KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan

pimpinanNya saya boleh menyelesaikan refrat tentang “Gangguan Cemas” ini dengan baik.

Rasa terima kasih saya ucapkan kepada dr.Desmiarti, SpKJ atas kesediaannya

membimbing dalam proses penyelesaian referat ini dan memberikan pengajaran kepada saya

selama kepaniteraan di RS Jiwa Soeharto Heerdjan 6 Mei 2013 s/d 8 Juni 2013

Ucapan terima kasih juga saya ucapkan kepada teman-teman yang sudah turut membantu

dalam proses pembuatan refrat yang berjudul “Gangguan Cemas” ini, serta dukungan yang telah

diberikan sehingga saya boleh menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya

Referat ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran sangat

diharapkan dari teman-teman agar dapat memperlengkap referat ini. Semoga refrat ini bisa

bermanfaat bagi para pembaca.

Akhir kata saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, Mei 2013

Penyusun

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………………… 1

Daftar Isi ….………………………………………………………………………………. 2

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi .…………………………………………………………………… 5

2.2. Prevalensi..………………………………………………………………….. 3

2.3. Gejala umum ……………………………………………………….......... 5

2.4. Bentuk gangguan..………………………………………………………… 6

2.5. Klasifikasi ...........………..………………………………………………… 9

2.5.1. Gangguan Fobik .………………………………………………………. 9

2.5.2. Gangguan Panik…………………………………………………….......... 11

2.5.3. Gangguan Anxietas Menyeluruh ..…………...........................…………… 13

2.5.4. Gangguan Stres Akut ....………………………………………………… 16

2.5.5. Gangguan Stres Pasca Trauma………………………………………………. 18

2.5.6. Gangguan Obsesif-Kompulsif……………………… .……………………. 18

2.5.7. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi ............................................... 19

2.6. Penatalaksanaan ....................................................................................... 19

2.6.1. Psikofarmaka ............................................................................................ 19

2.6.2. Psikoterapi ................................................................................................. 22

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ……………………………………………………………….. 24

Daftar Pustaka ...................................................................................................................... 26

2

BAB I

PENDAHULUAN

Anxietas sering dikenal dengan istilah perasaan cemas, perasaan bingung, was-was,

bimbang dan sebagainya, dimana istilah tersebut lebih mengacu pada keadaan normal.

Sedangkan gangguan anxietas merujuk pada kondisi patologis. Anxietas sendiri mempunyai

rentang yang luas dan normal sampai level yang berat. Anxietas sendiri dapat sebagai gejala saja

yang terdapat pada gangguan psikiatrik, dapat sebagai sindroma pada neurosis cemas dan dapat

juga sebagai kondisi normal. Anxietas normal sebenarnya sesuatu hal yang sehat, karena

merupakan tanda bahaya tentang keadaan jiwa dan tubuh manusia supaya dapat

mempertahankan diri dan anxietas juga dapat bersifat konstruktif, misalnya seorang pelajar yang

akan menghadapi ujian, merasa cemas, maka ia akan belajar secara giat supaya kecemasannya

dapat berkurang.

Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk pada suatu respon mental dan

fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih berupa respon

fisiologis ketimbang respon patologis terhadap ancaman. Sehingga perilaku orang cemas

tidaklah harus abnormal, bahkan kecemasan merupakan respons yang sangat diperlukan. Ia

berperan untuk meyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik).

Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang

pernah mengalaminya..

Cemas umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap tekanan dalam kehidupan

sehari-hari. Bila cemas menjadi begitu besar atau sering seperti yang disebabkan oleh tekanan

ekonomi yang berkepanjangan, penyakit kronik dan serius atau permasalahan keluarga maka

akan berlangsung lama; kecemasan yang berkepanjangan sering menjadi patologis. Ia

menghasilkan serangkaian gejala-gejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem

muskuloskeletal, kardiovaskuler, gastrointestinal dan bahkan genitourinarius.

3

Respon kecemasan yang berkepanjangan ini sering diberi istilah gangguan kecemasan,

dan ini merupakan penyakit. Dari aspek klinik kecemasan dapat dijumpai pada orang yang

menderita stress normal; pada orang yang menderita sakit fisik berat, lama dan kronik; pada

orang dengan gangguan psikiatri berat (skizofrenia, gangguan bipoler dan depresi); dan pada

segolongan penyakit yang berdiri sendiri yang dinamakan gangguan kecemasan.

Anxietas dapat akut atau kronik. Pada anxietas akut serangan datang mendadak dan cepat hilang.

Anxietas kronik berlalu untuk jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut,

pengalaman penderitaan dari gejala cemas ini oleh pasien biasanya dirasakan cukup gawat untuk

mempenganuhi prestasi kerjanya. Bila dilihat dari segi jumlah, orang yang menderita anxietas

kronik jauh lebih banyak daripada anxietas akut.1,2

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

“Anxietas adalah perasaan yang difus, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak

menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau

beberapa reaksi fisik yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang tertentu.  Perasaan

ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan, sakit

kepala atau rasa mau kencing atau buang air besan. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin

bergerak dan gelisah.“ ( Harold I. LIEF).

“Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan

bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan,

atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya.” ( J.J GROEN)2

2.2 PREVALENSI

Survei terkini di Amerika (1996) melaporkan bahwa 15 - 33% pasien yang datang

berobat ke dokter non psikiater merupakan pasien dengan gangguan mental. Dari jumlah tersebut

minimal sepertiganya menderita gangguan kecemasan. Di Indonesia penelitian yang dilakukan di

Puskesmas Kecamatan Tambora Jakarta Barat tahun 1984 menunjukkan bahwa di puskesmas

jumlah gangguan kesehatan jiwa yang sering muncul sebagai gangguan fisik adalah 28,73%

untuk dewasa dan 34,39% untuk anak.3

2.3 GEJALA UMUM ANXIETAS3,4

Gejala psikologik:

Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati , takut ”gila”, takut

kehilangan kontrol dan sebagainya.

5

Gejala fisik:

Diare

Pusing, kepala terasa ringan

Hiperhidrosis

Hiperrefleksia

Hipertensi

Palpitasi

Midriasis pupil

Sinkop

Takikardia

Kesemutan di ekstremitas

Tremor

Gangguan perut

Peningkatan frekuensi berkemih

2.4 GANGGUAN ANXIETAS4

Bentuk gangguan anxietas, terdiri atas:

1. Kecemasan Neurotik

2. Kecemasan Psikotik

3. Kecemasan Sosial

4. Kecemasan Hati Nurani.

1. Kecemasan Neurotik

Merupakan kecemasan yang berasal dari dalam tubuhnya. Tubuh tidak berhasil

menghalau kecemasan, dan kecemasan muncul dalam bentuk derrivatif (anak turunannya),

misalnya Fobia, Gangguan Obsessif-Kompulsif, Reaksi Konvensi dan Gangguan Psikofisiologik.

Reaksi neurotik yang sedemikian ini dikenal dengan nama free floating anxiety. Kecemasan ini

6

KECEMASAN

TERJADI REPRESI & KONFLIK

KECEMASAN MENAHUN

STRESS

MEKANISME PERTAHANAN KURANG EFEKTIF

KECEMASAN NEUROTIK

tak tertuju pada suatu gagasan melainkan mengembara kian kemari. sedangkan bound anxiety

kecemasan ini terikat hanya pada suatu gagasan seperti pada fobia dan obsesi.

Kecemasan neurotik dalam kejadianya dapat digambarkan sebagai berikut :

2. Kecemasan Psikotik

Kecemasan yang terdapat pada kecemasan psikotik bukanlah gejala inti atau yang

menentukan, anxietas disini lebih berupa gejala biasa pada kondisi Psikotik. Gejala Psikotik

datang dengan gejala utama yaitu waham dan halusinasi. Kecemasan psikotik kadang

dirasakan begitu hebat sehingga penderita tidak dapat berbuat apa-apa selain diam saja,

biasanya kecemasan ini disertai dengan waham-waham, halusinasi, dan perbuatan destruktif.

3. Kecemasan Sosial

Merupakan kondisi yang sangat menekan perasaan individu karena pada situasi-kondisi

dan obyek tertentu dapat menimbulkan gangguan anxietas. Situasi-kondisi-obyek tersebut,

misalnya:

a. Memperlihatkan diri di depan umum.

7

Dalam keadaan yang sedemikian ini, seseorang akan merasa cemas. Pada umumnya yang

bersangkutan dinyatakan sebagai seorang yang pemalu, penakut, merasa tidak tenteram bila

berkumpul dengan orang-orang yang masih asing dengannya.

b. Cemas kalau-kalau kehilangan kontrol atas dirinya bila berada ditempat ramai dan tanpa

disadari individu yang bersangkutan merasa akan segera jatuh pingsan.

c. Cemas kalau-kalau memperlihatkan ketidak mampuannya, sehingga merasa terganggu. Bila

pada setiap kalinya individu yang bersangkutan tidak diperlakukan dan tidak dihargai

sebagaimana mestinya, maka individu bersangkutan merasa rendah diri, merasa bersalah dan

membenci diri sendiri.

Pada umumnya, keadaan anxietas yang relatif ringan, bersifat self liminating (sembuh

sendiri) dan bisa teratasi dengan berjalanya waktu. Di lain pihak gangguan anxietas akan menjadi

berkepanjangan dan menjurus serta akan menjadi lingkaran anxietas yang tidak berkesudahan3.

Bila dalam riwayat perkembangan premobid pasien sudah menghadapi stress kehidupan

terutama dengan timbulnya gejala-gejala yang menahun, sebaiknya kasus tersebut, mendapat

penanganan yang spesialistik.

4. Kecemasan Hati Nurani

Kecemasan hati nurani merupakan respon terhadap perasaan hati nurani, bahwa dia tidak

akan bahagia dan tidak mampu berbuat apapun. Seseorang merasa cemas akan hidupnya dan

disertai perasaan takut akan mati3, disini kecemasan timbul karena individu mempunyai

kesadaran akan moralitas.

Secara subyektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan yang tidak enak,

yang perlu secepat-cepatnya dihalaukan. Sedangkan secara objektif kecemasan itu merupakan

suatu pola psikobiologik dengan fungsi pemberitahuan (alarm) adanya bahaya, dengan

mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif ialah suatu usaha penyesuaian diri

terhadap trauma psikik, krisis dan konflik2.

Menurut Binder dan Kielholz dan Galderen kecemasan itu dapat dibagi menurut sumber

sebabnya sebagai berikut2 :

a. Kecemasan objektif (real anxiety, fear)

Kecemasan di sini berasal dari lingkungan, dan bukan merupakan indikasi untuk pengobatan,

karena kecemasan disini merupakan salah satu faktor dari self-preservation.

8

b. Kecemasan vital

Dimana kecemasan berasal dari tubuh dan berfungsi sebagai mekanisme yang melindungi

individu.

