BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakangGangguan cemas merupakan keadaan psikiatri yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Studi menunjukkan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas, penggunaan pelayanan kesehatan, dan hendaya fungsional. Pemahaman neuroanatomi dan biologi molekular ansietas menjanjikan pengertian baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih spesifik (dengan demikian lebih efektif) di masa mendatang.1

Kecemasan merupakan pengalaman emosional yang berlangsung singkat dan merupakan respon yang wajar, pada saat individu menghadapi tekanan atau peristiwa yang mengecam kehidupanya.2Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental dan fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih merupakan respon fisiologis ketimbang respons patologis terhadap ancaman.Sehingga orang cemas tidaklah harus abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan merupakan respons yang sangat diperlukan. Ia berperan untuk menyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik).Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang pernah mengalaminya.2Cemas pada umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap stress kehidupan sehari-hari .Bila cemas menjadi begitu besar atau sering seperti yang disebabkan oleh tekanan ekonomi yang berkepanjangan, penyakit kronik dan serius atau permasalahan keluarga maka akan berlangsung lama,kecemasan yang berkepanjangan sering menjadi patologis. Ia menghasilkan serombongan gejala-gejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, gastrointestinal dan bahkan genitourinarius.3Respons kecemasan yang berkepanjangan ini sering diberi istilah kecemasan dan ini merupakan penyakit. Dari aspek klinik kecemasan dapat dijumpai pada orang yang menderita stress normal, pada orang yang menderita sakit fisik berat, lama dan kronik; pada orang dengan gangguan psikiatri berat (skizofrenia, gangguan bipoler dan depresi),dan pada segolongan penyakit yang berdiri sendiri yang dinamakan gangguan kecemasan. 3BAB II

PEMBAHASANDefinisiIstilah dalam ilmu kedokteran, kecemasan disebut dengan istilah Anxietas. Ada dua macam bentuk anxietas yaitu anxietas normal dan anxietas patologik. Anxietas yang normal, merupakan kecemasan yang dapat ditelusuri sumbernya dan merupakan suatu yang akrab dalam kehidupan manusia sedangkan Anxietas patologi yang penyebabnya tidak dapat ditelusuri dan tidak dapat diusut.2

Secara subyektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya dihalaukan. Sedangkan secara objektif kecemasan itu merupakan suatu pola psikobiologik dengan fungsi pemberitahuan (alarm) adanya bahaya, dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif ialah suatu usaha penyesuaian diri terhadap trauma psikik, krisis dan konflik.2

Gangguan anxietas memperingatkan akan adanya ancaman external dan internal misalnya ancaman cedera pada tubuh, rasa takut, keputusasaan, kemungkinan mendapat hukuman, frustasi perpisahan, gangguan terhadap status atau terganggunya kebutuhan seseorang3. Gangguan ini merupakan ketakutan (fear) yang berlangsung secara terus menerus. Dengan demikian, gangguan anxietas seyogianya mendapatkan penatalaksanaan dengan segera, seandainya tidak mendapatkan pertolongan secara cepat, maka gangguan anxietas berpotensi menimbulkan biaya ekonomi kesehatan yang cukup tinggi. Pada sisi yang lain apabila pasien gangguan anxietas tidak mendapatkan terapi yang cepat dan tepat akan mengalami berbagai gejala yang tidak menyenangkan, mengakibatkan hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan dan perannya.2Seseorang yang mengalami gangguan anxietas akan terpaksa melarikan diri (flight) atau berkelahi (fight), yaitu dengan cara mengerahkan seluruh energi psikologis guna mempertahankan dirinya. Energi psikologis yang masih tersedia, semakin lama semakin berkurang. Akibat mekanisme pembelaan hampir-hampir tidak mampu melawan ancaman tersebut sehingga menimbulkan sejumlah perubahan pada organ tubuh, yang ditandai dengan gangguan fisiologik, otonomik, biokimiawi, hormonal dan gangguan psikologik.2Bila pasien gangguan anxietas tidak mendapat pertolongan segera dan secara tepat, maka pasien ini menjadi Doctor Shopping, berpindah dari satu dokter ke dokter yang lain, mulai dari dokter umum sampai dokter spesialis.2EpidemiologiGangguan anxietas merupakan masalah kesehatan pada umumnya dan masalah kesehatan jiwa pada khususnya. Sejak lima tahun yang lalu, masalah kesehatan jiwa menjadi perhatian dunia. Pada bulan Oktober 1997 yang lalu dinyatakan oleh World Health Organization, sebagai Tahun Kesehatan Jiwa. Pertimbangan ini, sangat beralasan dengan hasil studi Bank Dunia, ternyata gangguan kesehatan jiwa khususnya gangguan anxietas (neurosis), merupakan penyebab utama hilangnya sejumlah tahun bagi kualitas hidup manusia.2National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu di antara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikitnya satu gangguan ansietas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7 persen. Perempuan (prevalensi seumur hidup 30,5 persen) lebih cenderung mengalami gangguan ansietas daripada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2 persen). Prevalensi gangguan ansietas menurun dengan meningkatnya status sosio-ekonomik.1Etiologi

