11:00 wita
I Setelah di lakukan perawatan
pola nafas kembali normal
dalam 1 shift perawatan, dengan
criteria :
- Pola nafas kembali normal
- Klien tidak menggunakan
alat bantu nafas
- Klien tampak rileks
- Keadaan umum klien
membaik
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya secret
2. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam
3. Monitor TTV
4. Atur posisi klien senyaman mungkin
5. Batasi untuk beaktivitas
2. Senin, 09
Agustus’10
Jam 11:00 wita
II Nafsu makan timbul kembali/
anokresia hilang dalam 1 shift
perawatan , dengan criteria
hasil :
- Klien mulai mau makan
- Klien tidak mual
- Klien tampak segar
- Klien dapat menghabiskan
porsi yang disediakan
1. Catat asupan nutrisi
2. Kaji pola diet nutrisi klien
3. Kaji terhadap adanya mual dan muntah
4. Berikan makanan sedikit tapi sering
5. Tingkatkan kunjungan orang terdekat
selama makan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan diet yang tepat
3. Senin, 09 Agustus
‘10
Jam 11.00 wita
III Pola aktivitas dapat terpenuhi
dalam 1 shift keperawatan,
dengan criteria hasil :
- Klien mampu
mengidentifikasi factor yang
memperberat
- Klien dapat meningkatkan
aktivitas yang dapat
ditoleransi
- Keadaan umum klien baik
- Skala aktivitas 1/0
1. Kaji faktor yang menyebabkan klien tidak
dapat beraktivitas
2. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
(mengajarkan ROM)
3. Latih aktivitas secara bertahap
4. Pertahankan status nutrisi yang adekuat
5. Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Hari/tgl/ jam Dx Implementasi evaluasi
1. Senin,09
agustus 2010
Jam 11: 30
wita
I 1. Mengkaji pola nafas dan
mencatat adanya secret
( RR: 16 x/menit, tidak ada
secret, bernafas terlihat sesak,
dan skala nyeri 2)
2. Mengajarkan nafas dalam dan
batuk efektif
3. Memonitor tanda-tanda vital
TD : 210/140 mmHg
N : 80x/m
R : 16X/m
T : 35°C
4. Mengatur posisi senyaman
mungkin (semi fowler)
5. Membatasi aktivitas ( menganjurkan klien untuk di tempat tidur saja).
S : Klien mengatakan masih
terasa sesak dan nyeri bila
bernafas
O :
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak gelisah
- Masih terpasang O2
4L/m
- Klien masih terlihat
sesak
- TTV :
TD : 210/140mmHg
N : 80x/m
R : 16x/m
T : 35°C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan ( 1 –
5 )
2. Senin, 09
Agustus 2010
Jam 11.30
wita
II 1. Mencatat asupan nutrisi
( klien makan 4 – 5 sendok)
2. Menkaji pola diet nutrisi
( klien makan bubur biasa)
3. Mengkaji adanya mual dan
muntah
4. Memberikan makanan sedikit
tapi sering dengan porsi kecil
5. Meningkatkan kunjungan oleh
orang terdekat selama makan
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk memberikan diet yang
tepat (bubur biasa)
S : klien mengeluh tidak nafsu
makan
O :
- Klien tampak lemah
- Klien terlihat lesu
- Klien terlihat kurus
- Klien hanya makan 4 –
5 sendok dari porsi diet
yang disediakan ( bubur
biasa)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi diteruskan ( 1 – 6
)
3. Senin, 09
Agustus 2010
Jam 11.30
III 1. Mengkaji faktor yang
menyebabkan klien tidak
dapat beraktivitas (keadaan
S : Klien mengatakan tidak
mampu beraktivitas seperti
biasa
wita klien lemah, kalau klien
beraktivitas klien mengalami
sesak)
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas (duduk,
miring kanan atau kiri)
3. Melatih aktifitas secara
bertahap ( rom aktif)
4. Mempertahankan status nutrisi
yang adekuat
5. Melibatkan keluarga dalam
melakukan aktivitas
O :
- KU lemah
- Klien hanya berbaring
di tempat tidur dan
kadang duduk
- Klien terlihat lemas dan
lesu
- Skala aktivitas 2
- Skala kekuatan otot 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diteruskan (1-5)
XIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No
.
