Tatalaksana gangguan cemas

TATALAKSANA GANGGUAN CEMAS

DR IRA SAVITRI TANJUNG,SPKJ (K)

RS MM, BOGORPIT IDI BOGOR , 31 OKTOBER 2015

PENDAHULUANo Simtom ansietas menjadi bagian dari kehidupan manusia

o Gambaran utama ansietas adalah rasa takut (fear) dan khawatir (worry) semuaspektrum subtipe gangguan ansietas.

o Rasa takut (fear) dan ansietas sering tertukar

o Rasa takut adalah respons emosi normal terhadap ancaman yang nyata (harimau)

o Ansietas adalah antisipasi terhadap ancaman yang akan datang (tak jelas)

o Rasa takut dikaitkan dengan keterjagaan otonom penting untuk fight/flight, pikiran tentang bahaya yang mengancam dan perilaku melarikan diri (menyelamatkan diri)

o Ansietas dikaitkan dengan ketegangan otot, kewaspadaan terhadap bahaya yang akan datang dan perilaku menghindar

Pendahuluan.o Ada beberapa keadaan keberadaan ansietas maladaptif dan merupakan

gangguan psikiatri

o Dinyatakan gangguan bila ketakutan dan kekawatiran sangat berlebihan. Individu dengan gangguan ansietas estimasinya berlebihan terhadap bahaya yang mereka takutkan

o Adakalanya derajat ketakutan atau ansietas berkurang karena perilaku menghindar pervasif

o Amigdala berperan dalam respons rasa takut sedangkan cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) berperanan dalam simtom khawatir

o Berbagai neurotransmiter terlibat dalam mengatur sirkit yang mendasarigangguan ansietas tersebut

4

Amigdala Pusat Pengolahan Rasa TakutAmigdala pusat pengolahan rasa takut. Ia

terletak dalam sistem limbik, di dasar

lobus temporal di masing-masing sisi

otak.

Berkembang sempurna pada bulan ke-8

gestasi (sebelum lahir). Amigdala

merupakan korteks pertama kita,

memainkan peranan penting dalam

jaringan yang terlibat dalam pembelajaran

emosi.

Ia berfungsi dalam menilai bahaya, keamanan,

kebiasaan dan penghindaran terhadap

situasi tertentu.

Seseorang dapat mengalami perubahan

fisiologik yang intens akibat ketakutanElliot R, dkk. European Journal of Neuroscience 2008; 77: 2213-2218

Pendahuluan..oMasing-masing gangguan ansietas bertumpang tindih dengan simtom gangguan ansietas lainnya

oGangguan ansietas berkmorbid dengan gangguan ansietas lainnya (dua atau tiga gangguan ansietas bersamaan)

oGangguan ansietas berkomorbid dengan gangguan jiwa lainnya, misalnya penyalahgunaan zat, ADHD, gangguan nyeri, gangguan tidur

oGangguan ansietas memiliki simtom yang tumpang tindih dengan depresi(gangguan tidur, gangguan konsentrasi, fatig, simtom keterjagaan/psikomtor)

oPenggunaan pelayanan kesehatan

oKronik kematian akibat penyakit kardiovaskular

oKomorbiditaskeluaran klinis dan prognosis buruk

oHendaya psikologik dan sosial

EpidemiologioDitemui pada 9% populasi AS (Reggie et al, 1988)

oPada wanita 19.5% dan pada laki-laki 8% (Robins et al, 1984)

oSekitar 20%–65% pasien dengan gangguan cemas depresi

oSekitar 95% penderita depresi memiliki paling sedikit satu simtomcemas; 29% mengalami serangan panik dan 42% gejala somatikgangguan cemas

oGangguan cemas yang paling sering disertai depresi yaitu gangguanpanik, gangguan cemas menyeluruh dan gangguan cemas sosial(Fawcett and Kravitz, 1993)

DIAGNOSIS GANGGUAN ANSIETAS (DSM VTM)

o Gangguan Ansietas Perpisahan

o Mutisme Selektif

o Fobia Spesifik

o Gangguan Ansietas Sosial

o Gangguan Panik

o Agorafobia

American Psychiatric Association, DSM-5TM:189-234

o Gangguan Ansietas menyeluruh

o Gangguan Ansietas Diinduksi Zat atau medikasi (obat)

o Gangguan Ansietas Akibat Kondisi Medik Lain

o Gangguan Ansietas Spesifik Lain

o Gangguan Ansietas Tak Spesifik

Spectrum Of Anxiety Disorders (DSM IV)