Ada banyak sekali teori mengenai penyebab ansietas diantaranya berasal dari kontribusi ilmu psikologi dan dari ilmu biologis.1Kontribusi ilmu psikologiTeori psikoanalitik :Walaupaupun Sigmund Freud awalnya meyakini bahwa ansietas berasal dari penumpukan libido fisiologis, ia akhirnya mendefinisikan kembali ansietas sebagai sinyal adanya bahaya pada ketidaksadaran. Ansietas dipandang sebagai akibat konflik psikik Antara keinginan tidak disadari yang bersifat seksual atau agresif dan ancaman terhadap hal tersebut dari superego atau realitas eksternal. Sebagai respons terhadap sinyal ini, ego memobilisasi mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan kesadaran yang tidak dapat diterima agar tidak muncul ke kesadaran. Saat ini, banyak ahli neurobiology yang terus menyokong gagasan dan teori asli Freud. 1Teori perilaku-kognitif :Teori perilaku atau pembelajaran ansietas telah menghasilkan beberapa terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas. Menurut teori ini , ansietas adalah respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. Didalam model pembelajaran klasik, orang tanpa alergi makanan dapat menjadi sakit setelah di restoran memakan kerang yang terkontaminasi. Pajanan berikutnya terhadap kerang dapat menyebabkan orang ini merasa sakit. Melalui generalisasi, mereka dapat menjadi tidak percaya pada makanan yang disiapakan orang ini sebagai kemungkinan penyebab lain, mereka belajar memiliki respons internal ansietas dengan meniru respons ansietas orang tua mereka (teori pembelajaran social). Pada masing-masing kasus, terapi biasanya merupakan suatu bentuk desensitisasi dengan pajanan berulang terhadap stimulus ansiogenik, digabungkan dengan metode psikoterapeutik kognitif. 1Teori eksistensial:Teori eksistensial ansietas memeberikan model untuk gangguan ansietas menyeluruh, tanpa adanya stimulus spesifik yang dapat diidentifikasi untuk perasaan cemas kronisnya. Konsep pusat teori eksistensial adalah bahwa orang menyadari rasa kosong yang mendalam di dalam hidup mereka, perasaan yang mungkin bahkan lebih membuat tidak nyaman. Daripada penerimaan terhadap kematian yang tidak dapat dielakkan. Ansietas adalah respons mereka terhadap kemampuan yang luas mengnai keberadaan dan arti. Hal eksistensial seperti itu mungkin meningkat sejak perkembangan senjata penghancur massa.1Kontribusi ilmu biologis

