DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik ( SIP )

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

Komplek PEMDA

Jl. Raya Soreang Km. 17. Bandung

Di

BandungDengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap

: ...Alamat Rumah

: Jl. ..

RT/RW .Kelurahan ...

Kecamatan

Telepon / HP .. Kode Pos .Tempat / Tgl. Lahir : ...Jenis Kelamin

: ...Tahun Lulusan

: ..Nomor Registrasi: ..Praktik sebagai

: Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ......../

Dokter Gigi Spesialis ..X)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) yang Ke (I, II, III) yang berlokasi di :

Alamat Praktik ke I: Jl. ..

RT/RW Kelurahan .............

Kecamatan .

Telepon / HP Kode Pos .............

Hari Praktik :

Jam Praktik : Pagi .s/d ....WIB

Sore .....s/d ....WIB

Alamat Praktik ke II: Jl. ..

RT/RW Kelurahan .............

Kecamatan .

Telepon / HP Kode Pos ............

Hari Praktik :

Jam Praktik : Pagi .s/d ....WIB

Sore .s/d ....WIB

Alamat Praktik ke III: Jl. ..

RT/RW Kelurahan .............

Kecamatan .

Telepon / HP Kode Pos .............

Hari Praktik :

Jam Praktik : Pagi .s/d ....WIB

Sore .s/d ....WIB

Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan :1. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik

3. Surat Rekomendasi dari IDI / PDGI cabang Kab.Bandung

4. Foto copy SK. Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

5. Pas photo Berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar

Lampiran tambahan :

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kab. Bandung

Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Setempat yang menyatakan belum / sudah berpraktik di tempat tersebut bagi dokter / dokter gigi dengan KTP luar Kota Bandung.

Surat Rekomendasi dari organisasi profesi spesialisasi bagi dokter / dokter gigi spesialis Foto Copy SK PNS / TNI Polri / Pensiunan / BUMN

Denah ruangan dan denah lokasi tempat praktik

Surat Rekomendasi dari Puskesmas.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, ...

Pemohon,

Ttd

_____________________________

Nama Lengkap

Catatan :

1. Agar diisi dengan lengkap

2. Coret yang tidak perlu X)

SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: .......................................................................................Alamat Rumah

: Jl

RT/RW .Kelurahan ..

Kecamatan

Telepon / HP .. Kode Pos .Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai / memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Alamat Praktik ke I: Jl. ..

RT/RW Kel/Desa............

Kecamatan .

Telepon / HP Kode Pos .............

Hari Praktik :

Jam Praktik : Pagi .s/d ....WIB

Sore .....s/d ....WIB

Alamat Praktik ke II: Jl. ..

RT/RW Kel/Desa .............

Kecamatan .

Telepon / HP Kode Pos .............

Hari Praktik : .

Jam Praktik : Pagi .s/d ....WIB

Sore .s/d ....WIB

Alamat Praktik ke III: Jl. ...

RT/RW Kel/Desa .............

Kecamatan ..

Telepon / HP Kode Pos .............

Hari Praktik :

Jam Praktik : Pagi .s/d ....WIB

Sore .s/d ....WIB

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, ..

Materai 6000______________________

Catatan : Lampirkan foto copy SIP yang telah ada