Specific Phobia

Social Anxiety Disorder

OCD PTSDGADPanic Disorder

Panic Disorder with

Agoraphobia

Panic Disorder without

Agoraphobia

Agoraphobia without Panic

Disorder

Substance-induced Anxiety Disorder

Anxiety Disorder not

otherwise specified

Anxiety Disorder due

to general medical

condition

Acute Stress

SIMPTOM GANGGUAN ANSIETAS

ANSIETAS (TAKUT /

FEAR)KHAWATIR

FATIG

Ketegangan / Psikomotor

TIDUR

SERANGAN PANIK

KONSENTRASI

PENGHINDARAN FOBIK

KOMPULSI

KETEGANGAN OTOT

Gg Ansietas yg berkomorbit dg Gg

Ansietas lain

11

Fatig

Psiko

motor

Rasa bersalah

/tak berguna

selera/ berat badan

Bunuh diri

Tidur

Konsentrasi

FatigKeterjag

aan

Serangan panik

penghindaran fobik

kompulsi

Ketegangan otot

tidur

konsentrasi

GAM

GPFS

GOK

PTSD

2 atau 3 Gangguan Ansietas

Koen N, dkk. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (4):423-437

Gangguan Ansietas Berkomorbid Dengan Gangguan Jiwa

Lainnya

12

Fatig

Psiko

motor

Rasa bersalah

/tak berguna

selera/ berat badan

Bunuh diri

Tidur

Konsentrasi

FatigKeterjag

aan

Serangan panik

penghindaran fobik

kompulsi

Ketegangan otot

tidur

konsentrasi

ADHD

GBGangguan ansietas

Gangguan Depresi

Penyalahgunaan

Zat

Memperberat Gangguan Ansietas

Koen N, dkk. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (4):423-437

Gangguan nyeri

Komorbiditas Depresi Mayor dan Gangguan Ansietas

Kondisi Medik Umum/Obat Dikaitkan

dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

Endokrin• Hipertiroid

• Hiperparatiroid

• Hipoparatiroid

• Hipoglikemia

• Sinrom Cushing

Obat-obatan• Agonis adrenergik

• Kafein: toksik/putus zat

• Bronkodilator

• Kortikosteroid

• Suplemen tiroid

• Antihipertensi

• Digoksin

• SSRIs (terutama fluoksetin)

• Alkohol dan putus sedatif

Neurologi

• Kejang parsial

kompleks

• Tumor intrakranial

• Stroke

• Iskemia serebri

Peran NeurotransmiteroNoradrenergik berperan pada gangguan cemas

oSSRI merupakan antipanik potensial serotonin berperan dalamgangguan cemas

oSerotonin mempengaruhi sistem GABA rafe nukleus dan media di batang otak, serotonin dan noradrenergik memiliki interkoneksikompleks di LC. Fakta ini, efikasi SSRI pada gangguan cemasmendukung hipotesis bahwa disfungsi serotonin merupkananpatologi utama pada gangguan cemas (Bell and Nutt, 1998).

16 Jakarta, 03 Mai 2008

Ketidakseimbangan Biogenik Amin

TERAPI ANSIETAS Terapi Suportif

Relaksasi

Psikoedukasi

Cognitive Behavioral Therapy

Psikofarmaka


Prinsip UmumTerapi Farmakologik

◦ Ketidakseimbangan neurokimia dapat diperbaiki dengan obat-obat yang mempengaruhi neurokimia tsb

◦ Karena simtom, sirkit, neurotransmiter yang terkait dengan gangguan ansietas bertumpang tindih dengan GDM obat antidepresan terbukti efektif untuk GA

◦ Obat perlu agar pasien dapat berpartisipasi dalam psikoterapi(farmakoterapi + psikoterapi efekterapeutik )

◦ Penggunaan obat beberapa efek samping dapat terlihat◦ Hati-hati pada kondisi medik◦ Pertimbangkan pada kehamilan


BenzodiazepinObat psikiatri paling banyak diresepkan

Alprazolam (XANAX®) BZ pertama disetujui FDA (AS) untukgangguan panik (GP) 1981

Alprazolam 31 juta resep di AS, tahun 2001

Tahun 1990 tempatnya digantikan oleh SSRIs

BZ efektif untuk pengobatan cemas

BZBZ menyebakan;• Sedasi

• Mengganggu atensi, psikomotor, kognitif, memori

• Dikaitkan dengan agresi

• Tidak mengobati komorbiditas (depresi)

Penggunaan jangka panjang menyebabkan:

• Ketergantungan fisik

• Eskalasi dosis

• Adanya gejala putus zat

Tingginya angka kekambuhan pada enam bulan setelah diskotinu

Berpotensi disalahgunakan (rekreasi)


SSRIsSSRIs pilihan pertama untuk gangguan cemas

SSRIs lebih aman dan ditoleransi lebih baik : TCA

efektif untuk berbagai gangguan cemas (GP, GCM, GOK, PTSD)

Tidak ada efek ketergantungan, putus obat, interaksi alkohol, kecenderungandisalahgunakan

Penggunaan BZ berkurang dari 11,1% -8,3%

BZ sering digunakan sebagai terapi tambahan pada SSRIs

Efektif pada berbagai gangguan cemas


SSRI

Meningkatkan serotonin

Serotonin proyeksi ke amigdala (cemas)

Menghentikannya lebih mudah

Fluoxetine, sertraline , paroxetine, fluvoxamine, dll

Dapat digabung dengan BZ

Jenis – Jenis SSRI

MOIs

• Effexor XR®

(venlafaxine)

• Cymbalta®

(duloxetine)