Teori biologis ansietas telah berkembang dari studi praklinis dengan model ansietas hewan, studi pada pasien dengan factor biologis yang dipastikan, tumbuhnya pengetahuin mengenai ilmu saraf dasar, serta kerja obat psikoterapeutik. Satu kutub pemikiran meyakini bahwa perubahan biologis yang dapat diukur pada pasien dengan gangguan anseitas mencerminkan hasil konflik psikologis; sedangkan kutub lain meyakini bahwa peristiwa biologis mendahului konflik psikologis. Kedua situasi bias ditemukan pada orang tertentu, dan suatu kisaran sensitivitas secara biologis dapat berada di Antara orang-orang dengan gejala gangguan ansietas.1Sistem saraf otonom:Stimulasi system saraf otonom menimbulkan gejala tertentu cth: kardiovaskular, muscular, gastrointestinal dan pernapasan. Manifestasi perifer ansietas ini tidak khas pada gangguan ansietas dan tidak selalu berhubungan dengan pengalaman subjektif ansietas. Pada sepertiga pertama abad ke 20, water cannon menunjukkan bahwa kucing yang terpajang dengan anjing menggonggong menunjukkan tanda perilaku dan fisiologis yang takut disebabkan pelepasan epinefrin dari adrenal. Teori James_lange menyatakan bahwa ansietas subjektif merupakan respons terhadap fenomena perifer. Sekarang in telah menjadi pemikiran umum bahwa ansietas system saraf pusat mendahului manifestasi perifer spesifik, misalnya bila terdapat feokromositoma. System saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan ansietas, terutama mereka dengan gangguan panic, menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang. 1Neurotransmiter:Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan ansietas berdasarkan studi hewan dan respons terhadap terapi obat adalah norepinefrin, serotonin, dan asam y-aminobutirat (GABA). Banyak informasi ilmu saraf dasar mengenai ansietas diperoleh dari percobaan hewan yang melibatkan paradigm perilaku dan agen psikoaktif. Satu model hewan untuk ansietas adalah uji konflik, yaitu hewan diberikan stimulus positif (contohnya makanan) bersamaan dengan stimulus negative (contohnya kejut listrik). Obat ansiolitik (contohnya benzodiazepine) cenderung memudahkan adaptasi hewan pada situasi ini, sedangkan obat lain (contohnya amfetamin) merusak lebih jauh respons perilaku hewan. 1Norepienefrin:Teori umum mengenai peran norepinefrin dalam gangguan anxietas adalah bahwa pasien yang mengalami ansietas dapat memiliki system adrenergic yang diatur dengan buruk dengan ledakan aktivitas yang kadang-kadang terjadi. Badan sel system noreadrenergik terutama terletak pada locus ceruleus di pons pars rostralis dan badan sel ini menjulurkan aksonnya ke korteks serebri, system limbic, batang otak, serta medulla spinalis.

Studi pada manusia menemukan bahwa pada pasien dengan gangguan panic, agonis adrenergic-B dan antagonis adrenergic-a dapat mencetuskan serangan panic berat dan sering. 1Serotonin:Identifikasi banyak jenis reseptor serotonin memicu pencarian peran serotonin dalam pathogenesis gangguan anxietas. Minat mengenai hubungan ini awalnya didorong oleh pengamatan bahwa antidepresan sertonergik memiliki efek terapeutik pada sejumlah gangguan anxietas. 1GABA:Peran GABA dalam gangguan anxietas paling kuat didukung oleh efektivitas benzodizepin yang tidak meragukan, yang meningkatkan aktivitas GABA di reseptor GABA, diddalam terapi beberapa jenis anxietas. Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif untuk gejala gangguan cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi, seperti alprazolam (Xanax), efektif dalam terapi gangguan panic. Studi pada primate menemukan bahwa gejala system saraf otonom pada gangguan anxietas dicetuskan ketika agonis kebalikan benzodizepin, b-karbolin-3-asam karboksilat, diberikan. BCCE juga menimbulkan anxietas pada relawan control normal. Antagonis benzodiazepine, flumazenil, menyebabkan serangan panic berat yang sering pada pasien dengan gangguan panic. Data ini mengarahkan penelitik berhipotesis bahwa sejumlah pasien dengan gangguan anxietas memiliki fungsi abnormal reseptor GABA, walaupun hubungan ini belum langsung terlihat.1Bentuk gangguan ansietas1. Kecemasan Neurotik

2. Kecemasan Psikotik

3. Kecemasan Sosial, dan

4.Kecemasan Hati Nurani.

