11

EVALUASI KASUS OSTEOMIELITISEVALUASI KASUS OSTEOMIELITISDI RUMAH SAKIT WAHIDIN DI RUMAH SAKIT WAHIDIN

SUDIROHUSODOSUDIROHUSODOTAHUN 2006 - 2008TAHUN 2006 - 2008

dr. Prihantono,dr. Prihantono, dr. Jufri Latief, Sp.B, Sp.OTdr. Jufri Latief, Sp.B, Sp.OT

22

DefinisiDefinisi

• Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan struktur sekundernya disebabkan oleh infeksi tulang dan struktur sekundernya disebabkan oleh infeksi bakteri piogenik (Aprin, 1998).bakteri piogenik (Aprin, 1998).

• Bisa oleh infeksi lain seperti tuberkulosis, siphilis, virus Bisa oleh infeksi lain seperti tuberkulosis, siphilis, virus maupun fungi (Aprin, 1998). maupun fungi (Aprin, 1998).

33

InsidensInsidens

• USA ; 1/5000 anak-anak; 1/1000 neonatus.USA ; 1/5000 anak-anak; 1/1000 neonatus.

• Dewasa 42/10.000 penduduk. Dewasa 42/10.000 penduduk.

• Luka tembus pada kaki sekitar 16%, DM: 30 – 40%.Luka tembus pada kaki sekitar 16%, DM: 30 – 40%.

• Rasio Laki-laki : Perempuan ; sekitar 2 : 1. Rasio Laki-laki : Perempuan ; sekitar 2 : 1.

• Anak-anak; Osteomyelitis hematogenous akut Anak-anak; Osteomyelitis hematogenous akut

• Dewasa muda; direct innoculation & osteomyelitis fokal contiguous. Dewasa muda; direct innoculation & osteomyelitis fokal contiguous.

• Osteomyelitis vertebra Osteomyelitis vertebra usia tua usia tua

44

Patofisiologi ; Patofisiologi ; Osteomyelitis HematogenousOsteomyelitis Hematogenous

1. Bakteri dari sumber infeksi lain sirkulasi

2. Pada metafisis: pembuluh darah membelok dengan sudut tajam aliran darah melambat kolonisasi bakteri, endapan & trombus fokus infeksi tulang nekrosis lokal

3. Infeksi pecah ke subperiosteum menembus subkutis selulitis

4. Infeksi ke rongga subperiosteal merusak pembuluh darah diafisis nekrosis tulang sequester periosteum akan membentuk

tulang baru (involukrum).

55

Patofisiologi ; Patofisiologi ; Direct atau contiguous Direct atau contiguous inoculation osteomyelitisinoculation osteomyelitis

• Disebabkan oleh kontak langsung Disebabkan oleh kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri. antara jaringan tulang dengan bakteri.

• Biasa terjadi karena trauma terbuka Biasa terjadi karena trauma terbuka atau tindakan pembedahan. atau tindakan pembedahan.

• Manisfestasinya terlokalisasi pada Manisfestasinya terlokalisasi pada jaringan tulang dan struktur jaringan tulang dan struktur sekundernya.sekundernya.

66

EtiologiEtiologi

• Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus are the most common causes of infections are the most common causes of infections

(Lundy and Kehl, (Lundy and Kehl, J Pediatr Othrop, 1998:18:262)J Pediatr Othrop, 1998:18:262)

77

LokasiLokasi

• Distribution of osteomyelitisDistribution of osteomyelitis

• From a series of 66 patients From a series of 66 patients reported by Perlmanreported by Perlman

• Perlman MH, J Pediatr Orthop Perlman MH, J Pediatr Orthop 2000, 20(1): p4032000, 20(1): p403

88

KlasifikasiKlasifikasi

99

DiagnosisDiagnosis

Kriteria diagnosis osteomyelitis akut (Peltola dan Vahvanen)

1. Adanya pus pada aspirasi.

2. Kultur bakteri positif dari tulang atau darah.

3. Adanya tanda-tanda dan gejala-gejala klasik osteomyelitis akut.

4. Perubahan radiologis yang khas untuk osteomyelitis

Bila ditemukan ≥ 2 dapat ditegakkan diagnosis osteomyelitis akut.