 

2.5 KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS1,2,4,5

Gangguan Fobik

Gangguan Panik

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Gangguan Stres Akut

Gangguan Stres Pasca Trauma

Gangguan Obsesif-kompulsif

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

2.5.1 GANGGUAN FOBIK

Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang

disadari terhadap obyek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.

Fobia adalah ketakutan yang berlebihan yang disebabkan oleh benda, binatang ataupun

peristiwa tertentu. sifatnya biasanya tidak rasional, dan timbul akibat peristiwa traumatik yang

pernah dialami individu. Fobia juga merupakan penolakan berdasar ketakutan terhadap benda

atau situasi yang dihadapi, yang sebetulnya tidak berbahaya dan penderita mengakui bahwa

ketakutan itu tidak ada dasarnya. Fobia simpel: sumber binatang, ketinggian, tempat tertutup,

darah. Yang menderita banyak wanita, dimulai semenjak kecil.

Agorafobia: kata yunani, agpra = tempat berkumpul, pasar. Sekelompok ketakutan yang

berpusat pada tempat-tempat publik: takut berbelanja, takut kerumunan, takut bepergian.

Banyak wanita yang menderita ini dimulai pada masa remaja dan permulaan dewasa.

Dengan gejala ketegangan, pusing, kompulsi, merenung, depresi, ketakutan menjadi gila. 90%

dari sampel: takut tempat tinggi, tempat tertutup, elevator.

Fobia dibedakan menjadi dua jenis,yaitu:

9

Fobia Spesifik

Sebuah fobia spesifik adalah rasa takut bersifat irasional dari sesuatu yang sedikit atau

tidak menimbulkan bahaya yang sebenarnya. Beberapa fobia spesifik lebih umum dipusatkan di

tempat-tempat tertutup, ketinggian, eskalator, terowongan, jalan raya mengemudi, air, terbang,

anjing, dan cedera yang melibatkan darah. Fobia seperti ini tidak hanya sangat takut, mereka

ketakutan irasional terhadap suatu hal tertentu.Ketakutan berlebih yang disebabkan oleh benda,

atau peristiwa traumatik tertentu, misalnya: ketakutan terhadap kucing (ailurfobia), ketakutan

terhadap ketinggian (acrofobia), ketakutan terhadap tempat tertutup (agorafobia), fobia terhadap

kancing baju, dsb.

Fobia Sosial

Fobia sosial, juga disebut gangguan kecemasan sosial, didiagnosa ketika orang-orang

menjadi sangat cemas dan terlalu sadar diri dalam situasi sosial sehari-hari. Orang dengan fobia

sosial memiliki ketakutan yang kuat, gigih, dan kronis sedang diawasi dan dinilai oleh orang lain

dan melakukan hal-hal yang akan mempermalukan mereka. Mereka bisa khawatir selama

berhari-hari atau berminggu-minggu sebelum situasi yang ditakuti. Ketakutan berlebih pada

kerumunan atau tempat umum. ketakutan ini disebabkan akibat adanya pengalaman yang

traumatik bagi individu pada saat ada dalam kerumunan atau tempat umum. misalnya

dipermalukan didepan umum, ataupun suatu kejadian yang mengancam dirinya pada saat diluar

rumah.

TERAPI

Konseling dan medikasi: dorong pasien untuk dapat mengatur pernafasan, membuat daftar situasi

yang ditakuti atau dihindari, diskusikan cara-cara menghadapi rasa takut tersebut. Dengan

konseling banyak pasien tidak membutuhkan medikasi. Bila ada depresi bisa diberi antidepresan

lmipramin 50 150 mg/ hari. Bila ada anxietas beri antianxietas dalam waktu singkat, karena bisa

menimbulkan ketergantungan. Beta bloker dapat mengurangi gejala fisik.  Konsultasi spesialistik

bila rasa takut menetap

10

2.5.2 GANGGUAN PANIK

Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik spontan dan tidak

diprediksikan. Serangan panik adalah suatu periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan

relatif singkat (biasanya < satu tahun), yang disertai oleh gejala somatiks tertentu seperti

takipneu dan palpitasi. Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik

bervariasi dari beberapa serangan dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama

setahun. Di Amerika Serikat, sebagian besar peneliti percaya bahwa pasien yang memiliki

gangguan panik hampir selalu berkembang dengan komplikasi agoraphobia.

Istilah “panik” berasal dari kata Pan, yaitu dewa Yunani setengah hantu, tinggal

dipegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Pada 1895 deskripsi gangguan

panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia. Serangan panik

merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta yang diyakini akan terjadi. Orang dengan

serangan panik berusaha untuk menghindar dari keadaan yang tidak pernah diperkirakan.

Serangan panik sering dimulai pada masa remaja akhir atau dewasa awal, namun tidak

semua orang yang mengalami serangan panik akan mengembangkan gangguan panik. Banyak

orang hanya memiliki satu serangan dan tidak pernah lagi. Terjadi pada wanita lebih sering

daripada laki-laki. Ada dua kriteria gangguan panik, yaitu gangguan panik tanpa agorafobia dan

gangguan panik disertai agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada episode serangan panik.

Gambaran Klinis

Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun

serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas

seksual atau trauma emosional. Klinisi harus berusaha untuk  mengetahui tiap kebiasaan atau

situasi yang sering mendahului serangan panik.  Serangan sering dimulai dengan periode gejala

yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat,

suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan

sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam

memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat.

11

Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30

menit.