1. Kecemasan Neurotik

Merupakan kecemasan yang berasal dari dalam tubuhnya. Tubuh tidak berhasil menghalau kecemasan, dan kecemasan muncul dalam bentuk derrivatif (anak turunannya), misalnya Fobia, Gangguan Obsessif-Kompulsif, Reaksi Konvensi dan Gangguan Psikofisiologik. Reaksi neurotik yang sedemikian ini dikenal dengan nama free floating anxiety. Kecemasan ini tak tertuju pada suatu gagasan melainkan mengembara kian kemari. sedangkan bound anxiety kecemasan ini terikat hanya pada suatu gagasan seperti pada fobia dan obsesi.2Kecemasan neurotik dalam kejadianya dapat digambarkan sebagai berikut :2

2. Kecemasan Psikotik

Kecemasan yang terdapat pada kecemasan psikotik bukanlah gejala inti atau yang menentukan, anxietas disini lebih berupa gejala biasa pada kondisi Psikotik. Gejala Psikotik datang dengan gejala utama yaitu waham dan halusinasi. Kecemasan psikotik kadang dirasakan begitu hebat sehingga penderita tidak dapat berbuat apa-apa selain diam saja, biasanya kecemasan ini disertai dengan waham-waham, halusinasi, dan perbuatan destruktif.23. Kecemasan Sosial

Merupakan kondisi yang sangat menekan perasaan individu karena pada situasi-kondisi dan obyek tertentu dapat menimbulkan gangguan anxietas. Situasi-kondisi-obyek tersebut, misalnya:2

a.Memperlihatkan diri di depan umum.

Dalam keadaan yang sedemikian ini, seseorang akan merasa cemas. Pada umumnya yang bersangkutan dinyatakan sebagai seorang yang pemalu, penakut, merasa tidak tenteram bila berkumpul dengan orang-orang yang masih asing dengannya.

b. Cemas kalau-kalau kehilangan kontrol atas dirinya bila berada ditempat ramai dan tanpa disadari individu yang bersangkutan merasa akan segera jatuh pingsan.

c. Cemas kalau-kalau memperlihatkan ketidak mampuannya, sehingga merasa terganggu. Bila pada setiap kalinya individu yang bersangkutan tidak diperlakukan dan tidak dihargai sebagaimana mestinya, maka individu bersangkutan merasa rendah diri, merasa bersalah dan membenci diri sendiri.Pada umumnya, keadaan anxietas yang relatif ringan, bersifat self liminating (sembuh sendiri) dan bisa teratasi dengan berjalanya waktu. Dialin pihak gangguan anxietas akan menjadi berkepanjangan dan menjurus serta akan menjadi lingkaran anxietas yang tidak berkesudahan.2Bila dalam riwayat perkembangan pramobid pasien sudah menghadapi stres kehidupan terutama dengan timbulnya gejala-gejala yang menahun, sebaiknya kasus tersebut, mendapat penanganan yang spesialistik.24. Kecemasan Hati Nurani

Kecemasan hati nurani merupakan respon terhadap perasaan hati nurani, bahwa dia tidak akan bahagia dan tidak mampu berbuat apapun. Seseorang merasa cemas akan hidupnya dan disertai perasaan takut akan mati, disini kecemasan timbul karena individu mempunyai kesadaran akan moralitas.2Klasifikasi gangguan anxietas: Berdasarkan diagnosis gangguan jiwa PPDGJ-IIIF40Gangguan Anxietas Fobik

F40.0Agorafobia

.00Tanpa gangguan panic

.01Dengan gangguan panic

F40.1Fobia social

F40.2Fobia khas (terisolasi)

F40.8Gangguan anxietas fobik lainnya

F40.9gangguan anxietas fobik YTT

F41Gangguan anxietas lainnya

F41.0Gangguan panic (anxietas paroksismal episodic)

F41.1Gangguan anxietas menyeluruh

F41.2Gangguan campuran anxietas dan depresif

F41.3Gangguan anxietas campuran lainnya

F41.8Gangguan anxietas lainnya YDT

F41.9Gangguan anxietas YTT

F42Gangguan obsesif-kompulsif

F42.0Predominan pikiran obsesif atau pengulangan

F42.1Predominan tindakan kompulsif (obsessional rituals)

F42.2Campuran pikiran dan tindakan obsesif

F42.8Gangguan obsesif-kompulsif lainnya

F42.9Gangguan obsesif-kompulsif YTT

F43Reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian

F43.0Reaksi stress akut

F43.1Gangguan stress pasca-trauma

F43.2Gangguan penyesuaian

.20Reaksi depresif singkat

.21Reaksi depresif berkepanjangan

.22Reaksi campuran anxietas dan depresif

.23Dengan predominan gangguan emosi lainnya

.24Dengan predominan gangguan tingkah laku

.25Dengan gangguan campuran dari emosi dan tingkah laku

.28Dengan gejala predominan lainnya YDT

F43.8Rekasi stress berat akut lainnya

F43.9Reaksi stress berat akut YTT.4Diagnosis dan gambaran klinisGejala gangguan cemas terdiri dari :2,5Gejala primer Ketegangan otot