1010

ManagementManagement

• Antibiotic TherapyAntibiotic Therapy• Surgical TherapySurgical Therapy

- - Remove infected devitalized bone & soft tissueRemove infected devitalized bone & soft tissue

- Decompressing abscess cavity- Decompressing abscess cavity

- Facilitate antibiotic delivery- Facilitate antibiotic delivery

- Stabilize instability- Stabilize instability

1111

• Tujuan: Evaluasi kasus osteomyelitis

• Metode: Studi retrospektif

• Data: Seluruh pasien yang dirawat dgn ostemyelitis

• Tempat: RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

• Waktu: 1 Januari 2006 – 31 Desember 2008

• Hasil: Deskriptif naratif, diagram & grafik.

MetodeMetode

1212

HASIL DAN PEMBAHASAN

1313

InsidensInsidens

• Osteomyelitis di RSWS (2006-Osteomyelitis di RSWS (2006-2008); 55 pasien (18 pasien 2008); 55 pasien (18 pasien pertahun).pertahun).

• Lazzarini, dkk (2004)Lazzarini, dkk (2004) di Glasgow; di Glasgow; osteomyelitis 27 – 42 /10.000 osteomyelitis 27 – 42 /10.000 penduduk pertahun.penduduk pertahun.

• Zuluaga, dkk (2006)Zuluaga, dkk (2006) di Colombia; di Colombia; rerata 61 pasien pertahun.rerata 61 pasien pertahun.

• Di negara berkembang lebih Di negara berkembang lebih besar dibandingkan dinegara besar dibandingkan dinegara maju.maju.

• Dipengaruhi faktor sosio-ekonomi, Dipengaruhi faktor sosio-ekonomi, ketahanan host, gizi, dan ketahanan host, gizi, dan ketidaktahuan.ketidaktahuan. (Lazzarini, dkk 2004)(Lazzarini, dkk 2004)

16

20 18

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2006 2007 2008

Tahun

1414

Grafik 1. Distribusi pasien osteomyelitis berdasarkan usia

4

16

20

24

18

9 9

0

5

10

15

20

25

0-1 1-9 10-19 20-29 30-40 40-49 >50

USIA

• Zuluaga, dkk (2006) Distribusi usia 9 sampai 83 tahun, rerata usia 38 tahun.

• Tice, dkk (2003) Distribusi usia 6 sampai 92 tahun, rerata 51 tahun.

PERCENT

1515

76%

24%

Laki-laki

Perempuan

• Zuluaga, dkk (2006), Laki-laki 72 (60%) dan perempuan 28 (40%).

• Tice, dkk (2003), Laki-laki 295 (65%) dan perempuan 159 (35%).

Grafik 2. Distribusi pasien berdasarkan Jenis kelamin

1616

Grafik 3. Mekanisme infeksi

20

16

47

4

2

11

0 10 20 30 40 50

Hematogenous

Open wound

Open fracture

Operations

Vascular insufisiensi

Malignancy

Percent

1717

Mekanisme infeksiMekanisme infeksi

1. Zuluaga, dkk(2006), Penelitian pada 121 pasien osteomyelitis;

* Contiguous infection 93 (78%)

- Luka terbuka 64 (53%)

- Tindakan bedah 25 (21%)

- Infeksi dari sendi atau struktur kulit disekitar tulang 4 (3%).

* Hematogenous 7 (6%)

2. Tice, dkk (2003), Penelitian pada 454 pasien osteomyelitis;

* Contiguous infection 408 (90%)

* Hematogenous 27 (6%)

3. Lazzarini, dkk (2002) ; peningkatan direct innoculation/contiguous infection peningkatan kecelakaan kendaraan bermotor dan penggunaan implant.