Lain-lainSSRIs:TCAs

Zoloft Product Training

Jenis SSRI Dosis (mg/hari) Nama Dagang

Fluoksetin 5-60 Prozac

Sertralin 25-100 Zoloft®

Paroksetin 20-40 Xeroxat®

Fluvoksamin 50-300 Luvox

Escitalopram 10-20 Cipralex®

11/6/2015 23

Gangguan PanikNON FARMAKOTERAPI

Diam ditempat sampaiserangan panic berlalu

Rileks, latihan pernafasan

Identifikasi rasa takutselama serangan

Diskusikan cara menghadapirasa takut “saya tidakmengalami serangan jantung, hanya panic , akan berlalu”

FARMAKOTERAPI

◦ Alprazolam (kisaran dosis 1-10 mg/hari)

◦ Perbaikan terlihat pada minggu I (serangan panik, ketakutan danpenghindaran fobik, cemas antisipatori, disabilitas)

◦ Kedudukannya diganti oleh SSRIs◦ Awali dengan kedua obat (SSRI dan BZ),

setelah 6 minggu hentikan BZ SSRI monoterapi

◦ BZ klonazepam & alprazolam

GANGGUAN CEMAS MENYELURUHNON FARMAKOTERAPI

CBT

Relaksasi

FARMAKOTERAPI

Antidepresan terbukti efektif untuk mengatasi GCM

Antidepresannya yaitu SSRI dan SNRI

Pada RCT dilaporkan beberapa BDZ efektif pada GAM:

Diazepam ,Klorazepat , Klobazam ,Alprazolam , Lorazepam Cepat, aman pada dosis besar dan memerbaiki tidur dengan cepat

• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa antidepresan efektifitasnya sebanding dengan atau lebih baik dari BDZ

FOBIA SOSIALNON FARMAKOTERAPI

CBT: memodifikasi bias daripemrosesan informasi dan beliefs yang disfungsi

‘Self-soothing techniques’: Self affirmation: belajar berkata padadiri sendiri untuk menenangkan diriakan sangat efektif

Baik untuk sesekali di luar zonanyaman kita. Akan memberi bahanbakar dalam kehidupan kita

Mau mengambil risiko untukmelakukan hal-hal baru

FARMAKOTERAPI

◦ Penelitian 12 minggu: 69% fenelzin, 38% alprazolam, 20% plaseboberespons

◦ Efikasi alprazolam terbatas◦ Pada minggu 10, 78% klonazepam &

20% plasebo berespons (dosis 2-4 mg/hari)

◦ Kebanyakan klinikus menggunakanSSRIs sebagai pilihan utama

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIFNON FARMAKOTERAPI

RELAKSASI

TERAPI PERILAKU

FARMAKOTERAPI

◦ BZ tidak efektif (klonazepam ?)

◦ Klomipramin, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, and sertraline efektif

◦ Dosis harus besar (klomipramin 250 mg; fluvoxamine 300 mg; fluoxetine 80 mg; paroxetine 60 mg; sertralinee 200 mg atau>>)

◦ Kombinasi SSRI dengan dosis rendahantipsikotika lebih baik

Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)NON FARMAKOTERAPI

Memberikan dukungan, doronganuntuk mendiskusikan pristiwa tsb

Psikoedukasi

Relaksasi

Terapi perilaku

FARMAKOTERAPI

◦ SSRI efektivitasnya

◦ Imipramine efektif untuk pikiran intrusif

◦ Alprazolam mempunyai efek sedang terhadapcemas

◦ Fluvoxamine and sertraline mengurangiketerjagaan , intrusi, dan explosiveness

◦ Propranolol dapat digunakan sebagai tambahanpada SSRI dengan mimpi buruk dan flashback

◦ SSRI sebagai terapi lini pertama

06/11/2015 29

• Tekniknya bervariasi• latihan relaksasi,

restrukturisasi kognitif• Terapi keterpajanan• Formatnya terstruktur, 12-16

sesi

PR di antara sesi

• Membaca materi edukasi• Mencatat dan memantau

pikiran dan perilakunya• Latihan relaksasi

Latihan relaksasi Nafas di perut, lambat, ritmik,

8-10x/menit

• simtom keterjagaan fisiologi

• ansietas antisipatori dan

perilaku menghindar

• memperbaiki kebiasaan

terhadap ansietas selama

keterpaparan

• Meningkatkan kemampuan

pengolahan informasi

Hiperventilasi SP (50%-80%).

Cognitive Behavioral Treatment


SimpulanGangguan jiwa yang sering ditemui

Ditemui pada sekitar 9% populasi AS (Reggie et al, 1988)

19.5% pada wanita dan 8% pada laki-laki (Robins et al, 1984)

Depresi sering bersamaan dengan gangguan cemas

20%–65% penderita gangguan cemas depresi

Pemberian farmakoterapi dan psikoterapi efek terapeutik

SSRIs pilihan pertama untuk gangguan cemas

Hati-hati dalam penggunaan golongan BZ

Tatalaksana gangguan cemas

Health & Medicine

Transcript of Tatalaksana gangguan cemas