Gelisah (agitasi)

Gemetar (tremor)

Keringat berlebihan (hiperhidrosis)

Pelebaran pupil (midriasis)

Nadi cepat (takikardia)

Gejala sekunder (tambahan)

Kelelahan, akibat penggunaan energi untuk meneruskan reperesi tetapi dapat dipandang juga akibat ketegangan dan kegelisahan yang berkelanjutan.

Kesukaran tidur (imsomnia)

Gampang tersinggung (irritabilitas)

Gangguan pada organ (sistem tubuh)

Keluhan-keluhan dan tanda-tanda obyektif yang sering didapatkan dalam praktek medis sehari-hari yang merujuk pada gangguan kecemasan adalah sebagai berikut

Keluhan Kognitif dan Psikologis

Perasaan cemas, khawatir, was-was Ragu-ragu untuk bertindak atau memutuskan sesuatu, takut salah. Perasaan takut dalam situasi, obyek atau keadaan tertentu (sendirian, gelap, kamar tertutup, berada di ketinggian dsb.) Tidak enak, gelisah Takut mati, takut menjadi gila atau pikiran-pikiran yang cenderung negatif baik terhadap diri-sendiri ataupun lingkungan Merasa tegang

Insomnia, sulit untuk memulai (jatuh) tidur/early insomnia Mudah terkejut, terlalu waspada Mudah marah (iritable) Perasaan cemas tersebut mempengaruhi hampir semua aspek kehidupan penderita sehingga fungsi pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilakunya terpengaruhi.

Keluhan fisik2,3Neurologik dan Vaskuler Sakit kepala, pusing, kepala terasa enteng Vertigo (pusing berputar) Tangan gemetaran Pandangan kabur Baal dan kesemutan Kardiovaskuler

Palpitasi (berdebar-debar) Nyeri dada, dada terasa panas

Respirasi

Nafas pendek Dispnoe (sesak nafas) Hiperventilasi (frekuensi nafas sering) Gastrointestinal Mulut kering ,Tenggorokan seperti tercekik; tenggorokan kering Perasaan tidak enak di lambung Nausea dan vomitus (mual dan muntah) Diare

Genitourinarius

Sering berkemih Nyeri saat berkemih Ejakulasi prematur Impotensia Sistim Muskuloskeletal

Nyeri otot kepala terutama otot leher Sakit dan nyeri ototKulit

Keringat berlebihan Telapak tangan dan kaki basah dan terasa dingin Tanda Obyektif

Penderita tampak gugup, gelisah, tidak dapat duduk santai Suara bergetar, gagap Palpitasi Hiperventilasi Berkeringat banyak atau telapak tangan dan kaki lembab Jenis-jenis anxietas menurut PPGDJ-III1. Agorafobia

Pedoman diagnostic

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:

a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b. Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan

c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house bound).42. Fobia social

Pedoman diagnostic

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:

a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b. Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosisal tertentu (outside the family circle); dan

c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol

Bila terlalu sulit membedakan Antara fobia social dengan agoraphobia, hendaknya diutamakan diagnosis agoraphobia (F40.0). 43. Fobia khas

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:

a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

b. Anxietas harus teratas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situations); dan

c. Situasi fobik tersebu sedapat mungkin dihindari.

Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatri lain, tidak seperti halnya agoraphobia dan fobia social. 44. Gangguan panic

Pedoman diagnosisGangguan panic baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F40.-)

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:

a. Pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya;

b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations);

c. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di Antara serangan-serangan panic (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi). 45. Gangguan cemas menyeluruh

Pedoman diagnosis

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);

b. Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol.

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan anxietas fobik, gangguan panic, atau gangguan obsesif-kompulsif. 46. Gangguan campuran anxietas dan depresiPedoman diagnosis

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi di mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejal ayang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxeitas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemuakakn satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian. 47. Gangguan anxietas campuran lainnyaPedoman diagnosis

Memenuhi kriteria gangguan anxietas menyeluruh (F41.1) dan juga menunjukkan (meskipun hanya dalam jangka pendek) ciri-ciri yang menonjol dari kategori gangguan F40-F49, akan tetapi tidak memenuhi kriterianya secara lengkap.