Agorafobma, yaitu pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan

sulit mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali

mereka keluar rumah.  

GEJALA PENYERTA

Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa

pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik.  Penelitian

telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik

adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.  

DIAGNOSA BANDING

Penyakit kardiovaskuler : anemia, hipertensi, infark iniokardium, dsb.

Penyakit pulmonum : asma, hiperventilasi, emboli paru-paru.

Penyakit neurologis : penyakit serebrovaskular, epilepsi, inigrain, tumor, dsb.

Penyakit endokrin :diabetes, hipertroidisme, hipoglikemi, sindroma pramestruasi,

gangguan menopause, dsb. lntoksikasi obat, putus obat.

Kondisi lain : anafilaksis, gangguan elektrolit, keracunan logam berat,

TERAPI

Psikoterapi : ajari pasien untuk diam ditempat sampai serangan panik berlalu, konsentrasikan diri

untuk mengatasi anxietas bukan pada gejala fisik, rileks, latihan pernafasan. Identifikasikan rasa

takut selama serangan. Diskusikan cara menghadapi rasa takut.

Psikofarmaka : banyak pasien tertolong melalui konseling dan tidak membutuhkan medikasi.

Bila serangan sering dan berat, atau secara bermakna dalam keadaan depresi beri antidepresan

(imipramin 25 mg malam hari, dosis bisa sampai 100-150 mg malam selama 2 minggu ). Bila

serangan jarang dan terbatas beri anti anxietas, jangka pendek (lorazepam 0,5 1 mg 3 dd 1 atau

alprazolam 0,25 1 mg 3 dd 1) hindari pemberian jangka panjang dan pemberian medikasi yang

tidak perlu.    

12

2.5.3 GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Gangguan Kecemasan Menyeluruh merupakan kecemasan dan kekhawatiran yang

berlebihan akan sejumlah aktivitas atau peristiwa, yang berlangsung hampir setiap hari, selama 6

bulan atau lebih.

Gambaran esensial dan gangguan ini adalah adanya anxietas yang menyeluruh dan

menetap (bertahan lama), Gejala yang dominant sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang

berkepanjangan, gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi, pusing

kepala dan keluhan epigastnik adalah keluhankeluhan yang lazim dijumpai. Ketakutan bahwa

dirinya atau anggota keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam

waktu dekat, merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan. Kecemasan dan kekhawatiran ini

sangat berlebihan sehingga sulit dikendalikan.

Mereka tidak dapat santai, mudah terkejut, dan mengalami kesulitan berkonsentrasi.

Seringkali mereka sulit tidur atau tidur. gejala fisik yang sering menyertai kegelisahan meliputi

kelelahan, sakit kepala, ketegangan otot, nyeri otot, kesulitan menelan, gemetar, gugup, lekas

marah, berkeringat, mual, ringan, harus pergi ke kamar mandi sering, merasa kehabisan napas,

dan hot flashes.

Selain itu, penderita mengalami 3 atau lebih dari gejala-gejala berikut:

Mudah lelah

Gelisah

Sulit berkonsentrasi

Ketegangan otot

Mudah tersinggung

Gangguan tidur

3-5% dari orang dewasa

2 kali lebih sering terjadi pada wanita. Seringkali berawal pada masa kanak-kanak atau

remaja. Keadaan ini berfluktuasi, semakin memburuk ketika mengalami stres dan menetap

selama bertahun-tahun

13

Tanda-tanda; kecemasan kronis terus menerus rnencakup situasi hidup (cemas akan

terjadi kecelakaan, kesulitan finansial). Ada keluhan somatik: berpeluh, merasa panas, jantung

berdetak keras, perut tidak enak, diare, sering buang air kecil, dingin, tangan basah, mulut

kering, tenggorokan terasa tersumbat, sesak nafas, hiperaktivitas sistem saraf otonomik. Merasa

ada gangguan otot: ketegangan atau rasa sakit pada otot terutama pada leher dan bahu, pelupuk

mata berkedip terus, bcrgetar, mudah lelah, tidak mampu untuk santai, mudah terkejut, gelisah,

sering berkeluh. Cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan

mendapatkan.serangan jantung, cemas akan mati. Sering penderita tidak sabar, mudah marah,

tidak dapat tidur, tidak dapat konsentrasi.

Penderita harus menujukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir

setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya

menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja ( sifatnya “free floating” atau

“mengambang”)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

1. Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi,

dsb.);

2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);

3. Overaktivitas otonomik ( kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak

napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb.).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance)

serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menojol.

GEJALA

Gejala utamanya adalah kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan

kewaspadaan kognitif. Ketegangan motorik sering ditunjukkan dengan gemetarm gelisah serta

nyeri kepala. Gejala lain yang mengikuti, pasien mudah tersinggung dan dikejutkan. Gangguan

seperti ini terjadi secara kronik dan mungkin bisa berlangsung seumur hidup.

14

TERAPI

Seperti gangguan kecemasan lainnya, GAD adalah bisa diobati. terapi kognitif-perilaku

yang efektif bagi banyak orang, membantu mereka untuk mengidentifikasi, memahami, dan

memodifikasi pemikiran yang salah dan pola perilaku. Hal ini memungkinkan orang dengan

GAD belajar untuk mengendalikan khawatir mereka. Beberapa orang dengan GAD juga minum

obat.