Hari/tgl/ jam Dx
kep
Catatan perkembangan
1. Selasa, 10 agustus
‘10
Jam 17.00 wita
I S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
O :
- Keadaan umum lemah
- Tidak terpasang O2
- Klien tampak rileks
- Sesak berkurang
- TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 84x/m
R : 20x/m
T :36°C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan ( 1 – 5 )
2. Selasa, 10 agustus
‘10
Jam 17.00 wita
II S : klien mengeluh belum aada nafsu makan dan
hanya makan sedikit
O :
- Keadaan umum lemah
- Klien terlihat kurus
- Klien hanya makan 5 – 6 sendok dari
porsi diet yang disediakan ( bubur biasa)
- Klien terlihat lesu
- Klien tidak ada mual
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan ( 1 – 6 )
3. Selasa, 10 agustus
‘10
Jam 17.00 wita
III S : klien mengatakan sudah dapat beraktivitas,
seperti duduk dan makan sendiri
O :
- Keadaan umum lemah
- Skala aktivitas 2 (dibantu orang lain)
- Klien tidak mengeluh sesak nafas lagi
kalau beraktivitas
- Klien hanya berbaring dan kadang duduk
di tempat tidur
- Skala kekuatan otot 4
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan ( 1 – 5)
1. Rabu, 11 Agustus
‘10
Jam 12:00 wita
I S : klien mengatakan sesak nafas tidak ada lagi
O :
- Keadaan umum lemah
- Tidak terpasang O2
- Klien tampak rileks
- TTV :
TD : 170/100 mmHg
N : 80x/m
R : 24x/m
T : 36°C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan ( 1 – 5 )
2. Rabu, 11 Agustus
‘10
Jam 12.00 wita
II S : klien mengatakan hanya makan sedikit
O :
- Klien masih tampak lemah
- Klien masih terlihat lesu
- Klien terlihat kurus
- Klien tidak mual
- Klien hanya makan 5 – 6 sendok dari
porsi diet yang disediakan ( bubur biasa)
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan ( 1 – 6 )
3. Rabu, 11 Agustus
‘10
Jam 12.00 wita
III S : klien mengatakan masih belum dapat
beraktivitas seperti biasa (hanya sekesar duduk
dan makan sendiri)
O :
- Keadaan umum lemah
- Skala aktivitas 2
- Klien dapat berjalan ke kamar mandi/wc
(dibantu keluarga)
- Klien hanya berbaring dan duduk di
tempat tidur
- Sesak nafas tidak ada lagi
- Skala kekuatan otot 4
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan ( 1 – 5)
1. Kamis, 12
Agustus’10
Jam 11.00 wita
I S : klien mengatakan sesak nafas tidak ada lagi
O :
- Keadaan umum lemah
- Klien tampak rileks
- Tidak terpasang O2
- TTV :
TD : 140/100mmHg
N : 80x/m
R : 24x/m
T : 36°C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan ( pasien pulang)
2. Kamis, 12
Agustus’10
Jam 11.00 wita
II S : klien mengatakan hanya makan sedikit
O :
- Keadaan umum lemah
- Klien terlihat kurus
- Klien hanya makan setengah dari porsi
diet yang disediakan ( bubur biasa)
- Klien masih terlihat lesu
- Klien tidak ada mual
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan ( pasien pulang )
3. Kamis, 12
Agustus’10
Jam 11.00 wita
III S : klien mengatakan masih belum dapat
beraktivitas (hanya duduk/makan sendiri)
O :
- Keadaan umum lemah
- Skala aktivitas 2
- Skala kekuatan otot 4
- Klien dapat berjalan ke kamar mandi/ wc
( dibantu keluarga)
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di hentikan (pasien pulang)