Bila gejala-gejala yang memenuhi kriteria dari kelompok gangguan in terjadi dalam kaitan dengan perubahan atau stress kehidupan yang bermakna, maka dimasukkan dalam kategori F43.2, gangguan penyesuaian. 48. Gangguan obsesif kompulsif

Pedoman diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif atau kedua-duanya, harus ada hamper setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut.

Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas penderita.

Gejala-gejala obsesif harus mencakup hal-hal berikut:

a. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri;

b. Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita;

c. Pikiran untuk melakukan tindakan terseubt diatas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenanan (sekedar perasan lega dari ketagangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud diatas);

d. Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetititve).

Ada kaitan erat Antara gejala obsesif, terutama pikiran obsesif, dengan dpresi. Penderita gangguan obsesif kompulsif seringkali juga menujukkan gejala depresif, dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulan g(F33.-) dapat menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresif-nya.Dalam berbagai situasi dari kedua hal tersebut, menignkat atau menurunnya gejala depresif umumnya dibarengi secara pararel dengan perubahan gejala obsesif.

Bila terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis diutamakan dari gejala-gejala yang timbul lebih dahulu.

Diagnosis gangguan obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresif pada saat gejal obsesif kompulsif timbul.

Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis yang primer.

Gejala obsesif sekunder yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindron Tourette, atau gangguan mental organic, harus dianggap sebagai bagian dari kondisi tersebut.

Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan saat gejala yang lain menghilang. 49. Reaksi stress akut

Pedoman diagnosis

Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas Antara terjadinya pengalaman stressor luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian.

Selain itu ditemukan gejala-gejala:

Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala permulaan beruapan keadaan terpaku (daze, semua hal berikut dapat terlihat: depresi, anxietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri. Akan tetapi tidak satupun dari gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu yang lama.

Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkup stressornya, gejala-gejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam) dalam hal di mana stress menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mereda setelah 24-48 jam dan biasanya hampir menghilang setelah 3 hari.

Diagnosis ini tidak boleh digunkana untuk keadaan kambuhan mendadak dari gejala-gejala pada individu yang sudah menunjukkan gangguan psikiatrik lainnya.

Kerentanan individual dan kemampuan menyesuaikan diri memegang peranan dalam terjadinya atau beratnya suatu reaksi stress akut. 410. Gangguan stress pasca-traumaPedoman diagnosis

Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatic berat (masa laten yang berkisar Antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan). Kemungkinan diagnosis masihd apat ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal sajaa manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternative kategori gangguan lainnya.

Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan baying-bayang atau mimpi-mimpi dari kejadian traumatikt ersebut secaqra berulang-ulang kembali (flashbacks).

Gangguan otnomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas.

Suatu sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stress yang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasi dalam kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa). 411. Gangguan penyesuaian

Pedoman diagnosis

Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan Antara:

Bentuk, isi, dan beratnya gejala;

Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan

Kejadian, situasi yang stressful, atau krisis kehidupan.

Adanya factor ketiga diatas harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.

Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, anxietas, campuran anxietas-depresif, gangguan tingka laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutins ehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis.

Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang stressful, dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, keduali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan (F43.21). 4Penatalaksanaan gangguan cemasTerdapat tiga pendekatan terapeutik untuk mengatasi gejala berhubungan dengan kecemasan yaitu2,3,6 :

Manajemen krisis

Farmakoterapi

Psikoterapi

1. Tujuan utama dari Manajemen Krisis adalah:2 Peredaaan gejala

Pencegahan konsekuensi yang merugikan dari krisis tersebut untuk jangka pendek

Suportif (dukungan)

Langkah-langkah dalam krisis managemen:2a. Pengukuran dalam psikososial dari individu atau keluarga dengan bermaksud untuk menentukan resiko terhadap diri atau orang lain, dan untuk mengerti penyebab krisis dan bagaimana seorang mempunyai cara penyelesaian terhadap krisis serta mengukur sumber-sumber biopsikososial individu.

b. Pengembangan rencana dengan individu atau keluarga meliputi upaya untuk pengembangan individual, orientasi masalah, ketidak serasian taraf dengan budaya seseorang dan gaya hidupnya.

c. Penerapan rencana, penggambaran secara personal, keluarga dan sumber-sumber sosial.

d. Sesudah penerapan rencana dilakukan lanjutan dari rencana.

