SIP POSYANDU.xlsx
22
FORMAT - 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS POSYANDU : Cibedug DESA/KEL. : Cibedug KECAMATAN : Rongga KABUPATEN : Bandung Barat. NO NAMA NAMA BAYI TGL LAHIR TGL MENINGGAL KET IBU AYAH BAYI IBU 1 2 3 4 5 6 7 8 JML
Transcript of SIP POSYANDU.xlsx
FORMAT - 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS
POSYANDU : Cibedug
DESA/KEL. : Cibedug
KECAMATAN : Rongga
KABUPATEN : Bandung Barat.
NONAMA
NAMA BAYI TGL LAHIRTGL MENINGGAL
KETIBU AYAH
BAYI IBU1 2 3 4 5 6 7 8
JML
FORMAT - 2 : REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 200….
POSYANDU : Cibedug
DESA/KEL. : Cibedug
KECAMATAN : Rongga
KABUPATEN : Bandung Barat.
NO
NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YG DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI
KE
TE
RA
NG
AN
AYAH IBU
JAN
UA
RI
FE
BR
UA
RI
MA
RE
T
AP
RIL
ME
I
JUN
I
JUL
I
AG
UST
US
SEP
TE
MB
ER
OK
TO
BE
R
NO
PE
MB
ER
DE
SE
MB
ER
SIRUP BESI VIT. A
BCG
DPT POLIO
CA
MP
AK HEPATITIS
Fe I
BL
N
I II I II III I II III IV I II III
BLN BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
NAMA BAYI
TGL LAHIR
BBL (GRAM)
KLP DASA
WISMA
TG
L B
AY
I M
EN
ING
GA
L
ORALIT BLN
Fe I
I B
LN
FORMAT - 3 : REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 200….
POSYANDU : CibedugDESA/KELURAHAN : CibedugKECAMATAN : RonggaKABUPATEN : Bandung Barat.
NO NAMA ANAK
NAMA HASIL PENIMBANGAN PMT
ORALIT KETAYAH IBU
MA
RE
T
AP
RIL
ME
I
JUN
I
JUL
I SIRUP BESI VIT. A PEMULIHAN I II BLN
BLN BLN 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
TGL LAHIR
KLP DASA
WISMA
PELAYANAN YG DIBERIKAN
JAN
UA
RI
FE
BR
UA
RI
AG
US
TU
S
SE
PT
EM
BE
R
OK
TO
BE
R
NO
PE
MB
ER
DE
SE
MB
ER
Fe I BLN
Fe II BLN
FORMAT - 4 : REGISTER WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 2009
POSYANDU : ………………………………DESA/KELURAHAN : ………………………………KECAMATAN : ………………………………KABUPATEN : ………………………………
NO UMUR
JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERNCANA
KETYG HIDUP
IMUNISASI TT PERGANTIAN
I II LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NAMA WUS / PUS
NAMA SUAMI
TAHAPAN KS
KLP DASA
WISMA
PENGUKURAN LILA <23,5 CM
MENINGGAL
PD UMUR
KAPSUL YODIUM BLN
JENIS KONTRAS
EPSI
YANG DIPAKAI
TGL / BLN
JENIS KONTRASEPSI
FORMAT - 5 : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20…
POSYANDUDESA/KEL. KECAMATANKABUPATEN
NO
NAM
A IB
U H
AMIL
UM
UR
KLP
DAS
A W
ISM
A
HA
MIL
KE
KA
PS
UL
YO
DIU
M HASIL PENIMBANGAN
TGL.
BK
S I
BK
S II
BK
S II
I
I II JAN
UA
RI
FE
BR
UA
RI
MA
RE
T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEN
DAF
TARA
N
PIL
+ D
RH
P
D
KE
HA
MIL
AN
IMU
NIS
AS
I TT
TG
L
/ BLN
UM
UR
HAM
IL
FORMAT - 5 : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20…
POSYANDU : ………………………………DESA/KEL. : ………………………………KECAMATAN : ………………………………KABUPATEN : ………………………………
HASIL PENIMBANGAN
RE
SIK
O T
ING
GI MELAHIRKAN BAYI
AP
RIL
ME
I
JUN
I
JULI
AG
US
TU
S
OK
TO
BE
R
TA
NG
GA
L
HID
UP
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
SE
PT
EM
BE
R NO
PE
MB
ER D
ES
EM
BE
R
DITOLONG OLEH
T E N . K E S .D U K U N< 2 0 0 0 G R M2 0 0 0 - 2 5 0 0 G R M N O R M A L
FORMAT - 5 : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20…
BAYI
IBU
ME
NIN
GG
AL
KE
TE
RA
NG
AN
33 34 35
ME
NIN
GG
AL
FORMAT - 6 : JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
Nama Posyandu : ………………………..Desa/Kelurahan : ………………………..Kecamatan : ………………………..Kabupaten : ………………………..
NO BULAN
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
KET BALITA
W U SI B U
LAHIR MENINGGAL KADER PLKB0 - 12 BLN 1 - 5 THNPUS HAMIL MENYUSUI
B L B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 11 12 13 16
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Mengetahui : Cibedug, ……….……………………2014Ketua Tim Penggerak PKK Desa Cibedug Ketua Pokja IV
Hj. Ida Widanengsih …………………………………………………………
JML KEMATIAN IBU HAMIL,
MELAHIRKAN / NIFAS
MEDIS & PARAMEDIS
FORMAT - 7 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
NO
BULA
N
IBU HAMIL PENIMBANGAN BALITA
JUM
LAH
P I
L
SU
NT
IK
JML
. BA
LIT
A (
S')
8 9 10
JML. PESERTA KB YG MENDAPAT PELAYANAN
JUM
LAH
YA
MG
M
EMER
IKSA
KAN
DIR
IJU
MLA
H
YAM
G D
APAT
Fe
.
FORMAT - 7 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
: …………………………….
PENIMBANGAN BALITA JUMLAH YANG DIIMUNISASI
JUM
LAH
YA
NG
NA
IK (
N')
YA
NG
ME
ND
AP
AT
VIT
. A
T T
B C
G
D P T
I II I II
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JML.
BA
LIT
A Y
G M
EM
ILIK
I K
MS
(K
')
JML.
YA
NG
DIT
IMB
AN
G
(D')
JML.
YA
NG
ME
ND
AP
AT
P
MT
FORMAT - 7 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
JUMLAH YANG DIIMUNISASI
D P T POLIO
CA
MP
AK
HEPATITIS B
JUM
LA
H
III I II III IV I II III
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
BALITA YANG MENDERITA
DIARE
FORMAT - 7 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
K E
T
31 32
BALITA YANG MENDERITA
DIARE
YG
ME
ND
AP
AT
O
RA
LIT
REKAPITULASI DATA RT DAN RW
Desa : Cibedug
NO RT KKJML. PENDUDUK
PUS WUSUSIA PENDUDUK
KET.L P JML 0-11 12-35 36-59 >60
Cibedug,………………………2014
…………………………………………….
RW :…………………………………