Psikoterapi dan Psikofarmaka : informasikan bahwa stres dan rasa khawatir keduanya

mempunyai efek fisik dan mental. Mempelajari keterampilan untuk mengurangi dampak stres

merupakan pertolongan yang paling efektif. Mengenali, menghadapi dan menantang

kekhawatiran yang berlebihan dapat mengurangi gejala anxietas. Kenali kekhawatiran yang

berlebihan atau pikiran yang pesimistik. Latihan fisik yang teratur sering menolong. Medikasi

merupakan terapi sekunder, tapi dapat digunakan jika dengan konseling gejala menetap. 

Medikasi anxietas : misal Diazepam 5 mg malam hari, tidak lebih dari 2 minggu, Beta bloker

dapat membantu mengobati gejala fisik, antidepresan bila ada depresi. Konsultasi spesialistik

bila anxietas berat dan berlangsung lebih dan 3 bulan.

Untuk mengatasinya biasanya diberikan obat anti-cemas, tetapi karena pemberian jangka

panjang bisa menyebabkan ketergantungan fisik, maka dosisnya harus ditutunkan perlahan, tidak

dihentikan secara tiba-tiba. Buspiron merupakan obat lainnya yang juga efektif untuk mengatasi

kecemasan menyeluruh. Pemakaian obat ini tampaknya tidak menyebabkan ketergantungan fisik.

Tetapi efeknya baru tampak setelah 2 minggu atau lebih, sedangkan efek benzodiazepin akan

tampak beberapa menit setelah pemberian obat.

Terapi perilaku biasanya tidak begitu efektif, karena keadaan yang memicu terjadinya

kecemasan tidak jelas. Kadang dilakukan relaksasi dan teknik biofeed-back. Penyakit kecemasan

menyeluruh bisa berhubungan dengan pertentangan psikis.

Pertentangan ini seringkali berhubungan dengan rasa tidak aman dan sikap kritis yang

merusak diri sendiri. Pada keadaan ini dilakukan psikoterapi untuk membantu memahami dan

menyelesaikan pertentangan psikis.

15

Gangguan cemas menyeluruh adalah suatu kekhawatiran yang berlebihan dan dihayati

disertai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dan fungsi sosial atau pekerjaan

atau penderitaan yang jelas bagi pasien

2.5.4 GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMA

Gangguan stres-pasca trauma terdiri dari pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan

pikiran, penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan

responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang

sering dan gangguan stres pasca-trauma adalah depresi, kecemasan dan kesulitan kognitif.

Prevalensi seumur hidup gangguan stres pasca-trauma diperkirakan I sampai 3 persen

populasi umum, 5 sampai 15 persen mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Walaupun

gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada setiap usia, namun gangguan paling menonjol

pada usia dewasa muda.

PTSD merupakan kecemasan akibat peristiwa traumatik yang biasanya dialami oleh

veteran perang atau orang-orang yang mengalami bencana alam . PTSD bisanya muncul

beberapa tahun setelah kejadian dan biasanya diawali dengan ASD, jika lebih dari 6 bulan maka

orang tersebut dapat mengembangkan PTSD.

Akibat kejadian traumatik atau bencana yang tingkatnya sangat buruk: perkosaan,

peperangan, bencana alam, ancaman yang serius terhadap orang yang sangat dicintai, melihat

orang lain disakiti atau dibunuh. Akan berakibat tidak dapat konsentrasi, mengingat, tidak dapat

santai, impulsif, mudah terkejut, gangguan tidur, cemas, depresi, mati rasa; hal-hal yang

menyenangkan tidak menarik lagi, ada perasaan asing terhadap orang-lain dan yang lampau.

Kalau trauma dialami bersama orang lain, dan yang lain mati: ada rasa bersalah, sering terjadi

mimpi buruk atau gangguan tidur.

Gangguan pasca trauma dapat akut, kronis atau lambat, trauma akibat orang, perang,

serangan fisik atau penganiayaan berlangsung lebih lama daripada trauma setelah bencana alam.

Simtom memburuk jika dihadapkan kepada situasi yang mirip. Dapat terjadi pada anak dan

orang dewasa. Gejala pada anak: mimpi tentang monster atau perubahan tingkah laku ramai

16

menjadi pendiam. Riwayat psikopatologi pada keluarga memegang peranan. Psikoterapi dapat

melalui terapi kelompok. Dengan cara ini penderita mendapatkan support dari teman-temannya.

PEDOMAN DIAGNOSTIK STRES PASCATRAUMA

A. Telah terpapar dengan peristiwa traumatik, didapati:

o mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan peristiwa yang berupa ancaman

kematian, atau kematian yang sesungguhanya atau cedera yang serius,atau

ancaman integritas fisik diri sendiri atau orang lain

o respon berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya

B. Keadaan traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut:

o rekoleksi yang menderitakan, rekuren dan mengganggu tentang kejadian

o Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian

o berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali

o penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau

eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik

o reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang

menyimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik

C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma

D. Gejala menetap, adanya peningkatan kesadaran , seperti dua atau lebih berikut:

kesulitan tidur, irritabilitas, sulit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, respon kejut

yang berlebihan.

E. Lama gangguan gejala B,C,D adalah lebih dari satu bulan.

F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

Pengobatan

Perawatan utama bagi orang-orang dengan PTSD adalah psikoterapi (sering disebut

terapi bicara), obat-obatan, atau keduanya. Setiap orang berbeda, sehingga pengobatan yang

bekerja untuk satu orang mungkin tidak bekerja bagi orang lain.