2. Farmakoterapi

Obat-obat antianxietas sebaiknya digunakan untuk waktu yang singkat karena ditakutkan akan terjadi ketergantungan, meskipun banyak obat yang efektif untuk meredakan anxietas.2Obat antiansietas disebut anxiolitika yaitu obat yang dapat mengurang antiansietas dan patologik, ketegangan dan agitasi obat-obat ini tidak berpengaruh pada proses kognitif dan persepsi, efek otonomik dan ekstra piramidal tetapi menurunkan ambang kejang dan berpotensi untuk ketergantungan obat.2Ada dua golongan obat antiansietas:61. Benzodiazepin : diazepam, chlordiazepoxide, bromazepam, alprazolam, lorazepam, clobazam2. Non Benzodiazepin : Sulpiride, Buspirone, HydroxyzineBenzodiazepin merupakan obat pilihan untuk kecemasan dan ketegangan jika pasien mengalami ansietas yang intensif. Benzodiazepin dengan paruh waktu yang lebih panjang mungkin dapat diterima.1,2Untuk terapi ansietas, biasanya dilakukan pemberian obat yang dimulai dengan dosis terendah dari kisaran terapeutik dan peningkatan dosis untuk mendapatkan respons terapeutik. Penggunaan cenderung menghindari sejumlah efek samping penggunaan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang, serta penggunaan dosis terbagi mencegah timbulnya efek samping akibat tingginya kadar plasma. Perbaikan yang dihasilkan benzodiazepine dapat melebihi efek antiansietas sederhana. Contohnya, obat dapat membuat pasien memadang berbagai kejadian dengan pandangan positif. Obat ini juga memiliki aksi disinhibis ringan, serupa dengan aksi yang diamati setelah mengonsumsi sejumlah kecil alcohol.1Mekanisme kerja

Obat anti-anxietas benzodiazepine yang beraksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.5Indikasi penggunaan

Gejala sasaran : sindrom anxietas

Harus terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala.

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala penurunan kemampuan bekerja, hubungan social dan melakukan kegiatan rutin.

Efek samping

Sedasi (rasa mengantuk, kewasapadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah).

Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah)

Dosis dan sediaan Diazepam dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari, injeksi 5-10 mg (im/iv), sediaan tablet 2mg, 5 mg, ampul 10 mg/2cc.6Obat anti-obsesif kompulsifPenggolongan

Obat anti-obsesif kompulsif trisiklik

e.g. Clomipramine Obat anti-obsesif kompulsif SSRI

e.g. Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, CitalopramIndikasi penggunaan

Gejala sasaran : sindrom obsesif kompulsif

Mekanisme kerja

Mekanisme kerja obat anti-obsesif kompulsif adalah sebagai serotonin reuptake blockers (menghambat re-uptake neurotransmitter serotonin), sehingga hipersensitivitas tersebut berkurang.

Efek samping

Efek anti-histaminergik (sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)

Efek anti-kolinergik (mulut kering, keluhan lambung, retensi urin, dysuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual, sinus takikardia)

Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi ortostatik)

Efek neurotoksis (tremor halus, kejang-epileptik, agitasi, insomnia)

Dosis dan sediaan

Clomipramine dosis anjuran 75-200 mg/h, sediaan tablet 25 mg.6Obat anti-panikPenggolongan

Obat anti-panik Trisiklik

e.g. Imipramine, Clomipramine

Obat anti-panik Benzodiazepine

e.g. Alprazolam

Obat anti-panik RIMA

e.g. Moclobemide

Obat anti-panik SSRIe.g. Sertraline, Fluoxetine, Paroxetine, Fluvoxamine, CitalopramIndikasi penggunaan

Gejala sasaran : sindrom panicMekanisme kerja

Sindrom panic berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonergic receptors di SSPEfek samping

Efek anti-histaminergik

Efek anti-kolinergik

Efek anti-adrenergik alfa

Efek neurotoksisDosis dan sediaan Imipramine dosis anjuran 75-150 mg/h, sediaan tablet 25 mg.63. Psikoterapi