1818

Grafik 4. Temuan klinis : Keluhan utama

24

11

7

33

27

0 5 10 15 20 25 30 35

Demam

Nyeri

Deformitas

Implant expose

Luka & pus

Percent

1919

Temuan klinis : Keluhan utama

• Lausche dkk (1994),Lausche dkk (1994), Penelitian terhadap 26 pasien. Penelitian terhadap 26 pasien. Gejala; nyeri yang terlokalisasi, pembengkakan, dan gejala Gejala; nyeri yang terlokalisasi, pembengkakan, dan gejala sistemik. sistemik.

• Lazzarini dkk (2004),Lazzarini dkk (2004), PPenelitian terhadap 86 pasien.enelitian terhadap 86 pasien. 50% gejala samar; nyeri anggota gerak dan demam. 50% gejala samar; nyeri anggota gerak dan demam. Hematogenous osteomyelitis; gejala infeksi akut seperti Hematogenous osteomyelitis; gejala infeksi akut seperti

demam, iritabel, letargi dan inflamasi lokal. demam, iritabel, letargi dan inflamasi lokal. Contiguous osteomyelitis; nyeri tulang, eritema, bengkak Contiguous osteomyelitis; nyeri tulang, eritema, bengkak

dan drainase pus. Gejala bakteriemia pada fase akut, dan drainase pus. Gejala bakteriemia pada fase akut, menghilang fase kronis.menghilang fase kronis.

Osteomyelitis kronis; nyeri kronis dan drainage sinus.Osteomyelitis kronis; nyeri kronis dan drainage sinus.

2020

Grafik 5. Temuan Klinis: Laboratorium

64

36

49 51

0

10

20

30

40

50

60

70

LED LEKOSIT

Naik Normal

• Lausche dkk (1994)Lausche dkk (1994); Peningkatan jumlah lekosit dan laju endap darah.; Peningkatan jumlah lekosit dan laju endap darah.• Lazzarini dkk (2004); Lazzarini dkk (2004); Jumlah lekosit naik pada fase akut dan biasanya Jumlah lekosit naik pada fase akut dan biasanya

normal pada fase kronis. LED biasanya naik baik pada fase akut maupun normal pada fase kronis. LED biasanya naik baik pada fase akut maupun kronis.kronis.

• Kallio dkk (1994); LED dan CRP berubah sesuai waktu, biasanya menurun Kallio dkk (1994); LED dan CRP berubah sesuai waktu, biasanya menurun dengan berjalannya waktu, CRP lebih cepat turun.dengan berjalannya waktu, CRP lebih cepat turun.

PERCENT

2121

Grafik 6. Temuan klinis: Radiologis

15

22

26

33

2

0 5 10 15 20 25 30 35

Osteolysis

Sequester

Soft tissue swelling

Non union

Periosteal reaction

Percent

• Lausche dkk (1994)Lausche dkk (1994) dalam penelitian terhadap 26 pasien. dalam penelitian terhadap 26 pasien. Temuan radiologis; osteolysis dan subperiosteal reaction.Temuan radiologis; osteolysis dan subperiosteal reaction.

• Lazzarini dkk (2004) dalam Lazzarini dkk (2004) dalam dari penelitian terhadap 86 pasien.dari penelitian terhadap 86 pasien. Temuan radiologis; local bone loss, sequestrum, dan bone Temuan radiologis; local bone loss, sequestrum, dan bone sclerosis.sclerosis.

2222

Grafik 7. Jenis Kuman

6

6

6

10

12

16

21

24

0 5 10 15 20 25 30

Staph. saprofiticus

Proteus vulgaris

Proteus mirabilis

Streptococcus sp

Enterobacter aeruginosa

Alkaligenes faecalis

Staph. epidermidis

Staph. aureus

Percent

2323

Jenis Kuman

Organisme yang paling banyak ditemukan adalah Organisme yang paling banyak ditemukan adalah Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus.

Beberapa mekanisme yang menjelaskan hal ini adalah;Beberapa mekanisme yang menjelaskan hal ini adalah;

Adanya reseptor permukaan (adhesin) pada komponen Adanya reseptor permukaan (adhesin) pada komponen matriks tulang. matriks tulang.

Virulensi toksin kuman Staphylococcus. Virulensi toksin kuman Staphylococcus.

Kuman mampu mengubah respon imun tubuh terhadap Kuman mampu mengubah respon imun tubuh terhadap infeksi.infeksi.

Kemampuan untuk hidup di dalam sel Kemampuan untuk hidup di dalam sel terapi antibiotik terapi antibiotik sering gagalsering gagal

2424

Grafik 8. Lokasi

4

4

38

9

27

18

0

0 10 20 30 40

Vertebra

Manus

Humerus

Radius & Ulna

Pedis

Femur

Tibia & Fibula

Percent

• Zuluaga, dkk(2006); Tibia 41 (34%), femur 40 (33%), iliac crest 8 (7%), vertebra 4 (3%), humerus 4 (3%), tulang meduller lain 14 (12%).

• Tice, dkk (2003); Pedis 236 (52%), femur & cruris 86(19%), brachii & antebrachii 45 (10%), vertebra 27 (6%), di lokasi lain 60 (13%).

2525

Grafik 9. Jenis Tindakan

4

8

38

51

4

0 10 20 30 40 50 60

Konservatif

Debridemant + ROI +Eksternal Fiksasi

Amputasi

Debridemant + ROI

Debridemant+Drainage absces

Percent

2626

Jenis Tindakan

Prinsip penanganan osteomyelitis:Prinsip penanganan osteomyelitis:

Antibiotik yg efektif.Antibiotik yg efektif.

Operasi: debridemant, drainage absces, Operasi: debridemant, drainage absces, remove off implant, remove off implant, stabilisasi. stabilisasi.

Operasi; eradikasi infeksi dengan mencapai lingkungan yang viabel dan Operasi; eradikasi infeksi dengan mencapai lingkungan yang viabel dan vaskuler.vaskuler.

Simpson dkkSimpson dkk ; pasien yang dilakukan wide resection (>5 mm), tidak ; pasien yang dilakukan wide resection (>5 mm), tidak didapatkan rekurensi; pasien yang dilakukan marginal resection (<5mm), didapatkan rekurensi; pasien yang dilakukan marginal resection (<5mm), rekurens 28%.rekurens 28%.

Antibiotik tidak efektif pada osteomyelitis kronis; Antibiotik tidak efektif pada osteomyelitis kronis;

Bakteri dapat melekat pada implant dan matriks tulang melalui beberapa Bakteri dapat melekat pada implant dan matriks tulang melalui beberapa reseptor; reseptor;

Bakteri dapat bersembunyi intraseluler; Bakteri dapat bersembunyi intraseluler;

Bakteri membentuk selaput lendir yang melindungi dari sel fagosit dan Bakteri membentuk selaput lendir yang melindungi dari sel fagosit dan antibiotik. antibiotik.

2727

Grafik 10. Rekurensi

56

44

0

10

20

30

40

50

60

Sekali Kunjungan Kunjungan Ulang

Jenis Kunjungan

• Zuluaga, dkk (2006); follow up selama 2-3 tahun; 18 (69%) pasien sembuh (15 tanpa sequele, 2 nyeri kronis, 1 amputasi tungkai); 6 (23%) pasien rekuren.

• Tice, dkk (2003); follow up 27–128 bulan; 139 (30.6%) pasien rekuren, dari yang rekuren 22 relapse dan 23 reinfeksi.

PERCENT

2828

Kesimpulan & SaranKesimpulan & Saran

Penanganan osteomyelitisPenanganan osteomyelitisPembenahan prosedur septik aseptik.Pembenahan prosedur septik aseptik.Pembenahan prosedur perawatan pasien di ruangan.Pembenahan prosedur perawatan pasien di ruangan.Penanganan komprehensif pasien osteomyelitis.Penanganan komprehensif pasien osteomyelitis.Edukasi pasien tentang osteomyelitisEdukasi pasien tentang osteomyelitis

PenelitianPenelitianPerlu penelitian lanjutan Perlu penelitian lanjutan data lebih besar data lebih besarPerlu pembenahan pencatatan rekam medikPerlu pembenahan pencatatan rekam medik

2929

Terima Kasih