17

 2.5.5 REAKSI STRES AKUT

Suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya

gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental yang luar

biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Stresornya dapat berupa

pengalaman traumatik yang luar biasa . Kerentanan individu dan kemampuan menyesuaikan diri

memegang peranan dalam terjadinya dan keparahannya suatu reaksi stres akut. Harus ada kaitan

waktu yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa dengan onset dan

gejala. Onset biasanya setelah beberapa menit atau bahkan segera setelah kejadian. Selain itu

ditemukan (a) terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala

permulaan berupa keadaan “ terpaku” , semua gejala berikut mungkin tampak: depresif, anxietas,

kemarahan, kekecewaan, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak satupun dan jenis gejala

tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu lama. (b) pada kasus-kasus yang

dapat dialihkan dan stresomya, gejala-gejalanya dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa

jam); dalam hal dimana stres tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mulai mereda

setelah 24 - 48 jam dan biasanya menghilang setelah 3 hari.

2.5.6 GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF

Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan

adalah 2-3 persen. Waktu tidak diobati, OCD dapat mengganggu semua aspek kehidupan. Anak-

anak bisa menderita OCD juga .

OBSESIF adalah pikiran, perasaan, ide yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak

dikehendaki.

KOMPULSIF adalah tingkah-laku yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki.

Perilaku ini merupakan ritual pembebasan dari dosa pada orang tersebut. dengan mencuci

tangan ia berharap bisa membersihkan dari dosa yang telah ia perbuat. Obsesif kompulsif ini

biasanya cenderung pada perilaku bersih-bersih. Perilaku seperti ini sebenarnya banyak terjadi

18

pada lingkungan kita tetapi, kita kadang malah menganggap perilaku ini wajar. Dewasa muda,

mengikuti kejadian yang penuh stres: kehamilan, kelahiran, konflik keluarga, kesulitan dalam

pekerjaan, keadaan depresi. Penderita obsesif-kompulsif sering menderita depresi.

DIAGNOSIS BANDING

Kondisi fisik

- Gangguan neurologis (epilepsi lobul temporalis, komplikasi trauma, dsb)

Kondisi psikiatrik

- Skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, gangguan depresif.

 

TERAPI

Konseling dan medikasi : mengenali, menghadapi, menantang pikiran yang berulang dapat

mengurangi gejala obsesi, yang pada akhirnya mengurangi perilaku kompulsif. Latihan

pernafasan. Bicarakan apa yang akan dilakukan pasien untuk mengatasi situasi, kenali dari

perkuat hal yang berhasil mengatasi situasi. Bila diperlukan bisa diberi Klomipramin 100 - 150

mg, atau golongan Selected Serotonin Reuptake Inhibitors. Konsultasi spesialistik bila kondisi

tidak berkurang atau menetap. 

2.5.7 GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

Kategori campuran ini harus digunakan bilamana terdapat gejala anxietas maupun depresi, di

mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis tersendiri.

2.6 PENATALAKSANAAN4,5

2.6.1 PSIKOFARMAKA

Obat tidak akan menyembuhkan gangguan kecemasan, tetapi bisa tetap di bawah kontrol

pada orang yang menerima psikoterapi. Obat utama yang digunakan untuk gangguan kecemasan

adalah antidepresan, obat anti-kecemasan, dan-beta blockers untuk mengendalikan beberapa

gejala fisik. Dengan perawatan yang tepat, banyak orang dengan gangguan kecemasan dapat

hidup normal dan menjalani hidup.

19

Antidepresan

Antidepresan dikembangkan untuk mengobati depresi tetapi juga efektif untuk gangguan

kecemasan. Meskipun pengobatan ini mulai mengubah kimia otak setelah dosis pertama, efek

penuh mereka memerlukan serangkaian perubahan terjadi, biasanya sekitar 4 sampai 6 minggu

sebelum gejala mulai pudar. Hal ini penting untuk melanjutkan pengambilan obat ini cukup lama

untuk membiarkan mereka bekerja.

SSRI

Beberapa antidepresan terbaru Reuptake disebut inhibitor serotonin selektif, atau SSRI.

SSRI mengubah tingkat serotonin neurotransmitter di otak, yang, seperti neurotransmiter lain,

membantu sel-sel otak berkomunikasi dengan satu sama lain.

Fluoxetine (Prozac ®), sertraline (Zoloft ®), escitalopram (® Lexapro), paroxetine (Paxil

®), dan citalopram (Celexa ®) adalah beberapa dari SSRIs umumnya diresepkan untuk

gangguan panik, OCD, PTSD, dan fobia sosial. SSRI juga digunakan untuk mengobati gangguan

panik ketika itu terjadi dalam kombinasi dengan OCD, fobia sosial, atau depresi. Venlafaxine

(Effexor ®), obat yang berhubungan erat dengan SSRI, digunakan untuk mengobati GAD. Obat-

obat ini dimulai dengan dosis rendah dan secara bertahap meningkat sampai mereka memiliki

efek yang menguntungkan.

SSRI memiliki efek samping lebih sedikit dibandingkan antidepresan lebih tua, tetapi

mereka kadang-kadang menghasilkan sedikit mual atau kegugupan ketika orang pertama mulai

membawa mereka. Beberapa orang juga mengalami disfungsi seksual dengan SSRI, yang

mungkin dibantu oleh menyesuaikan dosis atau beralih ke SSRI yang lain.

Trisiklik

Trisiklik juga dimulai dengan dosis rendah yang berangsur-angsur meningkat. Mereka

kadang-kadang menyebabkan pusing, mengantuk, mulut kering, dan berat badan, yang biasanya

dapat diperbaiki dengan mengubah dosis atau beralih ke obat trisiklik lain.

20

Trisiklik termasuk imipramine (Tofranil ®), yang diresepkan untuk gangguan panik dan

GAD, dan clomipramine (Anafranil ®), yang merupakan antidepresan trisiklik hanya berguna

untuk mengobati OCD.

MAOIs

Monoamin Oksidase Inhibitors (MAOIs) adalah kelas tertua obat antidepresan. The

MAOIs paling sering diresepkan untuk gangguan kecemasan adalah phenelzine (Nardil ®),

diikuti oleh tranylcypromine (Parnate ®), dan isocarboxazid (Marplan ®), yang berguna untuk

mengobati gangguan panik dan fobia sosial. Orang-orang yang mengambil MAOIs tidak bisa

makan berbagai makanan dan minuman (termasuk keju dan anggur merah) yang mengandung

tyramine atau mengambil obat tertentu, termasuk beberapa jenis pil KB, penghilang rasa sakit

(seperti Advil ®, Motrin ®, atau Tylenol ®) , suplemen dingin dan obat alergi, dan herbal; zat-

zat yang dapat berinteraksi dengan MAOIs menyebabkan peningkatan tekanan darah yang

berbahaya. Pengembangan patch kulit MAOI baru dapat membantu mengurangi risiko ini.

MAOIs juga dapat bereaksi dengan SSRI untuk menghasilkan suatu kondisi serius yang disebut

"sindrom serotonin," yang dapat menyebabkan kebingungan, halusinasi, berkeringat meningkat,

kekakuan otot, kejang, perubahan tekanan darah atau irama jantung, dan kondisi berpotensi

mengancam kehidupan lainnya.

Obat Anti-Anxiety

High-potensi benzodiazepin mengatasikecemasan dan memiliki beberapa efek samping

selain ngantuk. Karena orang-orang bisa terbiasa dengan mereka dan mungkin memerlukan dosis

yang lebih tinggi dan lebih tinggi untuk mendapatkan efek yang sama, benzodiazepin umumnya

diresepkan untuk jangka waktu yang singkat, terutama bagi orang-orang yang telah

menyalahgunakan obat atau alkohol, dan yang menjadi tergantung pada obat-obatan dengan

mudah. Satu pengecualian terhadap peraturan ini adalah orang dengan gangguan panik, yang

dapat mengambil benzodiazepine sampai setahun tanpa membahayakan.

Clonazepam (Klonopin ®) digunakan untuk fobia sosial dan GAD, lorazepam (Ativan ®)

sangat membantu untuk gangguan panik, dan alprazolam (Xanax ®) berguna untuk kedua

gangguan panik dan GAD.

21

Beberapa orang mengalami gejala-gejala penarikan diri jika mereka berhenti mengambil

benzodiazepine tiba-tiba jika bukan ditappering off, dan kecemasan dapat kembali setelah

pengobatan dihentikan. Masalah-masalah ini potensial menyebabkan beberapa dokter untuk

menghindar dari menggunakan obat atau menggunakannya dalam dosis yang tidak memadai.

Buspiron adalah obat anti-kecemasan baru digunakan untuk mengobati GAD.

Kemungkinan efek samping termasuk pusing, sakit kepala, dan mual. Tidak seperti

benzodiazepin, buspiron harus diambil secara konsisten selama minimal 2 minggu untuk

mencapai efek anti-kecemasan.

Beta-Blockers

Beta-blocker, seperti propranolol (Inderal ®), yang digunakan untuk merawat kondisi

jantung, dapat mencegah gejala-gejala fisik yang menyertai gangguan kecemasan tertentu,

terutama fobia sosial. Ketika situasi takut dapat diprediksi (seperti memberikan pidato), dokter

mungkin meresepkan beta-blocker untuk menjaga gejala fisik kecemasan di bawah kontrol.

2.6.2 PSIKOTERAPI

Psikoterapi melibatkan berbicara dengan kesehatan mental yang terlatih profesional,

seperti psikiater, psikolog, pekerja sosial, atau konselor, untuk menemukan apa yang

menyebabkan gangguan kecemasan dan bagaimana menangani gejala.

Cognitive-Behavioral Therapy

Terapi kognitif-perilaku (CBT) sangat berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan.

Bagian kognitif membantu orang mengubah pola pikir yang mendukung ketakutan mereka, dan

bagian perilaku membantu orang mengubah cara mereka bereaksi terhadap situasi kecemasan.

Misalnya, CBT dapat membantu orang dengan gangguan panik belajar bahwa serangan

panik mereka tidak benar-benar serangan jantung dan membantu orang dengan fobia sosial

belajar bagaimana untuk mengatasi keyakinan bahwa orang lain selalu mengawasi dan menilai

mereka. Ketika orang siap untuk menghadapi ketakutan mereka, mereka menunjukkan cara

22

menggunakan teknik eksposur untuk menurunkan rasa mudah terpengaruh diri untuk situasi-

situasi yang memicu kecemasan mereka.

Orang dengan OCD yang takut kotoran dan kuman didorong untuk mendapatkan tangan

mereka kotor dan menunggu meningkatnya jumlah waktu sebelum mencuci tangannya. Terapis

membantu orang mengatasi kecemasan yang timbul; setelah latihan telah diulang beberapa kali,

kegelisahan berkurang. Orang dengan fobia sosial dapat didorong untuk menghabiskan waktu

dalam situasi sosial tanpa takut menyerah pada godaan untuk melarikan diri dan membuat

kesalahan sosial kecil dan amati bagaimana orang menanggapi mereka. Orang dengan PTSD

dapat didukung melalui mengingat peristiwa traumatik mereka dalam situasi yang aman, yang

membantu mengurangi timbulnya rasa takut itu. CBT terapis juga mengajarkan napas dalam-

dalam dan jenis-jenis latihan untuk mengurangi kecemasan dan mendorong relaksasi.

Terapi perilaku Eksposur berbasis telah digunakan selama bertahun-tahun untuk

mengobati fobia spesifik. Orang yang secara bertahap menemukan objek atau situasi yang

ditakuti, mungkin pada awalnya hanya melalui gambar atau kaset, kemudian tatap muka.

Seringkali terapis akan menemani seseorang ke situasi takut untuk memberikan dukungan dan

bimbingan.

CBT dilakukan ketika orang memutuskan mereka siap untuk itu dan dengan izin mereka

dan kerja sama. Agar efektif, terapi harus diarahkan pada kecemasan tertentu orang tersebut dan

harus sesuai dengan kebutuhan nya. Ada efek samping seperti ketidaknyamanan sementara dan

kecemasan meningkat.

CBT atau terapi perilaku sering berlangsung sekitar 12 minggu. Ini dapat dilakukan

secara individual atau dengan sekelompok orang yang memiliki masalah yang sama. Kelompok

terapi sangat efektif untuk fobia sosial. Ada beberapa bukti bahwa manfaat dari CBT bertahan

lebih lama dibandingkan dengan pengobatan untuk orang dengan gangguan panik, dan yang

sama mungkin benar untuk OCD, PTSD, dan fobia sosial. Jika gangguan yang berulang di

kemudian hari, terapi yang sama dapat digunakan untuk mengobati dengan sukses untuk kedua

kalinya. Obat dapat dikombinasikan dengan psikoterapi untuk gangguan kecemasan yang

spesifik, dan ini adalah pendekatan pengobatan terbaik untuk orang banyak.5

23

BAB III

KESIMPULAN

Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan, atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya.”

Penyebab gangguan cemas multifaktorial, faktor biologis, psikologis, dan sosial

Survei terkini di Amerika (1996) melaporkan bahwa 15 - 33% pasien yang datang berobat ke dokter non psikiater merupakan pasien dengan gangguan mental.

Gejala psikologik Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati, takut ”gila”, takut kehilangan kontrol dan sebagainya.

Gejala fisik Berkeringat, Gemetar, jantung berdebar-debar, pusing, kepala terasa ringan, ketegangan otot, mual, sulit bernafas, kebas, diare, gelisah, gatal, nyeri ulu hati dll.

Beberapa teori mengenai gangguan cemas :

o TEORI BIOLOGIS

A. Susunan Saraf Otonom

B. Neurotransmiter

C. Penelitian genetika

D. Studi Pencitraan Otak

o TEORI PSIKOLOGIS

A. Teori Psikoanalitik

B. Teori perilaku

C. Teori Eksistensi

Tiga neurotrasmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian

pada binatang dan respon terhadap terapi obat yaitu : norepinefrin, serotonin dan gamma-

aminobutyric acid.

Hampir separuh dan semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurangnya satu

sanak saudara yang juga menderita gangguan.

24

Pada gangguan anxietas didapati kelainan di korteks frontalis, oksipital, temporalis. Pada

gangguan panik didapati kelainan pada girus para hipokampus.

Bentuk gangguan cemas

o Gangguan Fobik

o Gangguan Panik

o Gangguan Anxietas Menyeluruh

o Gangguan Stres Akut

o Gangguan Stres Pasca Trauma

o Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

o Gangguan Obsesif-kompulsif

Obat tidak akan menyembuhkan gangguan kecemasan, tetapi bisa tetap di bawah kontrol

sedangkan orang yang menerima psikoterapi. Obat utama yang digunakan untuk

gangguan kecemasan adalah antidepresan, obat anti-kecemasan, dan-beta blockers untuk

mengendalikan beberapa gejala fisik. Dengan perawatan yang tepat, banyak orang

dengan gangguan kecemasan dapat memimpin normal, memenuhi hidup. Psikofarmaka

yang biasa digunakan pada pasien gangguan cemas, diantaranya :

o Antidepressants Antidepresan

o SSRI

o Tricyclics

o MAOIs

o Obat Anti-Anxiety

o Beta-Blockers Beta-bloker

Terapi kognitif-perilaku (CBT) sangat berguna dalam pengobatan gangguan kecemasan.

Bagian kognitif membantu orang mengubah pola pikir yang mendukung ketakutan

mereka, dan bagian perilaku membantu orang mengubah cara mereka bereaksi terhadap

situasi yang merangsang kecemasan.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychiatric Association, Diagnostic Criteria, DSM -IV - TR, 2005 : 209 -223

2. Departemen Kesehatan R.l. Direktorat Kesehatan Jiwa Masyarakat , Direktorat Jenderal

Bina Kesehatan Masyarakat: Gangguan Anxietas.

3. Departemen Kesehatan R.l. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993: 171 -195.

4. WHO. PPDGJ III. Cetakan pertama. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Direktorat

Jenderal Pelayanan Medik; 1993

5. Setyonegoro KR, Iskandar Y : Anxietas. Yayasan Drama Usada, Yakarta, 1980:2-4.

6. Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry 10 th.ed. Lippincott

Williams & Wilkins, 2007:579- 633.

7. Stahl SM: Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical

Applications 2nd ed Cambridge University Press . 2002 : 300

26