Adalah jenis pengobatan yang dilakukan oleh seorang terapis yang terlatih khusus pada seorang pasien dengan memakai cara profesional yang dilandasi hubungan therapist-pasien yang khas, sehingga keluhan pasien tersebut dapat dialihkan, diringankan, atau disembuhkan, mengembangkan pertumbuhan secara positif.2,3,7Beberapa metode psikoterapi yang dipakai

1. Psychoanalysis dan psychodynamic

Pendekatan ini focus pada mengubah masalah perilaku, perasaan dan pikiran dengan cara memahami akar masalah yang biasanyat ersembunyi di pikiran bawah sadar.

Tujuan dari metode ini adalah agar pasien bias menyadari yang sebelumnya tidak disadarinya.

2. Behaviour therapy

Pendekatan terapi berfokus pada hokum pembelajaran. Bahwa perlaku seseorang dipengaruhi oleh proses belajar sepanjang hidup.

3. Cognitive therapy

Terapi kognitif mempunyai konsep bahwa perilaku manusia itu dipengaruhi oleh pikirannya. Oleh karena itu, pendekatan terapi kognitif lebih focus pada memodifikasi pola pikiran untuk bias mengubah perilaku.

Tujuan utama adalah mengubah pola pikir dengan cara meningkatkan kesadaran dan berpikir rasional.

4. Humanistic therapy

Pendekatan ini menganggap bahwa setiap manusia itu unik dan setiap manusia sebenarnya mampu menyelesaikan masalahnya sendiri. Setiap manusia dengan keunikannya bebas menentukan pilihan hidupnya sendiri. Oleh karena itu, dalam terapi humanistic seorang psikoterapis berperan sebagai fasilitator saja, bukan mengarahkan perubahan. Psikoterapis tidak mencoba untuk mempengaruhi klien, melainkan memberi kesempatan klien untuk memunculkan kesadaran atas dasar kesadarannya sendiri.5. Integrative/holistic therapy

Suatu terapi psikoterapi gabungan yang bertujuan untuk menyembuhkan mental seseorang.7Prognosis

Apabila perencanaan dalam penyesuaian diri ini berjalan dengan baik maka kecemasan akan berkurang, tetapi apabila perencanaan ini berlangsung tidak baik kecemasan bahkan akan bertambah hebat.2BAB IIIPENUTUPRingkasanCemas pada umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap stress kehidupan sehari-hari. Bila cemas menjadi begitu besar atau sering seperti yang disebabkan oleh tekanan ekonomi yang berkepanjangan, penyakit kronik dan serius atau permasalahan keluarga maka akan berlangsung lama, kecemasan yang berkepanjangan sering menjadi patologis. Ia menghasilkan serombongan gejala-gejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, gastrointestinal dan bahkan genitourinarius. Apabila perencanaan dalam penyesuaian diri ini berjalan dengan baik maka kecemasan akan berkurang, tetapi apabila perencanaan ini berlangsung tidak baik kecemasan bahkan akan bertambah hebat.2DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock : Buku ajar psikiatri klinis. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2010.h.230-263.2. Ibrahim A. S : Panik, Neurosis dan Gangguan Cemas, PT. Dian Ariesta,Jakarta, 2003.3. Kaplan, Sadock : Synopsis of Psychiatry, 7th Edition, William & Wilkins, Baltimore, 19934. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkasan dari PPGDJ-III. Jakarta: PT nuh Jaya; 2002.h.72-80.5. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI; 2013.h.253-277.6. Maslim R. Panduang praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi ke-3. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2007.h.36-41.

7. Metode psikoterapi. Diunduh pada tanggal 27 Mei 2014 dari www.psikoterapis.com/?en_metode-psikoterapi-yangdipakai,16

REFERATDiagnosis, Pembagian Gangguan Cemas dan Penatalaksanaan

Disusun oleh :

Ronald Tirta Saputra11-2013-299Pembimbing :

dr. Endang S. SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVRSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

SEMARANG 2014KECEMASAN

TERJADI REPRESI & KONFLIK

KECEMASAN MENAHUN

STRESS

MEKANISME PERTAHANAN KURANG EFEKTIF

KECEMASAN NEUROTIK

PAGE Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana26